Ústav normální, patologické a klinické fyziologie Fyziologie krve II Ústav normální, patologické a klinické fyziologie

Úvod Slidy z přednášky Vzhledem k autorským právům nebylo možno v této veřejně šířené verzi zachovat obrazovou dokumentaci, která byla součástí přednášky. Uvítám jakékoliv připomínky, nejasnosti se pokusím osvětlit a dotazy zodpovědět, to vše na mailu: franek@lf3.cuni.cz. © 2005, MUDr. Miloslav Franěk, Ph.D.

Krevní skupiny AB0 A, B, AB, 0 aglutinogeny, aglutininy koncový sacharid oligosacharidového řetězce H – fucosotransferasa A – N-acetylgalaktosamin B – galaktóza

Historie Landsteiner Jánský Dnešní nomenklatura A II B III C I --- IV --- IV AB

Přehled Genotyp Skupina Aglutinogen Aglutinin 00 ---- anti-A, anti-B ---- anti-A, anti-B 0A, AA A anti-B 0B, BB B anti-A AB A, B

Podskupiny různý „poměr“ mezi A(B) a H antigeny A1, A2, A3, Ax : A1 nejsilnější, A3 nejslabší u B podskupiny velmi vzácné vyskytuje se i v AB Bombay antigen: úplný útlum antigenu A nebo B v jedné generaci

Dědičnost geny A,B,0 – kodominance možné prokázat u 4týdenního embrya postupně sílí, při porodu 20-30 % maxima aglutinogenu plná síla 18.-20. rok, potom již stejná aglutininy, zásadní rozdíl oproti Rh systému

Výskyt geografické i časové rozdíly nejvíc A: oblasti u Atlantického oceánu, Eskymáci (60%) nejvíc B: jihovýchodní Asie, Indie (40%) nejvíc 0: američtí Indiáni (100%) u nás: A-42 %, B-18 %, 0-32 %, AB-8 % univerzální dárce, univerzální příjemce, autotransfúze

Určování krevních skupin Skupina anti-A anti-B A + - B AB

Další skupinové systémy MNSs: velmi slabé antigeny, v krvi zpravidla nejsou přirozené protilátky, Landsteiner 1927 skupinový systém P: Landsteiner, slabý antigen P (má 80% lidí); více variant Kell, Duffy, Kidd, Lutheran, Diego

Rh systém II C, D, E antigeny 85% bělochů Rh+, 99% Asiatů Rh+ klinický význam: transfúze Rh inkompatibilní krve těhotenství: matka Rh negativní a plod Rh pozitivní (fetální erytroblastóza, jádrový ikterus)

Zástava krvácení hemostáza má tři složky: reakce cév reakce trombocytů hemokoagulace (srážení krve)

Reakce cév místní vazokonstrikce serotonin a další látky produkované zejména aktivovanými trombocyty pouhá vazokonstrikce dokáže zastavit krvácení u cév až do velikosti a. radialis (za ideálních podmínek)

Trombocyty bezjaderné, 2-4 mm, doba života 4 dny megakaryocyty (1000-5000 trombocytů) typy trombocytových granulí: denzní granula: neproteinové substance (serotonin, ADP) a-granula: PDGF, koagulační faktory, von Willebrandtův faktor (adheze) lysozomy

Činnost trombocytů adheze na kolagen: vWF z endotelií aktivace: změna tvaru, sekrece (serotonin, vWF, tromboxan A2) agregace: stimulována trombinem, tromboxanem A2, vWF, fibrinogenem

Trombopoetin především v játrech, trochu v ledvinách receptor na kmenových buňkách a megakaryocytech regulace sekrece podle počtu destiček (vychytávání) funkční mechanismy podobné erytropoetinu krvácení při jaterní cirhóze

Koagulační faktory I fibrinogen VIII AHF A II protrombin* IX Christmas (AHF B)* III tkáňový tromboplastin X Stuart-Prower* IV vápník XI AHF C V proakcelerin XII Hageman VII prokonvertin* XIII fibrin stabilizující * vitamín K dependentní faktory

Koagulační kaskáda vnitřní část vnější část společná část smyslem je vytvořit z fibrinogenu fibrin (a polymerizovat ho)

Koagulační kaskáda – vnitřní část XII Þ XIIa: katalyzuje kalikrein a kininogen, aktivováno záporným nábojem (sklo, kolagen) XI Þ XIa: aktivováno XIIa IX Þ IXa: aktivováno XIa X Þ Xa +VIII

Koagulační kaskáda – vnější část VII Þ VIIa: reakci spouští tkáňový tromboplastin (III) uvolněný z poraněných okolních struktur X Þ Xa: aktivováno VIIa (VIIa aktivuje i IX z vnitřního systému)

Koagulační kaskáda – společná část X Þ Xa: aktivuje se buď vnitřní nebo vnější cestou II Þ IIa: protrombin, trombin XIII Þ XIIIa I Þ Ia: fibrinogen, fibrin +V stabilizace

Protisrážlivé mechanismy vychytávání aktivovaných faktorů játry spotřebování faktorů antitrombin III: inhibitor proteáz, vazbu na ně usnadňuje heparin neaktivuje se IX, X, XI, XII fibrinolýza – plazmin rozkládá fibrin

Fibrinolýza trombmodulin (endotelie) katalyzuje přeměnu trombinu na aktivátor proteinu C aktivovaný protein C inaktivuje VIII inaktivuje V inaktivuje inhibitor aktivátoru tkáňového plasminogenu (TPA) TPA mění plasminogen na plasmin, který rozloží fibrinovou síť altepláza (rekombinantní), streptokináza, urokináza Novokhatny VV et al. TiPS 25(2) 72-75, 2004. Jednořetězcový plasminogen (v plazmě 1.5 uM, 91kDa), hydrolýzou peptidové vazby Arg561-Val562 vznikne dvouřetězcový plasmin, řetězce spojeny disulfidickými můstky. V krvi normálně prakticky žádný plasmin není, protože je to proteáza s dosti širokým spektrem. Proto existují mechanismy proti výskytu plasminu v krvi: aby mohl TPA aktivovat Pg, musí být oba navázáni na fibrinové sraženině v plazmě je ve vysoké koncentraci silný inhibitor plasminu alfa2-antiplasmin. Plasmin byl izolován v 50. letech, v následujících letech byl podáván pacientům, ale s nevalnými výsledky (pyrogenicita, anafylaktické reakce; alfa2-antiplasmin). Proto se začal používat TPA. Všechny TPA based léky byly primárně vyvinuty k léčbě infarktu. Aby mohly ale fungovat, musí prvně najít Pg v blízkosti sraženiny. A právě dostatek Pg je Achillovou patou této terapie, při větších sraženinách prostě sebevíce TPA kvůli nedostatku Pg nestačí. Byla zavedena catheter-assisted thrombolysis, kdy se TPA podává přímo k místu sraženiny (karotidy při iktu), což je mnohem efektivnější. Novinkou je myšlenka s podáním plasminu tímto katetrem. Vysoce purifikovaný plazmin in vitro rozpouští sraženinu dose dependent, kdežto TPA ne. Komplikací podávání TPA může být intrakraniální krvácení. Proto je také lepší plazmin (alfa2-antiplasmin ho vychytá) než TPA, které působí podstatně významnější vzdálená krvácení.

Antikoagulancia heparin chelatační činidla (citrát, oxalát; Ca2+) inhibice vitamínu K (dikumarol, warfarin)

Krvácivé poruchy poruchy hemokoagulace (koagulopatie) nebo fibrinolýzy hematomy, kloubní krvácení poruchy činnosti trombocytů petechie defekty cév

Koagulační testy Quick: vnější část kaskády APTT: vnitřní část kaskády tkáňový tromboplastin, Ca2+ INR 0.8-1.2, 70-125 % warfarin APTT: vnitřní část kaskády parciální tromboplastin, aktivátor kaolin, Ca2+ 25-42 s heparin, hemofilie A