Vyšetření v trichologii anamnéza počítání vypadnutých vlasů trakční test trichogram mykologické vyšetření probatorní excise hormonální vyšetření mikroskopické vyšetření struktury vlasů digitální fototrichogram

vlas počet vlasů: 100 000 hustota: 175-300/cm² tloušťka: 0,1-0,25 mm růst vlasů: 0,35 mm/den ztráta vlasů: 25-100/den hormony vlasy kštice ochlupení těla androgeny estrogeny

Obrázek

Obrázek Vlasový cyklus fáze trvání počet anagenní 2-6 let 80-90% katagenní 1-2 týdny 1-3% telogenní 2-4 měsíce 10-20% Obrázek

Obrázek anagen katagen telogen 1-epidermis, 2-infundibulum, 3-mazová žlázka, 4-m. arrector pili, 5-vlasový stvol, 6-vlasová matrix, 7-cévka, 8-dermální papila

Obrázek

Androgenetická alopecie (AGA) nejčastější onemocnění vlasového aparátu 50 % mužů po 40. r. je postiženo MAGA 50 % žen po 50. r. je postiženo FAGA

Androgenetická alopecie-etipatogeneze genetická predispozice (polygenní dědičnost x MAGA AD dědičnost?) hladina androgenů (1 % volných androgenů, 99 % vázané na plazmatické nosiče) množství receptorů pro androgeny věk (s rostoucím věkem dochází k fyziologickému úbytku hustoty folikulů) 79 % SHBG 20 % albumin 0,5 % CBG o 50 % více receptorů než ženy

Vlasový folikul-metabolizace androgenů 5 alfa-reduktáza testosteron (T) dihydrotestosteron (DHT) 3x vyšší obsah 5 alfa reduktázy

Androgenní působení androgenů 5 alfa reduktáza I. typu 1/3 celkového periferního metabolizmu T v DHT sebocyty mazových žláz, epiderm. a folik. keratinocyty, buňky dermální papily, potní žlázy 5 alfa reduktáza II. typu 2/3 celkového periferního metabolizmu T v DHT zevní epitelová pochva vlasu, buňky prostaty a nadvarlete

Androgenní působení androgenů vazba androgenů na androgenní receptory folikulárních keratinocytů vytvoření aktivního komplexu proniknutí do jádra buněk modifikace syntézy proteinů v buňkách ovlivnění dynamiky vlasového folikulu zkrácení anagenu regresivní metamorfóza

Obrázek Klinický obraz MAGA ústup vlasové hranice nad čelem, řídnutí v oblasti „koutů“, postupně také na temeni, vznik podkovy v okcipitální krajině klasifikace Hamilton-Norwood

Obrázek Klinický obraz FAGA pomalé řídnutí nejprve na temeni, „nezačesatelná pěšinka“, ale vlasová hranice nad čelem zůstává zachována (!mužský typ AGA v rámci SAHA syndromu) klasifikace Ludwig FPHL - female pattern hair loss

Vlasový cyklus u AGA u normálního skalpu anagenu od 2 do 7 let, u MAGA se trvání anagenu zkracuje z několika let na několik měsíců až týdnů, zatímco telogenní fáze zůstává stejná nebo se prodlužuje postižené vlasy procházejí vlasovým cyklem rychleji (je podmíněno zkrácením trvání anagenu) a dochází k odpovídajícímu nárůstu telogenních vlasů markantní redukce poměru anagenů k telogenům z normálních 6 až 8 : 1 k abnormálnímu poměru 0,1 až 3 : 1 nakonec je anagenní fáze natolik krátká, že zanořený vlas nestihne dosáhnout kožního povrchu, takže samotné známky existence fungujícího folikulu jsou minimální

Folikulární miniaturizace současně se změnami ve vlasovém růstovém cyklu postižené vlasy prodělávají proces folikulární miniaturizace terminální vlasy transformují v tenké, velusovým podobné (velus-like) vlasy

Diagnostika trakční test +/- trichogram, fototrichogram: telogenní trichogram, v mikroskopu regresivní metamorfóza histologie (úbytek anagenních vlasů, zmnožení telogenních a velusových vlasů, regresivní metamorfóza folikulu, +/- perifolikulární zánětlivý infiltrát) hormonální vyšetření muži: T, DHT, SHBG ženy: celkový a volný T, DHT, SHBG, prolaktin, folikul stimulujícího hormonu (FSH), luteinizační hormon (LH), dihydroepiandrosteron (DHEA), dihydroepiandrosteron-sulfát (DHEAS), +/-kortizol. Vyšetření 3.-5. den cyklu, min. 3 měsíce po vysazení hormonální antikoncepce

Diagnostika-ženy Rodinná anamnéza Gynekologická anamnéza Farmakologická anamnéza vyšetření: známky hirsutizmu, akne, hypetrichózy, seborey vyloučení nádorů, hormonálních syndromů SAHA syndrom (ženský hyperandrogenní syndrom): seborea akne rezistentní k terapii hirsutismus AGA (mužský typ FAGA) Syndrom polycystických ovárií (PCO) Late onset CAH (pozdní manifestace kongenitální adrenální hyperplazie)

Diferenciální diagnostika AGA akutní telogenní effluvium difuzní areátní alopecie Obrázek

Systémová terapie MAGA Finasterid kompetetivní inhibice 5 alfa reduktázy II. typu blok vzniku dihydrotestosteronu dávka 1 mg /denně metabolizmus přes cytochrom P 450 léčba by měla trvat 1-2 roky, stádium II-IV (Hamilton) Studie po 2 letech u 83 % mužů stabilizace výpadů u 60 % zvýšený růst vlasů (zvýšen poměr terminálních vlasů k velusovým) N.Ú. erektilní dysfunkce, pokles libida, snížené množství ejakulátu (cave! přehlédnutí symptomů Ca prostaty-kontrola PSA) Dutasterid inhibitor 5 alfa reduktázy I. a II. typu, není v ČR

Systémová terapie FAGA Kontraceptiva zvyšují hladinu SHBG, tím sníží hladinu volných androgenů Kontraceptiva s antiandrogeny gestagen cyproteronacetát (Diane 35, Minerva) nebo dienogest (Jeanine). Efekt min. za 6 měsíců. Cyproteron acetát 10 mg, nebo 25-50 g denně, prvních 10 dní cyklu ve fertilním věku pouze s kontraceptivem N.Ú. alterace menstruačního cyklu, snížení libida, cefalea, nauzea, vertigo, váhový přírůstek, ovlivnění psychiky

Systémová terapie FAGA

Lokální terapie AGA Minoxidil derivát pyrimidinu, je nejčastěji používanou látkou pro zevní aplikaci minoxidil jakožto periferní vazodilatátor byl původně používán k léčbě hypertenze jedním z vedlejších účinků při systémovém podání je hypertrichóza minoxidil má vliv na proliferaci a diferenciaci folikulárních keratinocytů, což vede k prodloužení anagenní fáze mechanismus účinku není znám, ale předpokládá se, že otevírá draslíkové kanály a tím vede k poklesu intracelulárního vápníku a EGF účinný vazodilatátor a mitogen-výrazná vazodilatace v řečišti vlasového folikulu, indukce VEGF iritace, hypertrichóza, bolesti hlavy, vertigo změny TK a EKG se nepotvrdily

v 90 % dojde k zástavě výpadu vlasů, v 60 % růst nových vlasů Lokální terapie AGA Obrázek před a po lokální terapii minoxidilem v 90 % dojde k zástavě výpadu vlasů, v 60 % růst nových vlasů (metaanalýza)

Obrázek Lokální terapie AGA Minoxidil – sol. 2% a 5% před a po 3měsíční lokální terapii 5% minoxidilem Minoxidil – sol. 2% a 5% aplikace 2x denně v dávce 1 ml monoterapie nebo v kombinaci s retinoidy (Neocapil 50+ Locacid 5) léčba alespoň 4 měsíce a déle (odpovídající dávka na lysinu a prořídlá místa) N.Ú. iritační x kontaktní dermatitida, migréna nutná trvalá aplikace

Lokální terapie AGA Estrogeny estradiol benzoát, estradiol valerát, 17a- nebo 17b-estradiol některé z těchto roztoků obsahují kortikosteroidy (Alpicort F) kromě 17a-estradiolu většina estrogenů by neměla být použita u mužů kvůli riziku rozvoje gynekomastie základní mechanismus estrogeny zprostředkované indukce růstu vlasů u AGA není dosud plně objasněn. Jedním z možných mechanismů je zvýšení exprese aromatázy a slabý inhibiční vliv estrogenu na aktivitu 5a-reduktázy. dvojitě slepá, placebem kontrolovaná klinická studii s lokálním 0,025% 17a-estradiolem byla prokázána signifikantní redukce telogenních vlasů a vzestup anagenních vlasů jak u mužů, tak u žen (Orfanos a Vogel, 1980)

Lokální terapie AGA hyperemizující prostředky např. sloučeniny s kofeinem (Alpecin)

Podpůrná terapie AGA jako podpůrná léčba mohou být použity léky obsahující vitamíny, aminokyseliny a stopové prvky zejména sloučenina zinku zinksulfát inhibuje produkci DHT, nikoliv inhibicí 5a-reduktázy, ale omezením NADPH, který je potřebný k 5alfa redukci testosteronu na DHT (Sawaya a Shapiro, 2002; Stamatiadis et al., 1988)

(Auto)transplantace vlasů přenos vlastních zdravých vlasů z okcipitální partie na místa bez vlasů miniaturizace vlasových folikulů pod vlivem androgenů folikuly nereagují na androgeny transplantované folikuly si ponechávají vlastnosti donorových partií!

(Auto)transplantace vlasů tumescenční lokální anestezie transplantace folikulárních jednotek (FUT) přenos 1000 až 2000 FUT zářezy se připraví skalpelem nebo laserem po 3 týdnech vlasy vypadnou, nové narostou za 3-4 měsíce efekt transplanatace je možné zvýšit podáním finasteridu (1 měsíc před a 6 měsíců po 1mg/den)

(Auto)transplantace vlasů Obrázek

(Auto)transplantace vlasů Obrázek nevhodná u AGA žen

Transplantace umělých vlasů Obrázek

Obrázek www.auraclinic.cz www.ghoclinicpraha.cz MUDr. Vladěna Fifková vladena.fifkova@auraclinic.cz tel.: 222 582 002

Androgenetická alopecie Obrázek Psychika kosmeticky nepříznivý stav snížení přitažlivosti znak stáří Dobrá informovanost pacienta

trichogram Příprava 5 dní vlasy nemýt, netupírovat, nelakovat Odběr Difuzní effluvium frontálně a occipitálně Androgenetická alopecie Alopecia areata na okraji ložiska a kontralaterálně Technika odběru peanem zachytit 2 cm dlouhý, úzký proužek vlasů /cca. 5O/ co nejblíže povrchu hlavy pevně zajistit rychlým pohybem epilovat Vyhodnocení položit epilované vlasy na podložní sklíčko a odstřihnout překrýt kapkou kanadského balzámu a krycím sklíčkem za 24 h. vyhodnotit pod mikroskopem (25 x zvětšení)

Obrázek Trichogram annagení vlas 80% dysplastický annagení vlas do 30% dřeň vlasu vnitřní zevní epitelová pochva Obrázek annagení vlas 80% dysplastický annagení vlas do 30% katagenní vlas 1-3% telogenní vlas do 20% dystrofický vlas do 2%

trichogram Alopecia areata dystrofický typ rychle progredující typ frontálně telogenní poměr occipitálně F + O dystrofický poměr Androgenní/ Androgenetická alopecie zvýšený normální Difuzní dystrofické effluvium Difuzní telogenní Alopecia areata dystrofický typ rychle progredující typ telogenní typ chronický typ

Obrázek Poruchy struktury vlasu normální vlas pilus anulatus monil- ethrix pilus tortus trichor- rhexis trichoptilosis

Alopecia areata autoimunní onemocnění familiární přenos - původně považována za AD onemocnění s různou penetrací genu, dnes polygenní dědičnost vliv chronických infekcí – stále nejasný častější u chromozomálních defektů (21.chromozom) metabolické vlivy x emoční vlivy?

Patogeneze zánětlivý lymfocytární infiltrát kolem anagenního folikulu uvolnění cytotoxických substancí přerušení procesu keratinizace a pigmentace a indukce apoptózy ve vnější kořenové pochvě - ztenčení vlasového stvolu toxické poškození folikulu urychlení telogenní fáze poškozené segmenty se ulamují - vykřičníkovité vlasy

Alopecia areata Obrázek

Alopecia areata Obrázek peribulbární lymfocytární infiltrát

Klinický obraz povrch ložisek světlý, bez šupení, ostře ohraničená, symptom špendlíkové hlavičky, Jacquetovo znamení Sabouraudovy peladické vlasy - vykřičníkovité vlasy, při tahu vlasy snadno vypadávají onychodystrofie - trachyonychie, koilonychie, leukonychie, pseudomykotické pachyonychie, anonychie až jizvení postižení i jiných ochlupených míst než kštice (a. totalis x universalis)

Nehty u Alopecia areata

Asociace s jinými chorobami atopie autoimunní procesy - thyroiditis, vitiligo, DM I typu, RA, erythematodes, sklerodermie chromozomální alterace - Downův sy testikulární atrofie onychodystrofie oční postižení - katarakta, opacita čočky AIDS psychiatrická onemocnění - „peladická osobnost“

Obrázek Alopecia areata

Obrázek Alopecia totalis

Obrázek alopecia areata u dítěte

Obrázek Jizvící alopecie

Obrázek Difuzní effluvium

Alopecia areata-retikulární typ Obrázek

Alopecia areata-ofiatický typ Obrázek

Obrázek syfilitická alopecie

Obrázek jizvící alopecie

Obrázek aplasia cutis congenita

Diferenciální diagnóza trichotillomanie (zejména u vytrhávání obočí a řas) androgenetická alopecie - trichogram, histologie, anamnéza syfilitická alopecie - drobná ložiska, výpad i na těle ! jizvící alopecie, pseudopelade Brocq - Jacquetovo znamení, histologické vyšetření kongenitální triangulární temporální alopecie

Obrázek trichotillomanie

Terapie Obrázek

Difencypron Difencypron - stabilní, nemutagenní, v běžném prostředí se prakticky nevyskytuje (vylučuje se možnost náhodné senzibilizace) používá se roztok v acetonu. Senzibilizace 2% DFC, poté od 0,0001% výše k dosažení rozvoje minimálního kontaktního ekzému dlouhodobá aplikace 1x týdně – udržování kontaktního ekzému, první výsledky u většiny studií v průměru asi po 15 týdnech (Th1 více Th2) možno kombinovat s lokální terapií minoxidilem (event. s retinoidy)

Obrázek po před

po Obrázek před

Další možnosti terapie fototerapie – PUVA místní, lépe však systémová, fotodynamická terapie s hematoporfyriny se neosvědčila methotrexát, interferon alfa2 intralezionálně, lokálně takrolimus (?), interleukiny, imunoglubuliny, efalizumab Nespecifická - vitamíny sk.B, stopové prvky - Zn, Se, Si, aminokyseliny (methionin, cystein), kryoterapie minoxidil a/nebo roztok tretinoinu psychoterapie, zabarvení ložisek, paruky

Neinvazivní metody – analytické Fototrichogram 2 snímky definované plochy v krátkém časovém rozmezí (24-72 hod) růst vlasů je hodnocen porovnáním snímků vlasy v anagenní fázi vykazují růst

Digitální fototrichogram

Digitální fototrichogram nástavec bez víčka plocha 1 cm2

Digitální fototrichogram

Digitální fototrichogram oholit na délku 2 mm

Digitální fototrichogram

Digitální fototrichogram

Digitální fototrichogram

Digitální fototrichogram

Digitální fototrichogram

Digitální fototrichogram