Prenatální diagnostika Možnosti Principy Problémy Konflikty

Prenatální diagnostika zahrnuje vyšetřovací postupy směřující k vyhledávání statisticky významné odchylky ve struktuře nebo funkci, která přesahuje hranice fenotypové variability

Prenatální diagnostika vrozených vad a dědičných nemocí umožňuje v závažných případech ukončení gravidity, u dalších je možno v předstihu plánovat optimální perinatální péči.

Příčiny vrozených vad Vrozené chrom. aberace (VCA)…6% Monogenní choroby……………..7,5% Multifaktoriální choroby…….20-30% Teratogeny fyzikální…………..…..1% Teratogeny chemické+léky….…….2% Teratogeny biologické…….……….2% Choroba matky…………………….2% Neznámá příčina……………….... 50%

Prenatální diagnostika Screeningová vyšetření Cílená vyšetření Neinvazivní Invazivní

Neinvazivní postupy UZ vyšetření Biochemický screening

Invazivní postupy CVS – odběr choriových klků – po 10.t.g. AMC – odběr plodové vody Časná AMC – 12-14.t.g. Klasická AMC 15-18.t.g. Pozdní AMC Kordocenteza – odběr fetální krve z pupečníku Placentocenteza

Vrozené vývojové vady UZ vyšetření Tříst. UZ screening 10-12.t.g. – 20.t.g. – 33.t.g. 1. UZ screening – nepřímé známky VCA – NT, nosní kůstky…. 2. UZ screening – VVV, VCC, nepřímé známky VCA Nález UZ VVV je důvodem ke stanovení karyotypu plodu

Vrozené srdeční vady Nejčastější VVV – cca 1% v populaci Výskyt u cca 50% dětí s VCA Velký význam prenat. dg. pro další perinatální péči, prenatální terapie UZ vyšetření na specializovaném UZ prenat. kardiologickém pracovišti

Vrozené chromosomální aberace Screeningové vyšetření celoplošné biochemický screening II. trimestru, I. trimestru, integrovaný screening UZ vyšetření Vyšetření cílené Positivní biochemický screening Patol. UZ nález Vyšší věk rodičů Nosičství balancované VCA u rodičů VCA v rodině

Biochemický screening II. trimestr 16.-18.t.g. dle UZ Riziko M. Down (+21),Syndrom Edwards (+18), NTD, syndrom Smith-Lemli-Opitz Výpočet individuálního rizika pro těhotenství – počítačový program Hranice - riziko 1/250 – positivní screening

M. Down AFP snížen – pod 0,5 MOM HCG zvýšen – nad 2 MOM uE3 snížen – pod 0,6 MOM Absolutní čísla jsou pro screening nedostačující Mediány jsou orientační Počítačový výsledek ind. rizika je základem hodnocení UZ – NT nad 3mm, VCC - A-V kanál

Syndrom Edwards AFP – snížen HCG – snížen uE3 - snížen UZ – hypotrofie, VVV, atypické držení prstů, atypický profil obličeje….

Jiné chromosomální aberace Může být vysoký HCG - nespecifické UZ specializované vyšetření Atypický screening Screening hodnotí vždy specialista

Velké rozštěpové vady AFP – zvýšený UZ vyšetření

Syndrom Smith-Lemli-Opitz AFP – snížen uE3 - snížen UZ vyšetření DNA analýzy nejčastějších mutací

Integrovaný screening I. a II. trimestr I. Trimestr - 9.t.g. - 11.t.g. Free-beta HCG, PAPP-A, UZ - NT, délka gravidity - výpočet rizika +21 - CVS Č-AMC II. Trimestr - 16.t.g.- 18.t.g. AFP, HCG, uE3 - + výpočet rizika kombinovaný z výsledků pro I. A II. Trimestr - AMC, KOR

Monogenně podmíněná onemocnění DNA diagnostika – cíleně Rodina vyšetřena před plánovanou graviditou

cDNA segment P7 NF1 genu ( exony 28 -32/33) standardní cDNA 5’ 3’ cDNA NF1 pacienta, mt C5839T ( Arg > STOP) 5’ 3’ C >T

DNA analýza – prenatální vyšetření OLG 2001 choroba počet Patologie CF 6 2 Hemofilie A 1 NF I Y chr. (DMD) 9 DNA banka 3 Celkem 21 / 18 5

Intrauterinní infekce CMV Toxoplasmosa Varicella Rubeola

AMC 1997 - 2001 1997 1998 1999 2000 2001 AMC 1522 1537 1322 1385 1499 Patol. 31 42 52 46 55 +21 12 16 17 14 P/ 1 1/49 1/36 1/25 1/30 1/27

Preimplantační genetická diagnostika Umožňuje prenatální vyšetření molekulárně genetickými nebo molekulárně cytogenetickými metodikami Nutné postupy asistované reprodukce – IVF Vyšetření 1-2 buněk embrya FISH – nejčastější aneuploidie DNA – aneuploidie, monogenně podmíněná onemocnění

Preimplantační genetická dg. - FISH

Preimplantační diagnostika by měla být vždy vyhrazena rodinám s vysokým genetickým rizikem narození postiženého dítěte, nejedná se o screeningová vyšetření.

Doporučení Rady Evropy 1990 genetická konzultace vždy vždy pro závažná postižení akreditovaná pracoviště konzultace nedirektivní participace obou partnerů

Doporučení Rady Evropy 1990 informovaný souhlas i pro rutinní metody informace dostatečná svoboda volby, bez závislosti na dalších administrativních postupech zákaz diskriminace důvěrnost informací

Prenatální diagnostika u nás není ošetřena zákonem. Zákon ČNR č Prenatální diagnostika u nás není ošetřena zákonem. Zákon ČNR č. 66/1986 o umělém přerušení těhotenství Vyhláška MZd 75/86

Paragraf 2 Po uplynutí délky 12. týdnů lze uměle přerušit těhotenství, jen je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké poškození plodu nebo že plod je neschopen života. Svědčí-li pro umělé přerušení těhotenství genetické důvody, lze uměle přerušit těhotenství nejpozději do dosažení 24 týdnů těhotenství.

Genetická indikace k UUT závažné dědičné choroby nebo VV diagnostikované u plodu metodami prenatální diagnostiky nebo průkaz jejich vysokého rizika riziko postižení závažnou dědičnou chorobou nebo vadou nad 10% stanovené genetickým vyšetřením faktory s prokázanými teratogenními nebo mutagenními účinky pro plod

Doporučení WHO 1995 rovný přístup všech k prenatální diagnostice, spravedlivá distribuce dobrovolnost nabídka prenatální diagnostiky nepodmíněná ukončením těhotenství pouze závažné zdravotní indikace psychologická indikace nemá prioritu

Doporučení WHO 1995 předchází genetická konzultace sdělení všech relevantních informací rozhodnutí rodiny je chráněno a respektováno zajištění bezpečného ukončení těhotenství podpůrná konzultace po ukončení těhotenství

Závažné postižení plodu

Výsledky prenatální diagnostiky v ČR 1999 Celkem diagnostikováno 655 plodů s patologickým nálezem - celkem 678 patologických nálezů diagnostika mezi 10. a 37.t.g. Průměrná délka těhotenství v době záchytu pathologie 20,3 t.g. Ukončená těhotenství - 456 Pokračovalo - 199

Prenatální diagnostika 1999

Prenatální diagnostika 1999

Problémy - Konflikty prenatální diagnostika preimplantační diagnostika ukončení gravidity do 12.týdne ukončení gravidity do 24. týdne ukončení gravidity po 24. týdnu

Problémy - Konflikty prenatální diagnostika neodhalí veškerá onemocnění „dokonalé dítě“ „kosmetické“ problémy vyloučení závažného postižení se zvýšeným rizikem pomocí cílené prenatální diagnostiky nevyloučí narození dítěte s jinou závažnou nemocí

Závěry obecné etické zásady mezinárodní legislativní normy zlepšování informovanosti a kvality odborníků sjednocení právního výkladu závazných norem týmová spolupráce

Maximální podpora rodinám, bez ohledu na jejich rozhodování.

Děkuji Vám za pozornost.