Anemie a substituční terapie u pacientů s malabsorpčním syndromem MUDr. Mohamad El Hajj Prim. MUDr. Jiří Stehlík Gastroenterologie MNUL

Definice pojmů Malabsorpce: stavy, při nichž je narušeno vstřebávání (Absorpce ) a v širším pojetí i trávení (Digesce) potravy v trávicím´ústrojí Maldigesce: porucha trávení způsobená poruchou různých orgánů trávicího ústrojí (Žaludku, pankreas, jater, střeva), Nejč. Deficitem trávicích enzymů či žluči. Maldigesce se spolu s malabsorpcí někdy označuje jako malasimilace. Malasimilace: Porucha využití živin (Asimilace), zahrnuje maldigesci a malabsorpci. Vzhledem k tomu, že trávení je podmínkou vstřebání živin, má maldigesce za následek malabsorpci, která se tak do značné míry s malasimilací kryje

TRÁVENÍ

Malabsorpční syndrom Rozdělení : primární (porucha na úrovni enterocytů)x sekundární dle patofyziologické mechanismus Symptomy: páchnoucí, objemné, mastné stolice hmotnostní úbytek, retardace růstu u dětí otoky z hypoproteinemie depigmentace kůže, vlasů intermitentní bolest břicha sideropenická anemie refrakterní na léčbu železem ( IBD s postižením duodena a jejuna) Megablastová anemie ( nedostatek vit. B 12 – gastrektomie, resekce či postižení terminálního ilea, a foláty – celiákie ). osteoporóza, fraktury Neplodnost

Obstrukční nebo paralytické ileus, chronická obstrukce – wilkie syndrom kwashiorkor

Malabsorpční syndrom

tuky Terminální ileum: žlučové kyseliny, kobalaminy Proximální duodenum: monosacharidy Průtok žluči a pankreatické št´ávy Bilkoviny , škroby , vitaminy rozpustné ve vodě Distální duodenum: disacharidy, vitaminy rozpustné v tucích, Fe, Ca, Mg tuky Terminální ileum: žlučové kyseliny, kobalaminy

Malabsorpční syndrom

Malabsorpční syndrom Místo onemocnění symptomy terapie diagnoza Exokrinní pankreas Chron. Pankreatitida (Ca, operace, fibroza) Enzymové defekty k tomu symptomy substituce enzymů Stolice: elastáza – 1 Krve: Betakaroten játra, žlučové cesty Cholestatické léze Deficit vit. Roz. v tuků, A,E,D,K. Substituce Jaterní testy Chron střevní infekce Giardiáza Whippleova choroba Malabsorpce dtto ATB – metronidazol ATB - PNC,cefalosporiny Stolice na parazity 3x, ELISA, biopsie z tenkého střeva Tenké střevo IBD Celiákie Syn. krátkého střeva Syn. Bakteriál. Přerůstání . Anemie KO, Fe, Ferritin, transferrin, sat. Ferritinu, vit. B 12, foláty.

Příčiny anemie u pacientů s malabsorpcí Sideropenie: Ztráty krve Omezený příjem ( dietní restrikce ) Porušená absorpce Chronický zánět: Potlačená erytropoeza Nadprodukce Hepcidinu Nedostatek vitaminu B12 Hemolytická anemie/ thalasemie

Výskyt anemie a sideropenie u malabsorpce Goohand J. et al presented at ECCO 2010

Absorpce Fe v duodenu a jejunu max. 25mg/den Metabolismus železa a vitaminu B12 Absorpce Fe v duodenu a jejunu max. 25mg/den

Metabolizmus vitaminu B 12 R-protein chráni vit. B12 v kyselém prostředí, v tenkém střevě se stěpí proteázami, váže se na vnitřní faktor, a vstřebává pouze v ileu Slinné žlázy žaludek Membránový přenašeč

Metabolizmus železa Absorpce Fe je v duodenu a proximálmí část jejunu Maximální denní absorpce je 25mg/den (zbytek – hlavně při p.o. substituci většími dávkami - dostane do aborální části střeva, metabolizuje se střevními bakteriami, tím zhoršuje zánětu ). Hepcidin je nejdůležitější hormon regulující metabolismus železa ve těle a jeho distribuce do tkání. Jeho syntéza probíhá především v hepatocytech.  Hepcidin jako hormon přímo inhibuje protein ferroportin, který transportuje železo z buňky a skladuje ho. Zvyšená produkce hepcidinu při aktivním zánětu brání enterální absorpce a utilizace Fe.

Upregulation hepcidinu během zánětu alteruje metabolizmus železa

Diagnostika anemie u IBD pacientů Feritin Ug/l Sat. transferrinu % Zánět – CRP > 5 Anemie < 30 < 16 - < 100 + Anemie chron. Onem. > 20 Komb. Karence Fe+anemie chron. chorob 30< [ ] > 100 ECCO anemia Guidelines 2013

Možnosti léčby anemie Substituce B12 a kyseliny listové Substituce Fe p.o., parenterálně i.v. Aplikace erytropoetinu – refrakterní anemie Krevní převody

Perorální substituce železa Korekce sideropenie a mírné anemie ( Hb nad 100 ) Častá intolerance ( bolesti břicha, průjem, nauzea ) Velmí nízká resorpce podaného železa, zejména při aktivním střevním zánětu Maximální denní dávka 100mg Fe denně p.o.

Parenterální substituce železa Indikace: Zavážná anemie ( Hb pod 100g/l ) Potřeba rychlé korekce anemie ( symptomatická ) Nesnášenlivost nebo nedostatečná odpověd´ na perorálně podané železo Stav po resekci žaludku a tenkého střeva Aktivní střevní choroba

Parenterální aplikace Fe Mikromolekulární preparáty: Glukonát železitý ( Ferrlecit amp. a 62.5mg ) Oxid železitý se sacharozou ( Venofer amp. a 200mg ) Maximální jednorázová dávka je 125mg/den Makromolekulární preparáty: Carboximaltossum ferricum (Ferinject amp. a 500mg ) Maximální jednorázová dávka je 1000mg/den

Volba i.v. preparátu Toxicita Koreluje s molekulární váhou komplexu vysoká nízká Fero-sacharoza Fero-karboxymaltoza Fero-glukonát Fero-dextran Rizíko anafylaktické reakce Imunogenita vysoká

Charakteristika Fe-karboxymaltosa ( Ferinject ) - rozpustná ve vodě - Molekulární hmotnost cca 150Kda, zajištúje minimální renální eliminace - Nízký imunogenní potenciál - selektivní vychytávání v kostní dřeni - Vysoká jednorázová dávka do 1000mg - Rychlá aplikace: * 200mg Fe bolusově * 1000mg Fe v infuzi 15 min.

Závěr Anemie je nejčastější extraintestinální manifestace malabsorpčního syndromu Terapie je vhodné zahájit p.o. substituce železa již při průkazu sideropenie či lehké anemie Při selhání p.o. terapie , při těžké anemii , nutnosti rychlé substituce podáme Fe parenterálně Nejefektivnější a nejbezpečnější je podávání makromolekulárních preparátů Fe v i.v. Infuzi U IBD pacientů zvážit i.v. substituce Fe při aktivitě Monitorace každé 3 měsíce po dobu 1 roku, dále dle stavu a 6-12 měsíců

O s t r o ž l í k Pořízová Hajj Stažisty Vá L ková Wachfaitlová