ANTIARYTMIKA MUDr. Jiří Slíva

Základní fyziologické vlastnosti myokardu: * vodivost * automaticita * dráždivost * stažlivost

V srdci jsou dva systémy vodivých struktur: 1. "Struktury rychlé odpovědi" - předsíně, Hisův svazek, Purkyňova vlákna a vodivý systém komor - vlákna závislá na rychlém sodíkovém kanálu - klidový potenciál - 80 mV - rychlost depolarizace (Vmax) i vedení vzruchu jsou vysoké 2. "Struktury pomalé odpovědi" - SA a AV uzel - vlákna závislá pouze na vápníkovém kanálu - klidový potenciál mezi -50-30 mV - Vmax pomalejší, refrakterní období delší

Definice arytmie: 1. Poruchy tvorby impulzu: - abnormální automaticita SA uzlu (např. sick sinus syndrom) - přesunu pacemakerové aktivity z SA uzlu do jiné oblasti myokardu 2. Poruchy šíření impulzu: - reentry mechanismus - blokády vedení vzruchu bez reentry - vznikem abnormální cesty vedení vzruchu

Přehled užívaných antiarytmik: 1. Blokátory sodíkového kanálu 2. Blokátory betareceptorů 3. Farmaka prodlužující akční potenciál 4. Blokátory vápníkového kanálu 5. Jiná (sec. Vaughan & Williams)

Prodloužením vodivosti a zvýšením elektrické nehomogenity myokardu ! Prodloužením vodivosti a zvýšením elektrické nehomogenity myokardu mohou samy vést k závažným arytmiím a mají tedy tzv. proarytmogenní vliv !

1. Antiarytmika blokující sodíkový kanál: - primárně snižují rychlost depolarizace (Vmax) - ovlivňují délku akčního potenciálu a refrakterní fáze Dělení: Ic - AP výrazně neovlivňuje Ib - AP mírně zkracuje Ia - AP výrazně prodlužuje a refrakterní fázi

Skupina 1a: chinidin snizuje ektopickou aktivitu, vodivost a drázdivost myokardu lokální anestetikum rychle a dobře absorbován z GIT, z 80 % vazba na bílkoviny, metabolismus v játrech, 20 % vylučováno nezměněno močí t1/2 cca 6 hod., prodlouzení při špatné funkci jater (i srdeční selhávání NÚ - GIT - nauzea, zvracení, průjmy Alergie - exantem, trombocytopenie Srdce - elektrická nehomogenita komorového myokardu -prodlouzením intervalu QT a vznik polymorfní komorové tachykardie typu torsade de pointes. Proarytmogenní efekt můze být vyvolán hypokalémií. - plazm. konc. nemá přesáhnout 6 ug/ml. (až vysoké koncentrace vedou k rozšíření komplexu QRS na EKG)  

Interakce – zvyšuje konc. digoxinu a kumarinových antikoagulancií - fenytoin a jiné stimulátory CYP snižují jeho konc. Užití - prevenci paroxysmální FISI, recidivující KT, KES KI - kompletní AV blokáda - WPW syndrom - trombocytopenická purpura in anam. chinidin chinin

- vyšší anticholinergní a neg. inotropní úč. ve srovnání s chinidinem prokainamid menší parasympatolytický vliv, vyšší úč. neg. inotropní dobrá absorbce z GIT, v játrech acetylace, kraší t1/2 – 3-4 hod, eliminace ledvinami - NÚ – lupus like sy, arthralgie, hypotenze disopyramid - vyšší anticholinergní a neg. inotropní úč. ve srovnání s chinidinem ajmalin z Rauwolfia serpentina, postrádá antimuskarinový ef. hl. SVES, KT příbuzný prajmalin (delší t1/2 )

fenytoin (difenylhydantoin) Skupina 1b: mesokain, lidokain syntetická LA, silný first pass ef., t1/2 90min NÚ – vzácné, při vyšší dávkách agitovanost až křeče, hypotenze UŽITÍ – KT, digitalisem navozené arytmie mexiletin - derivát lidokainu, možno i p.o. aplikace ( nižší first pass ef.) fenytoin (difenylhydantoin) antiepileptikum, úč. podobné mesokainu UŽITÍ – SVES, KT, digit. arytmie NÚ – bradyarytmie, makrocytární anemie, hypertrofie dásní, nystagmus, ataxie

Skupina 1c: propafenon enkainid mírný vliv na kanál Ca++, inhibuje aktivaci -receptorů NÚ – lupus like sy, pocit hořkosti v ústech, nauzea UŽITÍ - KT enkainid je kompletně vstřebáván a metabolizován játry ( 90% populace – rychlí metabolizátoři ) hl. u WPW sy – inhibuje rychlou komorovou odpověď, event. inhibuje ektopická centra v komorách

2. -blokátory: antagonizují pozitivně chronotropní a inotropní účinky sympatického nervového systému jediná známá antiarytmika, které snižují výskyt náhlé smrti po IM UŽITÍ – FISI, hl. s rychlou odpovědí komor

3. Farmaka prodlužující AP: amiodaron syntetická látka, výrazně prodlužuje AP a refrakterní fáze v různých oddílech srdce, hl. v AV uzlu a předsíních absorbce cca z 50%, dobrá distribuce hl. v tukových tkáních, konc. v myokardu je až 30x vyšší než plazmat. konc. t1/2 až 1 měsíc – riziko kumulace NÚ - srdce – blokáda vedení, bradykardie   - dysfunkce štítné žlázy – hl. hyperfunkce - kůže – fotosensitivita – ukládání mikrokrystalů, st. i v cornee - AA – v molekule je obsažen jód NÚ jsou vesměs reverzibilní. UŽITÍ – recid. FISI, KT KI – bradykardie, AV blokáda, gravidita, dysfunkce gl. thyroidey

sotalol - beta-blokační úč., prodloužení QT a vést k torsades de pointes - antiischemický a antifibrilační úč. bretylium - výjimečně při opakujících se rezistentních FISI v krátké inf.

4. Blokátory kalciových kanálů: blokáda pomalého kalciového kanálu, hl. v AV uzlu, klesá i automacie SA verapamil podaný p.o. podléhá first pass ef. NÚ – AV blokáda, nedoporučuje se kombinace s BB pro synergismus účinků na AV převod a na inotropii UŽITÍ – hl. supraventrikulární a atrioventrikulární tachykardie KI – kardiogenní šok, AB, WPW sy ( vazodilatace, akt. sympatiku ) diltiazem

5. Jiná antiarytmika: digitalisové glykosidy adenosin K+, Mg2+ neg. dromotropní úč., stimulace vagu hl. u supraventrikulárních arytmií adenosin - endogenní nukleotid, inhibující vstup Ca2+ do buněk ve strukturách pomalé odpovědi t1/2 max. 10 sec. UŽITÍ – hl. AV uzlová reentry tachykardie NÚ – vzhledem ke krátkému t1/2 jsou nevýznamné – dušnost, kefalea, stenokardie K+, Mg2+

6. Léčiva užívaná při bradyarytmiích: parasympatolytika sympatomimetika