Mozkové nervy: příznaky postižení, vyšetření doc. MUDr. Valja Kellerová, DrSc. Neurologická klinika

Mozkové nervy inervují motoricky a sensitivně hlavu a krk některé jsou čistě motorické, jiné smíšené (mají i vlákna sensitivní, vegetativní parasympatická nebo sensorická) postižení motorických neuronů způsobí parézu mozkového nervu – centrální nebo periferní? kolik neuronů má motorická dráha pro mozkové nervy? kde jsou uloženy?

Parézy mozkových nervů Centrální motoneuron – postižení kdekoliv způsobí centrální parézu v: kůře, capsula interna, ve kmeni, nad jádrem nervu Periferní motoneuron – postižení kdekoliv způsobí periferní parézu v: jádře ve kmeni, nebo níž v průběhu nervu

Poruchy čichu hyposmie/anosmie: bilaterální – rýma jednostranná: fila olfactoria – trauma – fractura lamina cribriformis (ossis ethmoidalis) bulbus a tractus olfactorius – nádory – meningeom sulci olfactorii, glioblastom F laloku unciformní krize – čichové pseudohalucinace -nepříjemné: dráždění kůry v uncus gyri hippocampi temporálního laloku – nádor - glioblastom

Vyšetření čichu: každou stranu zvlášť oči zavřené rozpoznává vůně – pachy: voňavky (květiny), koření (vanilka, skořice, máta…), káva, cigarety, mýdlo… nepoužívat látky, které dráždí n. V (např. čpavek)

Zraková dráha a projevy postižení obraz se promítá na opačnou stranu sítnice chiasma – částečné křížení léze před chiasmatem (n. opticus): skotom nebo mlhavé vidění amauróza na 1 oku chiasmatická léze: heteronymní hemianopsie léze za chiasmatem (tractus opticus): homonymní hemianopsie léze v radiatio optica: kvadrantová hemianopsie léze v kůře okcipitálního laloku: na 1 straně – homonymní hemianopsie oboustranná – korová slepota Mumenthaler

Vyšetření n. opticus visus fundus (oční pozadí): městnavá papila – prominence v dioptriích u nitrolební hypertenze (nádor?) kontraindikace lumbální punkce! perimetr (zorné pole) – orientační vyšetření

Okohybné poruchy 1 Porucha inervace pohledu (supranukleární, centrální), nebo konjugovaná deviace bulbů: horizontální frontální léze – tonická deviace očí k ložisku Lindsay

Okohybné poruchy 2 Porucha inervace pohledu (supranukleární, centrální), nebo konjugovaná deviace bulbů: horizontální pontinní léze – tonická deviace očí od ložiska Lindsay

Okohybné poruchy 3 Porucha inervace pohledu vertikální paréza vertikálního pohledu a konvergence mesencefalická, tektální léze = Parinaudův syndrom Netter

Okohybné poruchy 4 Léze okohybných nervů (periferní paréza): III (oculomotorius) IV (trochlearis) VI (abducens) strabismus diplopie

Paréza n. III ptóza (m. levator palpebrae) divergentní strabismus paréza okohybných svalů a akomodace mydriáza porucha fotoreakce

Paréza n. III – paréza pohybů bulbu (vlevo)

Paréza n. III (vpravo) divergentní strabismus mydriáza paréza pohybů bulbu Perkin

Paréza n. IV vzácná vázne pohyb oka dolů a nasálně diplopie při pohledu dolů úklon hlavy k opačné straně diplopie je vertikální Paréza n. IV vpravo: paretické oko je výš a zevně úklon hlavy

Paréza n. VI konvergentní strabismus vázne abdukce oka při pohledu na stranu parézy horizontální diplopie Levostranná paréza n. VI (pohled doleva)

Vyšetření okohybných nervů oční štěrbiny (symetrické? ptóza?) postavení bulbů: střední? deviace? strabismus konvergentní/divergentní? diplopie? pohyblivost bulbů všemi směry? (omezena? bulbus nedotahuje…kam? paréza pohledu?) nystagmus (směr? stupeň?) zornice: tvar, velikost v mm (mydriáza, mióza) stejně široké – isokorické/anisokorie? fotoreakce přímá a nepřímá (reakce na akomodaci a konvergenci – do dálky a do blízka)

Projevy postižení n.V sensitivní část pro polovinu obličeje, 3 větve n. trigeminus má: sensitivní část pro polovinu obličeje, 3 větve motorickou část 3. větev, n. mandibularis pro žvýkací svaly (m. masseter, m. temporalis, mm. pterygoidei) poruchy: hypestesie paréza periferní nebo centrální neuralgie

Vyšetření n.V palpační bolestivost výstupů čití (pro každou větev zvlášť): taktilní, algické, termické r. korneální (trigemino-faciální r.) – symetr.? r. masseterový motorická funkce m. masseter, m. temporalis, mm. pterygoidei

Paréza n.VII centrální a periferní centrální paréza: kontralat. horní větev méně postižena, protože horní část jádra má inervaci z obou hemisfér převažuje postižení dolní větve, protože má inervaci jen z jedné hemisféry, kontralaterální periferní paréza: homolat. paréza obou větví, celé poloviny obličeje Mumenthaler

Projevy parézy n.VII: Centrální

Projevy parézy n.VII: Periferní: horní větev: vyhlazené vrásky na čele lagoftalmus (nezavře oko) Bellův příznak (je vidět stáčení bulbu vzhůru při zavírání očí)

Projevy parézy n.VII: Periferní: dolní větev vyhlazení rýhy nasolabiální pokles ústního koutku asymetrie: úsměv vycenit zuby sešpulit rty

Vyšetření n.VII pohledem volní inervace (na výzvu): horní větev: zvednout obočí zamračit se zavřít oči (zůstává štěrbina – kolik mm? Bellův příznak? zavřít oči proti odporu?) volní inervace: dolní větev: usmát se vycenit zuby sešpulit rty zapískat nafouknout tváře

Prefrontální (primitivní, deliberační) jevy, vyšetření Axiální reflexy: r. nasopalpebrální - fyziologický Patologické prefrontální jevy: r. labiální (naso-, mento-labiální) r. sací r. úchopový (Janiševského) svědčí pro lézi přední části frontálního laloku

Projevy postižení n.VIII Poruchy sluchu Poruchy vestibulární: vertigo - rotační závrať, vomitus, pocení, zblednutí… nystagmus pomalý pohyb ke straně léze, rychlý pohyb zpět (korekce) směr nystagmu – podle rychlé složky horizontální, vertikální, rotační, diagonální, konvergenční… stupeň nystagmu: I, II, III tonické úchylky ke straně léze (u periferního vestibulárního syndromu) u periferní vestibulární léze – „harmonický“ vestibulární sy závislost na poloze hlavy

Vyšetření vestibulárních poruch Nystagmus Tonické úchylky: Hautant – úchylka paží ve stupních Barányho taxe, stíhání cíle v prostoru Unterberger – přešlapování na místě Romberg – stoj III (předpažení) závislost úchylky na poloze hlavy (ke straně léze u perif. vestibul. sy) vestibulární ataxie – chůze II ke straně léze

Syndrom koutu mostomozečkového neurinom akustiku (neurilemmom, Schwannom) pomalu progredující porucha sluchu, vertigo komprese n. VII, lehká paréza (jaká?) léze n.V, IX, X, XI mozeček, pons komprese 4. komory

Projevy postižení n.IX-XI Léze postranního smíšeného systému: IX (glossopharyngeus) smíšený X (vagus) smíšený XI (accessorius) motorický paréza měkkého patra - bilaterální – rhinolalie, nasolalie, pití do nosu oboustranné postižení – dysartrie, dysfagie paréza hlasivek (n. recurrens) – chrapot nebo dysfonie jednostranná paréza n.XI – pokles ramene, oslabená rotace hlavy ke zdravé straně, pokles patrového oblouku

Vyšetření n.IX, X, XI r. dávivý – výbavný? symetrický? poruchy polykání? oblouky patrové v klidu (symetrické? pokles?) při fonaci (zvedají se symetr.?) r. dávivý – výbavný? symetrický? motorická funkce n.XI (zevní větev): m. sternocleidomastoideus m. trapesius Lindsay

Paréza n.XII, vyšetření paréza: centrální (nad zkřížením) při plazení jazyk uchyluje kontralaterálně periferní (pod zkřížením) jazyk uchyluje na stranu léze atrofie fascikulace, fibrilace vyšetření: pohledem v ústech – atrofie? fascikulace? plazení – uchyluje ke straně? periferní paréza n.XII Lindsay

Centrální paréza n.XII vpravo

Bulbární a pseudobulbární syndrom bulbární (nukleární) X oboustranné postižení distálních mozkových nervů IX-XII nebo jejich jader v oblongátě periferní parézy pseudobulbární (supranukleární) oboustranné postižení kortikobulbárních drah centrální parézy

syndrom bulbární X pseudobulbární Příznaky: dysartrie, dysfagie, n.VII, V r. masseterový zvýšen emoční labilita –neprovokovaný „spastický smích a pláč“ frontální poruchy chůze příčiny: cerebrovaskulární onemocnění, arterioskleróza (multiinfarktové postižení) Příznaky: dysartrie, dysfagie, n.VII, V r. masseterový snížen/vyhaslý atrofie, fascikulace na jazyku příčiny: polyradikuloneuritis - Guillain-Barré syndrom, kmenové léze – nádory, meningoencefalitis, ALS