Anafylaxe

Patofyziologie Anafylaktická reakce (anafylaxe, anafylaktický šok) je akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imunopatologické reakce I.typu. Nejtěžší, život ohrožující formou anafylaktické reakce je anafylaktický šok. Anafylaktická reakce probíhá typicky ve dvou fázích Fáze senzibilizace- kdy je antigen zpracovaný APC předkládán TH2 lymfocytům, které se aktivují a současně stimulují specifické B-lymfocyty(Il-4,5), které se tímto mění v plazmocyty a produkují protilátky převážně IgE. Protilátky IgE se váží na své Fc receptory na povrchu bazofilů a mastocytů Vlastní alergická reakce-opakovanou expozicí určitému antigenu,dochází po jeho navázání na specifické IgE na povrchu mastocytů/bazofilů k přemostění IgE a ⇒ degranulaci preformovaných mediátorů-vazoaktivních aminů-histaminu,heparinu (Časná fáze) ⇒ Zároveň dochází k zahájení tvorby metabolitů kys.arachidonové(prostaglandiny,leukotrieny,tromboxany), PAF,bradykinin (pozdní fáze)

Patofyziologie Účinky uvolněných mediátorů Generalizovaná vazodiltace-histamin (přes H1 rec.),bradykinin,prostaglandiny, Zvýšená permeabilita kapilár-histamin, leukotrieny, prostaglandiny,PAF Bronchokonstrikce-histamin (přes H1), leukotrieny, prostaglandiny, TXA2 Bronchiální mucinózní hypersekrece-histamin (přes H2), prostaglandiny, leukotrieny C4,D4,E4

Anafylaktická reakce může probíhat Lokálně-atopická rhinitis, conjunctivitis,urticaria, atopické asthma bronchiale Systémově-anafylaktický šok Závažnost anafylaktické reakce závisí na: Místě vstupu alergenu do organismu-nejzávažnější je přímý vstup do cévního a respiračního systému Koncentraci a rychlosti vstupu Počtu kontaktů s alergenem Nejčastější alergeny: Potraviny-krevety,humři,jahody,ořechy,arašídy,ryby,vaječná bílkovina Léky-ATB,iodové kontrastní látky,svalová relaxantia,lokální anestetika,plasmaexpandéry Hmyzí a hadí jedy Diagnostické a léčebné alergenové extrakty (vakcíny) Latex

Klinický obraz Místní projevy anafylaxe: dýchací trakt: rhinitis,stridor a dušnost následkem Quinckeho edému HCD, bronchospasmu s bronchiální hypersekrecí oběhový systém: postupný rozvoj distribučního šoku následkem gener.vazodiltace a zvýšené permeability kapilár. tachykardie, hypotenze, arytmie kůže: alergický exantém,urtikaria,pruritus, erytém, postupně rozvoj edému následkem vaskulárních změn. Při selhávání oběhu-bledost až cyanóza zažívací trakt: nauzea,zvracení kolikovitá bolest břicha,průjem urogenitální systém: spazmy dělohy, močového měchýře, renální kolika nervový systém: nervozita, strach, neklid, bolesti hlavy, porucha vědomí U lehčích forem anafylaxe mohou být vyjádřeny jen některé symptomy z výše uvedených.

Diagnostika Frekvence výskytu v populaci. Dle některých amerických studií k ní dochází u 0,04% hospitalizovaných pacientů, v Evropě je odhadována její incidence na 9,8 / 100 000 obyvatel. Diferenciální diagnostika Diagnostika vychází z anamnézy-jak předchozích alergických reakcí tak samotné poslední události.Při objektivním vyšetření se zaměřujeme na stav kůže,TK,TF,HCD,plic. Stavy podobné anafylaktické reakci mohou být způsobeny: ACE inhibitory-angioedém HCD, kdykoliv v průběhu terapie,chybí ostaní projevy Hereditální angioedém-nerozlišitelný od anafylaxe,polékového angioedému.Chybí kožní projevy Závažné Astma bronchiale-bronchospasmus,stridor,ale chybí ostatní projevy-angioedém,kožní projevy

Terapie Odstranění expozice pravděpodobného alergenu Polohování- na záda,protišoková poloha Zajištění dýchacích cest-intubací, v případě silného otoku-cricothyroidotomie Podání O2 +UPV Zajištění iv.vstupu (alespoň 2 kanyly) Monitorace EKG křivky,TK,TF,SpO2 V případě srdeční zástavy postupujte podle BLS,ALS protokolů.Zásadní význam má podání masivní náhrada objemu-2 kanyly,přetlakové vaky,náhrada 4-8l.

Terapie Adrenalin (Adrenalin Léčiva inj.) je lékem první volby Ten je nutno podat i tehdy, když symptomy šokové reakce se zpočátku nejeví jako život ohrožující. Je vhodné jej aplikovat i do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu ( v případě vpichu). Iniciální dávka u dospělého je od 200 do 500 ug (0,2ml až 0,5 ml, v 1 ml je 1000 ug) subkutánně nebo intramuskulárně. Tu je možno opakovat každých 10-15 minut, maximální jednotlivá dávka je 1 000 ug (1 ml). Dětem se podává 100 ug (tj. 0,1ml) na 10 kg váhy do maximální výše 500 ug (0,5 ml). Intramuskulární podání je účinnější vzhledem k rychlejší resorpci. Pokud pacient neodpovídá na několik s.c. nebo i.m. podání, je vhodné podat naředěný Adrenalin, nejlépe na koncentraci 1:100 000 (5 ml Adrenalinu /500 ml fyziologického roztoku) intravenózně ve formě infúze. Rychlost infuse (1 ml)/minutu, tj.1ug/minutu. Možno zvýšit až (2-10ml)/minutu, tj.2-10ug/minutu). Pacient léčený Adrenalinem intravenózně musí být napojen na monitor V případě úplného selhání oběhu se v rámci ALS podává adrenalin i.v. každých 3-5min.

Terapie H1 Antihistaminika- např. Bisulepin (Dithiden) Dávka Dithiadenu pro dospělého je 1 mg (2 ml) i.m. nebo lépe i.v., maximální denní dávka je 8 mg. Dětem do 6 let se podává 0,5 mg (1 ml), maximum 3 mg za 24 hodin, u dětí starších je denní maximum 6 mg. Methiden-Calcium Cetirizin(Zyrtec) A další

Terapie Kortikosteroidy Aplikace kortikosteroidů je možná, ale jejich účinek v akutní fázi anafylaktické reakce je omezený. Má význam až pro léčbu pozdní fáze reakce.Vzhledem k tomu, že nikdy není předem známo, jak se bude další stav vyvíjet, doporučuje se přesto ihned podat kortikosteroidy parenterálně, nejlépe intravenózně např. Solumedrol - 40 mg, Dexona - 8 mg, Hydrocortison - 200mg, nebo jiný dostupný steroidní preparát Při rozvoji těžkého šokového stavu se podává Solumedrol 500 – 2000 mg/24 hodin, Dexona 40-300 mg /24 hod., Hydrocortison 50-150 mg/kg váhy/24 hodin).

Terapie Beta 2-SM V případě známek bronchospasmu je možno aplikovat inhalačně nebo i.v.krátkodobě účinná beta-2 mimetikum Salbutamol( Ventolin ) 5mg i.v.,Albuterol,Terbutalin Metylxantiny Aminofylin (Syntophyllin) 5 mg/kg (v 10 ml je 240 mg) do celkové denní dávky 20-25 mg/kg. Theofylin Antagonisté muskarinových recepotrů Ipratropium (Atrovent) 0.5mg inhalačně

Terapie Náhrada tekutin Krystaloidy( fyziologický roztok,Ringer,PlasmaLite) přetlakem v dávce 1000 – 2000 ml, u dětí 30 ml/kg v první hodině.Při závažné hypotenzi možno zvýšit. Plasmaexpandéry(koloidy)-deriváty dextranu,želatiny,škrobů, neunikají do intersticia, váží vodu(zvyšují onkotický tlak), ale riziko anafylaktické reakce Dextran (Dextran, Rheodextran, Tensiton) Haemacel Hydroxyetylškrob(Haes-Steril)-

Děkuji za pozornost