Moderní metody antikoncepce .

Plánované rodičovství Snaha mít děti v období optimálním pro rodinu, jednotlivce Snaha zamezit nežádoucímu otěhotnění Základní lidské právo umožňující každé ženě se rozhodnout o počtu, době narození svých dětí Význam v celosvětovém měřítku - přispívá ke snížení maternální a dětské úmrtnosti, snížení rychlosti vyčerpání všech přírodních zdrojů planety

Pozitivní plánování - veškerá opatření směřující k početí a péči o neplodná manželství Negativní plánování - opatření směřující k zabránění nežádoucího těhotenství způsob regulace počtu narozených dětí kontracepce /antikoncepce/, interrupce, sterilizace

Spolehlivost kontracepčních metod Těhotenské číslo -počet nežádoucích otěhotnění (selhání kontracepce) /100 žen používající danou metodu nepřetržitě po dobu jednoho roku Pearl index přesnější počet nežádoucích otěhotnění x 12 x 100 počet sledovaných cyklů

Volba kontracepce spolehlivost metody nežádoucí účinky Závislost na : Věku Zdravotním stavu Počtu partnerů, frekvenci styků Světový názor

Kontracepce Ženská Mužská Přirozené metody regulace fertility Bariérová a chemická Hormonální - Kombinovaná - Gestagenní Nitroděložní Postkoitální Sterilizace Přirozená metoda regulace fertility Metody supresivní Metody bariérové Sterilizace

Přirozené metody regulace fertility Kalendářní metoda sec. Ogino Knaus – význam jen orientační výpočet neplodných dnů podle délky menstr. cyklu, stanovení délky nejkratšího a nejdelšího MC za posledních 12 MC nejkratší - 19 1.plodný den nejdelší - 11 poslední plodný den PI 14 – 35 Hlenová metoda změny množství a vlastnosti hlenu ve vulvě fertilní období začíná s prvními známkami vlhkosti poš.vchodu, zvýšování produkce tažnosti hlenu, 4 dny po posledním dni s výskytem hlenu jsou poslední fertilní dny PI 14 - 35 Teplotní metoda zvyšuje bezpečnost ostatních metod neplodných dnů měření alespoň 3 měsíce za bazálních stejných neměnných podmínek Pravděpodobná ovulace – den před zvýšením a 1.den vzestupu BT, den ovulace + a – 3 dny – fertilní období, PI vysoký Metoda krystalizace slin Detekce mikroskopické krystalizace v období ovulace Způsobena zvýšeným obsahem NaCl Periovulačně obraz arborizace /list kapradí/ jinak struktura amorfní Kojení jako ATK Nutnost vysoké frekvence kojení i nočního

Chemická kontracepce Spermicidy Vazbou na spermie je znehodnocují,narušují buněčnou membránu Samostatně, v kombinaci s mechanickými bariérami Nonoxynol-9, vag.krém či pěna , PI 4 /Delfen, Patentex Oval N glob/ Benzalkonium chlorid, vag.krém,tbl, tampony, délky účinku 4-10hod PI 0,68-2,8 /Pharmatex /

Ženská bariérová antikoncepce Ženský kondom – femidom Polyurethan pouzdro s flexibilním prstencem z polyurethanu – fixuje se do poš. vchodu Oklusivní – diafragmy, klouboučky Diafragma latex membrána 6-10cm s pružinou ve svém obvodu, vkládá se před stykem stlačená do pochvy. Odstranění za 6 hod. PI 4 Cervikální pesar klobouček přikládá se k děložnímu hrdlu, přisaje se. PI 8-12 Vaginální hubka cylindrická hubka, 4,5x3,5cm, polyurethan s nonoxynolem zvlhčí se ve vodě, zavádí se před hrdlo, odstranění do 30 hod po zavedení PI 5-8 Nežádoucí účinky IMC, kolpitidy

Kombinovaná hormonální antikoncepce Průkaz blokády ovulace gestagenem 1937 Vývoj první pilulky 1951, první ověření v r. 1956 Vývoj co nejnižších dávek účinných hormonů a jejich kombinací Typy CC - perorální - transdermální - transvaginální Kombinace estrogenu a progestinu

Mechanismus účinku CC Inhibice ovulace mechanismem negativní zpětné vazby ovlivňuje hypothalamo-hypofyzární centra -přímá inhibice pulzní sekrece GnRH–pokles citlivosti hypofysy na GnRH – následně pokles sekrece FSH, blokáda vzestupu LH uprostřed cyklu – anovulační cyklus Estrogen v COC Potlačuje sekreci FSH – brání selekci a růstu dominantního folikulu Stabilizuje endometrium a potencuje účinek progestačních látek – snížení dávek progestinu Progestiny v COC Činí endometrium necitlivé k implantci /nidaci/ Zahušťují cervikální hlen /snížená penetrace spermií/ Snižují peristaltiku vejcovodu a motilitu jeho řasinkového epitelu

Použití CC jako kontraceptiva Metoda první volby Ženy mladé /tj. do 35 let/ Nullipary Nekuřačky Ženy, u kterých velmi záleží na spolehlivosti metody Užívání nemá horní věkovou hranici - je zbytečné v postmenopause – stanovení hladiny FSH

Perorální COC – combined oral contraceptive „pill“ Cyklicita Monofazická /všechny tbl. stejné složení/ Bifazická / dávka progestinu ve 2.pol.cyklu vyšší/ Kombifázická /v 1.pol. cyklu je vyšší dávka estrogenu a nižší dávka progestinu než ve 2.pol. cyklu/ Trifázická /dávka progestinu postupně stoupá, dávka estrogenu může být vyšší ve 2.třetině cyklu/ Bifaz. Konstantí dávak EE mění se progestin 11 dnů a pak dalších lo

Další dělení COC Dávka estrogenu Typ estrogenu – etinylestradiol EE S velmi nízkým dávkováním /15-20ug/ S nízkým dávkováním /30-35ug/ S vysokým dávkováním /50ug / Typ estrogenu – etinylestradiol EE Typ progestinu Progestin s reziduální androgenní aktivitou /lynestenol, norethisteron acetát, norgestrel/ Progestin s minimální androgenní aktivitou /desogestrel, gestoden, norgestimát/ Progestin s antimineralokortikoidní aktivitou / drospirenon/ Progestiny I,II,III genetrace

Transdermální CC Transvaginální CC Dostupný přípravek odpovídá monofazické CC s velmi nízkým dávkováním etinylestradiolu /EE/ a progestinem s minimální reziduální androgenní aktivitou. Spolehlivost srovnatelná s COC Výhodou eliminace metabolismu v játrech a průchodu trávicím traktem Aplikace 1xtýdně, po 3 týdny,následuje týdenní pausa PI 0,2 Evra drm Transvaginální CC Kroužek obsahující etinylestradiol a etonogestrel Zavádí se do pochvy na 3 týdny, 1 týden bez kroužku PI 0,65 Nuva Ring

Výběr preparátu První volbou přípravek s nízkým, velmi nízkým dávkováním Zvláštní skupiny žen Ženy starší /nad 35 let/ velmi nízké dávk.s progestinem s minim.androg. aktivitou. Ženy velmi mladé Šestinědělky a kojící není vhodná u nekojících v prvních týdnech po porodu a u kojících po dobu kojení Kuřačky nízké, velmi nízké dávk.estrog.,progestiny s minim.androgenní nebo antiandrog.aktivitou předpis kuřačkám starším 35 let, více 15 cig/den KI, relativně KI do 15 cig/den Ženy s fyzickými potížemi v týdnu, kdy se tbl. vynechávají monofazické preparáty Ženy s akné hyperandrogenním syndromem nízká dávka estrogenů, progestin s antiandrog.aktivitou Ženy s anamnésou ovariální cysty monofazické preparáty s nízkou dávkou estrogenu Ženy se špatnou compliance volba transdermálního preparátu

Absolutní kontraindikace CC Šestinedělí /3týdny po porodu u nekojících,6 měsíců po porodu u kojících/ Kouření věk nad 35 let a kouření více 15cig/den Hypertenze TK 160/100 a vyšší, hypertenze s arteriálními komplikacemi Hluboká žilní tromboza aktuální HŽT, v OA, nositelka trombofilní mutace –deficit antitrombinu III, deficit proteinu C, Leiden. mutace homozygotní forma,, operace trvající déle než 30 min Srdeční vady komplikované plicní hypertenzí, subakutní endokarditidou, riziko FS Migréna s aurou, bez aury vznikla-li během užívání CC u ženy starší 35 let Karcinom prsu Léčený Ca, Ca prsu do 5 let po skončení léčby Nemoci jater Aktivní virová hepatitis, deomp. Jat.cirhosa, Wilson. nemoc, benigní, maligní TU jater Komplikovaný DM vaskulární komplikace, diab.nefropatie, DM více než 20 let

Relativní kontraindikace CC Kojení /po 6 měsících po porodu/ Kouření /méně než 15 cig/den u starší 35let/ Zvýšené riziko arteriálních kardiovaskulárních příhod /přítomnost několika rizikových faktorů-kouření,HT,hyperlipid., DM, BM více 30, rodinná zátěž Hypertenze neléčená, kolísavá 140-160/90-100 Migréna migréna bez aury u ženy starší 35let, u mladší 35 let pokud vznikla během užívání CC. Karcinom prsu po 5ti letech po skončení Th Cholelithiáza symptomatická, farmakoligicky léčená, vzniklá během užívání CC Trombofilní mutace, které nejsou absolutní KI Lékové interakce Rifampicin. Antiepiletika indukující cytochrom P450 – barbituráty carbamazepin, fenytoin..

Neantikoncepční terapeutické účinky CC Dysmenorea Hyperandrogenní syndrom Idiopatický hirsutismus – COC s nízkou dávk.E a s progestiny s antiandrogeení aktivitou Mastná pleť, acné . COC s nízk.dávkou a progestiny s minim. Antiandrog. Aktivitou Poruchy MC – hypermenorea, polymenorea, menoragie, dysfunkční krvácení /pubertální, perimenopausální ženy/, oligomenorea. Pánevní bolesti – kongestivní pánevní bolesti, pánevní bolestí při endometriose, monofazické s nízkou dávkou estrogenů Premenstruační syndrom – přetrvává-li i při CC, volba prep. S progestinem s antimineralokortikoidní aktivitou Recidivující ovariální cysty – jednofázové přípravky s nízkou dávkou estrogenů Rodinná anamnésa Ca ovaria – přípravky s nízkým dávkováním estrogenů.

Příznivé účinky CC Vysoká účinnost PI 0,1 – 0,2 Snadná reverzibilita Všeobecně dobře tolerovaná Redukce poruch menstruačního cyklu Redukce výskytu ovariálních cyst Snížený výskyt PID – pánevní zánětu Redukce výskytu benigních mastopathií Redukce incidence karcinomu endometria a ovaria

Nepříznivé účinky CC Nausea, zvracení /v době adaptace/ Zvýšení tělesné hmotnosti/ účinek progestinu/ Hypertenze /mírný vzestup TK v mezích normotenze/ Bolesti hlavy, oční příznaky /poruchy visus – ihned ex/ Deprese Snížení libida Nepravidelný MC, krvácení z průniku Chloasma Lékové interakce TEN Kardiovaskulární onemocnění, IM, riziko stoupá s dalšími rizikovými faktory Zvýšené riziko vzácného hepatocelulárního adenomu

5 PILL DANGER SIGNS (pro kombinovanou hormonální kontracepci) Náhlý a rychlý nástup Bolest hlavy Bolest na hrudi a dyspnoe Bolest břicha Poruchy vidění Bolest dolních končetin Při manifestaci některého z uvedených případů musí žena neprodleně vyhledat lékařskou péči!

Rizika CC

Předpis CC Poučení pacientky o KI, zdravotních rizicích, příznivých nepříznivých účincích Poučení o ostatních metodách antikoncepce Poučení o nevhodnosti kouření Poučení o způsobu užívání nasazení 1.den MC, 21tbl,7denní pausa, 24 tbl účinných, 4 placebo, 21 účinných, 7 placebo, během pausy pseudomenstruační krvácení, ze spádu hormon. hladin. Lze tolerovat chybu ne delší 12hod. Při zapomenutí – v 1.týdnu užívání – riziková chyba, užívat dále 7 dní bezchybně a chránit se.Chyba ve 2.týdnu nejsou zapotřebí další opatření, ve třetím týdnu se ihned začne s dalším balením. Vyšetření: OA. Rizikové faktory, preventivní gyn.onko prohlídka, měření TK, další kontrola TK za 3měsíce a dále1lx ročně. Je vhodná kontrola JT, jsou-li negativní bez další kontroly. Otěhotnění během užívání – riziko pro plod není zvýšeno, není zdravotní indikací k UUT

Gestagenní kontracepce Kontinuální aplikace progestinu formou : tablet – minipilulka /POP progestin only pill/ injekcí implantátů nitroděložních tělísek

Mechanismus účinku Minipilulka blokáda ovulace v 60% vliv na kvalitu cervikálního hlenu /vliv na mukopolysacharidy – zvýšení vazkosti/ snížení peristaltiky vejcovodů změny struktury endometria, involuce, atrofie – snížení implantce Depotní injekce a podkožní implantáty Trvalou vysokou plasmatickou koncentrací progestinu – blokují výdej LH – brání ovulaci zahušťují hlen atrofie endometria

Aplikace gestagenní kontracepce Perorální - minipilulky,28tbl, každodenně tbl. Progestinu v konstantní dávce, chyba užití tolerance 3 hodiny, zahájení 1.den MC PI 0,5 Injekční - i.m. aplikace depotních progestinů – depotní medroxyprogesteron acetát 1x 12 týdnů, aplikace 1.inj.během prvních 5dnů menstruace PI 0,2 – 2,6 Implantáty – podkožní inzerce biologicky nedegrabilního systému obsahující etonogestrel, během prvních 5ti dnů MC, účinnost 3 roky PI 0,2 – 1,3

Použití gestagenní kontracepce První volba u žen Ženy s KI aplikace estrogenů a COC se zvýšeným rizikem HŽT a TEN s hypertenzí, se srdečními vadami komplik. Plicní hypertenzí, riziko FS vaskulární migréna DM, i s vaskulárními komplik. a DM více než 20let ženy se subj. Potížemi přičítanými estrogenům /mastalgie, nausea../ Kuřačky starší 35 let Ženy kojící Ženy se zvýšeným rizikem Ca endometria Ženy s recidivujícími mykotickými vulvovaginitidami Ženy, u kterých je zvláště důležitá spolehlivost metody Ženy se špatnou compliance Utajená kontracepce

Nevýhody a komplikace gestagenní kontracepce Poruchy menstruačního cyklu perorální forma – pseudomenstruační krvácení nebo amenorheou depotní inj. forma – epizody nepravidelného krvácení, špinění frekvence s délkou užívání klesá a přechází v amenorheu gestagenní implantáty – neprav. MC, amenorhea Zvýšený výskyt ovariálních cyst Zhoršení akné /inj.forma/ Bolesti hlavy Úbytek kostní hmoty /inj. forma/

Kontraindikace gestagenní kontracepce Absolutní – Ca prsu onkologem kontraindikovaná gestag.ATK Relativní Ca prsu po skončení léčby, pouze po souhlasu onkologa ICHS, závažná hypercholesterolémie Recidivující, operovné ovariální cysty Závažné nemoci jater Deprese Terapie antiepileptiky indukujícíc cytochrom P450 Osteopenie, osteoporosa Vysoké riziko HŽT Subjektivní KI Obavy z váhového přírůstku Stížnost na hypolibidii, poruchy librikace Sklon k tvorbě akné Nepravidelné krvácení Velmi nízký věk

Neantikoncepční, terapeutické preventivní účinky gestagenní antikoncepce Polymenorhea, hypermenorea Dysmenorhea Hyperplazie endometria Endometriosa Vaskulární migrena

Předpis gestagenní kontracepce Poučení o výhodách nevýhodách kontracepce, zejména o nepravidelnostech MC a amenorhoe Poučení o ostatních metodách kontracepce Poučení o způsobu užívání Nástup plodnosti – po minipilulce okamžitý, po extrakci implantátů okamžitý, po ukončení inj.formy nástup pozvolný řadu měsíců Další kontroly onkogynekologická podle doporučení, zhodnocení MC, při nepravidelném krvácení, opakovaném kontrolní UZ endometria Otěhotnění v době užívání nepřináší zvýšení rizika pro plod

Nitroděložní kontracepce IUD Intrauterine device – zavedení tělíska do dutiny děložní Rozvoj od 60 tých let, potvrzen antikoncepční účinek mědi Zavedení tělísek s levonorgestrelem – gestagen s residuální androgenní aktivitou

Mechanismus účinku IUD Interference s migrací spermií děložní dutinou Vyvoláním hyperperistaltiky vejcovodů snížení možnosti fertilizace ve vejcovodu,snížení možnosti implantace Vyvolání místní aseptické zánětlivé reakce v endometriu – zábrana implantace,aktivavoané makrofágy napadají IUD, lokálníimunitní reakce -fagocytosa spermií Účinek mědi, gestagenu PI 0,1 – 1,0

A/ Mirena LNG-IUS B/Nova C/Multiload D/Orthogynae T

Používání IUD Ženy rodivší Ženy monogamní Ženy s kontraindikacemi COC Ženy se špatnou compliance Kuřačky Ženy kojící Zvláštní skupiny nullipary – možno zavést při prostupné hrdle pro zavaděč – LNG IUS ženy po porodu per S.C. - jeli hrdlo prostupné ženy po UUT, zavedení bezprostředně po výkonu u adolescentních dívek, u kterých je indikovaná sterilizace, do věku 18 let využití jako postkoitální antikoncepce do 5ti dnů po nechráněném koitu

Kontraindikace nitroděložní kontracepce Absolutní Nevysvětlitelné krvácení z dělohy, zvláště u starší ženy,podezření na malignitu rodidel, Gravidita Uzavřené hrdlo a malá děloha u nullipary Vrozené vady dělohy Morbus Wilson Alergie na měď,plast

Relativní Chronické nebo recidivujícíc infekce dělohy a adnex Promiskuita Velká myomatosní děloha Pelipathie Th imunosupresivy Při přítomnosti cerikálních dysplázií možnost zavedení po odstranění dysplazie Menorhagie, metrorrhagie Dysmenorhea Poruchy krevní srážlivosti se zvýšeným krvácením Závažná anémie Anamnésa mimoděložního těhotenství

Komplikace IUD Komplikace související se zaváděním nebo extrakcí tělíska Poranění dělohy Endometritis, závažné formy pánevní zánětlivé nemoci Komplikace související s tělískem in situ Zvýšené nebo prodložené menstruační krvácení PID Mimoděložní těhotenství Aktinomykosa /při dlouhodobém ponechání více než 5 let IUD

Postup při zavedení IUD Poučení o výhodách rizicích IUD a jiných formách kontracepce Anamnésa zaměřená na kontraidnikace nitroděložní kontracepce Preventivní onko prohlídka Mikrobiologické vyš. Pochvy a hrdla u žen s anamnésou pánevní zánětl. Nemoci, klinickými známkami kolpitidy, cervicitdy, s rizikovým sexuálním chováním Zavádí se koncem menstruačního krvácení Za sterilních podmínek Kontrola uložení IUD po zavedení US Je možno podat jednorázovou ATB clonu Další kontroly po následující menstruaci, nebo za cca 3 měsíce po zavedené, onko prohlídky dle doporučení, UZ kontrola při potížích souvisejících s IUD Tělísko se ponechá po dobu 5ti let, výměna v jednom sezení

Další kontroly po následující menstruaci, nebo za cca 3 měsíce po zavedené, onko prohlídky dle doporučení, UZ kontrola při potížích souvisejících s IUD Tělísko se ponechá po dobu 5ti let, výměna v jednom sezení Indikace k předčasné extrakci IUD nitroděložní gravidita akutní pánevní zánětlivá nemoc hypermenorea nebo dysmenorea expulze tělíska do hrdla děložního

LNG-IUS nitroděložní systém levonorgestrelem Lokální uvolňování do dutiny děložní - Mirena Kontracepce anebo terapie Ženy rodivší neplánujícíc graviditu v 5ti letech Ženy s KI COC, estrogeny Ženy se šptanou compliance Ženy perimenopausální ženy kojící Nullipary, ženy po porodu S.C, po UUT Terapie:hypermenorhey, polymenorhey, dysmenorhey myomatosa Součást hormonální substituce, se systémovým užíváním estrogenů KI, relativní KI - + folikulární ovariální cysty

Postkoitální kontracepce Jako emergentní po náhodném nechráněném styku Při selhání jiné metody, znásilnění Není vhodná jako pravidelná kontracepce Mechanismu účinku zamezení nidace v endometriu různý podle fáze cyklu x ovulace x tubárního transportu x fertilizace x implantace

Metody postkoitální kontracepce Hormonální metody Levonorgestrel 2x0,75mg po 12ti hodinách. Aplikace nejpozěji do 72hod /Postinor/, Escapelle 1x1,5mg levonorgestrelu Yuzpeho metoda:etinylestradiol 100ug a levonorgestrel 500ug po 12ti hodinách. Aplikace nejpozději do 72 hod po koitu /4tbl + 4tbl Minisistonu / Levonorgestrel 0,75mg jednorázově. Nejpozději do 1 hodiny po koitu Nitroděložní tělísko Zavedení IUD s mědí.Aplikovat do 120 hod po koitu

Kontraindikace Hormonální metody Absolutní – O Relativní – hormon.dependentní TU závažné nemoci jater velmi vysoké riziko HŽT, TEN nevysvětlitelná migréna současná Th ATB, antiepil. IUD Absolutní anat. poměry znemožňujícíc inzerci, VVV dělohy Morbus Wilson Alergie na měď, plasty Nevysvětlitelní krvácení /zvláště starší ženy/ Relativní Zvýšené riziko pánevního zánětu Velká myomtosa Th imnunosupresivy Cervikální dysplazie Poruchy krevní srážlivosti

Vedlejší účinky postkoitální kontracepce Hormonální Napětí prsou, bolesti hlavy, břicha, závratě – bez terapie Krvácení před očekávaným terminem M částí bez Th Opakování metody Nejvýše 1x měsíc Levonrgestrel 0,75mg do l hodiny nejvýše 1x týdně Zavedené IUD možno ponechat in situ 5 let

Mužská kontracepce Metody supresivní Kombinace androgenu+progestinu, cestou negativní zpětné vazby vliv na FSH,LH - snižení produkce spermií – fáze vývoje Metody bariérové Kondom, PI 3 Přirozená metoda regulace fertility Koitus interruptus, PI 7-20

Sterilizace Lékařský výkon zabraňující plodnosti, aniž jsou odstraněny nebo poškozeny pohlavní žlázy Podléhá zákonu, schválení sterilizační komisí Na vlastní žádost nebo se souhlasem osoby, u níž má být provedena Provedena na nemocných pohlavních orgánech muže či ženy za léčebným cílem na zdravých pohlavních orgánech ženy, jestli by těhotenství nebol porod vážně ohrozily život ženy, způsobily těžkou, trvalou poruchu zdraví, jestliže žena trpí chorobou, která by ohrozila zdraví jejích dětí

Indikace ke sterilizaci Nemoci srdce cévního systému Nemoci plic Nemoci ledvin, moč. Cest Nemoci trávicího ústrojí Nemoci přeměny látkové Nemoci krevní Nemoci žláz s vnitřní sekrecí Nemoci nervové soustavy Nemoci duševní Nemoci kůže Nemoci kostí, kloubů, svalů Nemoci sluchu

Indikace gynekologicko- porodnické Při a po itterativním S.c z příčiny opakující s v další graviditě, kde si žena nepřeje další S.C Při opakovaných komplikacích gravidity, porodu a šestinedělí, kde je gravidita spojena s velkým nebezpečím pro zdraví, živost ženy /opak. Placenta preavia, accreta/ Při více dětech, do 35 let – 4, po 35.letech 3 děti Indikace genetické Rodiče trpí vážnou nemocí, vadou u níž není dostatečně znám genetický podklad Rodičovský pár již zplodil geneticky vadné dítě Genetickým rozborem rodokmene a dalšími vyš. zjištěna vysoká pravděpodobnost , že jeden z rodičů je nositelem defektní genetické konstituce

Sterilizace ženská Abdominální Současně při operaci v malé pánvi z jiné indikace – nejčastěji po S.C. PI 0,02 – 0,5 Metody - dle Pomeroye – částečná resekce tub - dle Madlenera – zhmoždění tub a ligace nevstřebatelným materiálem -Minilaparotomie Do 48 hodin po vaginálním porodu, z krátké subumbilikální incize, luxace vejcovodů -Laparoskopie Koagulace tub v istmické oblasti v rozsahu asi 1,5cm. Alternativa aplikace svorek, kroužků na tuby HSK

Mužská sterilizace Excize úseku vas deferens x transport spermií PI 0,1 Komplikace - chronická skrotální bolest Selhání – rekanalizace Po výkonu nezbytné provedení spermiogramu – cíl azoospermie Rekanalizace možná chirurgicky – úspěšnost 30-50%

Děkuji Vám za pozornost