„Prevence škodlivého užívání návykových látek“ Od symptomu k diagnóze „Prevence škodlivého užívání návykových látek“ Předatestační kurs 2013 MUDr. Otílie Bartáková MUDr. Jan Hanka

Prevence 1/ primární- předcházení negativním jevům v celé populaci, i u lidí dosud abstinujících (cenová a daňová politika, licencované obchody, regulace reklamy, osvěta, represe) 2/sekundární- včasné rozpoznání negativních jevů a zamezení jejich dalšího zhoršování, například rozvoje závislosti 3/terciární- zamezení opakování negativních jevů, recidivy u závislých

Psychické poruchy v důsledku užívání návykových látek Akutní intoxikace Škodlivé užívání Závislost Odvykací stav Odvykací stav s deliriem Psychotická porucha Dif dg, kazuistiky

Akutní intoxikace Důkaz o užití (laboratorní) Screening: imunoassay Potvrzení: plynová chromatografie, hmotnostní spektrometrie Klinicky významné narušení fungování (vědomí, poznávání, vnímání, emotivity, chování) Pátrání po možných komplikacích

Problémy s hodnocením screeningu drog v moči Nejprve je třeba se zeptat „co udělám v případě pozitivního výsledku, co znamená negativní výsledek?“ Důvody falešně negativního výsledku: Naředění vzorku: přepíjení, diuretika, přidání vody, záměna vzorku Doba požití: recentně (ještě není v moči), příliš dávno (již není v moči), užita malá dávka (pod prahem detekce) Přidání činidla: sůl, mýdlo, ocet, Savo, peroxid, citrón Důvody falešně pozitivního výsledku: Zatím nebyl zdokumentován případ pozitivního testu po pasivním kouření marihuany Specifické látky a léky (viz. dále)

Akutní intoxikace- Alkohol *Příznaky: 1/ psychické: dezinhibice, hádavost až agresivita, zhoršení pozornosti a úsudku, emoční labilita 2/ fyzické: poruchy chůze, obtíže při stoji, setřelá řeč, nystagmus, zarudlý obličej, nástřik spojivek, stupor/koma (hypotenze, hypotermie, porucha dávivého reflexu, koma, smrt) 1unce= 30ml= 30g= 1dvanáctka 1-video

Akutní intoxikace- Alkohol Průkaz: 1/ z dechu (ale poměr koncentrací v krvi a dechu různý mezi osobami i v čase!): hyperventilace snižuje nález, anemie zvyšuje, obecně +-15% vůči alkoholemii 2/ z krve (koresponduje s projevy opilosti): *0,1-1 promile: desinhibice, povídavost, hypermetrie *1-2 promile: kolísání nálady, hádavost, dysartrie, ataxie, obleněné reflexy a reakční čas *2-3 promile: stupor, těžké poruchy hybnosti, často palimpsest *nad 3 promile: riziko apnoe, inkontinence, arytmie Detekce v dechu/séru až 24 hodin po požití! 1unce= 30ml= 30g= 1dvanáctka

Akutní intoxikace- Opioidy *Příznaky: tupá euforie, mióza, zívání, sedace, hypoventilace, bradykardie, eventuelně známky chronického abusu (malnutrice, defektní chrup, stopy i.v. aplikace), analgezie *Průkaz: z venózní krve- metabolity 1-2 dny detekovatelné z moči- metabolity 1-3 dny detekovatelné CAVE falešně pozitivní screening: čajová lžička makových semínek až po 3 dny, chinin Falešně negativní screening: oxykodon, metadon, fentanyl, buprenorfin.

Akutní intoxikace- Kanabinoidy Příznaky: euforie, paranoia, úzkost až panika, změna vnímání času, depersonalizace, poruchy krátkodobé paměti (cca 2-4 hodiny po jedné dávce) +nástřik spojivek, sucho v ústech, zvýšený apetit, palpitace

Akutní intoxikace- Kanabinoidy Průkaz: -z krve 2-24 hodin (THC); až 2 týdny u chronických abuzérů (metabolity) -z moči: od 6 hodin do 2 dnů po jednorázovém požití, až do 30 dnů u chronických abuzérů (podle % tělesného tuku) CAVE falešně pozitivní screening: fluorochinolony, ibuprofen, prothazin, pantoprazol

Akutní intoxikace- Sedativa, hypnotika Příznaky: sedace (desinhibice), somnolence, sopor, koma, ataxie, amnézie, hypoventilace, hypotermie Průkaz: *z krve: 6-48 hodin *z moči: do 7 dnů, při chronickém užívání 4 až 6 týdnů (diazepam) CAVE falešně pozitivní výsledky screeningu: sertralin

Akutní intoxikace- Stimulanty Příznaky: hyperaktivita, agresivita, paranoia, vasokonstrikce, mydriáza, záškuby svalů, nespavost, poruchy rytmu, hypertenze, křeče Průkaz (pervitin): *z krve: 1-3 dny *z moči: 3-5 dní CAVE falešně pozitivní výsledky screeningu: Bupropion (Wellbutrin, Elontril), tricyklická antidepresiva, selegilin, trazodon (Trittico), fenylefrin (Humex, Vibrocil kapky). Falešně negativní: nízká senzitivita pro MDMA 2-kazuistika, klasický pervitin

Akutní intoxikace- Halucinogeny Příznaky: mydriáza, iluze až halucinace, paranoia, obraz psychotického stavu, až katatonie Průkaz: *z krve: LSD 12-24 hodin; MDMA až 24 hodin *z moči: LSD 2-4 dny; MDMA až 24 hodin Akutní intoxikace- Rozpouštědla Příznaky: sedace/excitace, somnolence, koma, zápach, útlum dechového centra, zvracení/aspirace, arytmie, křeče

Škodlivé užívání Látka je zodpovědná za fyzické poškození nebo psychické poškození (včetně dysfunkčního chování): PROKAZATELNĚ A SPECIFICKY Měsíc v kuse nebo opakovaně během roku

Škodlivé užívání My zjišťujeme: Jak se ptát, jak se neptat? Pacient přichází s jiným problémem, nejčastěji somatickým. My zjišťujeme: 1/ množství látky, kterou požívá (jak často a kolik – čísla) s vědomím, že abuzéři mají tendenci zkreslovat množství (snižují u alkoholu, zvyšují u drog a teenagerů obecně) 2/ pátráme po dalších možných dopadech abusu (problémy se zákonem, ŘP, vztahy, práce, finance) Tím získáme materiál pro „krátkou intervenci“: Ask- zeptat se Advise- poradit Assist- pomoci Arrange- zařídit další pomoc (svépomocné skupiny, předat do specializované péče)

Strategie krátké intervence podle WHO 1. Obecnější hovor o životním stylu pacienta a úlohy alkoholu v něm. 2. Téma alkohol a zdravotní rizika. to se může dít např. pomocí otázky “Jak pití alkoholických nápojů působí na vaše zdraví?” 3. Pak je možné nechat si popsat typický den nebo týden pacienta. Lze tak získat cenné informace, které se týkají způsobu pacientova života a to i v jiných oblastech než je pití alkoholu. 4. Pak se lékař ptá na pozitivní očekávání pacienta od alkoholu a problémy, které alkohol působí (např. “Co se vám na pití alkohol nelíbí?”). 5. Následuje poskytnutí relevantní informace týkající se zdravotních rizik alkoholu. 6. U pacientů, kterým pití začíná vadit, je pak možné se zeptat např.: “Co byste si přál v tomto směru změnit?” 7. Důležité je také zabývat se pacientovými vlastními obavami týkajícími se jeho konzumu alkoholu a možné změny. 8. Nakonec je třeba pacientovi pomoci se rozhodnout v souladu s jeho skutečnými zájmy.

Co ovlivňuje úspěšnost předání pacienta do specializované péče? Zvyšuje úspěšnost předání Snižuje úspěšnost předání Dobrá informovanost o zařízení, případně navíc aktivní předání. Nedostatek informací o zařízení. Snadná dosažitelnost a dostupnost (např. zařízení je blízko bydliště). Obtížná dosažitelnost a dostupnost. Vážné či bolestné problémy v různých oblastech života působené psychoaktivní látkou. Pozitivní očekávání od alkohol nebo drog, minimum problémů. Pocit ztráty kontroly ve vztahu k psychoaktivní látce. Sebedůvěra ve vztahu k psychoaktivní látce (ať oprávněná nebo neoprávněná). Touha po změně. Neochota ke změně. Ochota přijmout pomoc. Neochota přijmout pomoc. Pozitivní očekávání od léčby a zejména jejího výsledku. Negativní očekávání od léčby a jejího výsledku. Nepřítomnost finančních či jiných překážek v léčbě. Finanční, jazykové, časové a jiné překážky. Důvěra v povinnou mlčenlivost terapeutů. Obava ze stigmatizace, nedůvěra v povinnou mlčenlivost. Tlak ke změně ze strany pro pacienta důležitých lidí v okolí. Okolí usnadňuje návykové chování, ať vědomě nebo nevědomě. Pacient projevuje o léčbu aktivní zájem. Těžký odvykací stav se sebevražednými tendencemi, zmatenost, psychotické příznaky, závažná porucha kognitivních funkcí. V těchto případech bývá třeba aktivně zorganizovat nedobrovolnou léčbu.

Škodlivé užívání- alkohol Hranice bezpečného pití je stanovena jako 21 a.j. týdně pro muže a 14 a.j. pro ženy. (1“alkoholová jednotka“ = 10g lihu) Pivo 0,5l odpovídá 2,5a.j. Lahev vína odpovídá 9a.j./ sklenice 2dcl odpovídá 2,5a.j. Panák vodky 4cl odpovídá 1,6a.j. (tedy do 9 / 6 piv a 1,75 / 1,2 l vína týdně)

Škodlivé užívání- alkohol Alkoholická polyneuropatie Alkoholická encefalopatie Epilepsie Alkoholické onemocnění jater Kardiovaskulární nemoci (kardiomyopatie, hypertenze, CMP, arytmie) Hematologické komplikace (makrocytární anemie, leukopenie, trombocytopenie, koagulopatie) GIT : gastritis, esophagitis, jícnové varixy, vředová choroba, průjem, malabsorpce, pankreatitis, zanedbaný chrup Příznaky malnutrice: kožní a slizniční změny, periferní edémy, tetanie, ascites Endokrinologické změny :amenorrhoea, hypogonadismus Alkoholická myopatie Osteoporosa FAS Úrazy v opilosti!!!

Škodlivé užívání- alkohol Průkaz užívání alkoholu k ověření abstinence EtG (ethylglucuronid) v moči - vysoce sensitivní + specifický pro alkohol (4 dny nazpět) CDT (karbohydrát-deficientní transferrin)- v séru: pití alkoholu za poslední 2 týdny GMT (nespecifická, u alkoholu vyšší elevace v poměru k ostatním aminotransferázám) MCV (nespecifický, užitečný v kombinaci s klinickým nálezem a dalšími testy)

Škodlivé užívání alkoholu - medikace Nalmefen (blokátor opioidních receptorů, snižuje euforizující účinky alkoholu – pacient nemá nutkání po pár drincích pít dále. Po jedné dávce efekt 2-3 dny. Nevhodné pro pacienty, kteří by měli abstinovat. Nahradí pojišťovna: 7tbl. stojí cca1000Kč. KI: užívání opiátů, těší poškození jater (AST, ALT > 3x nad normu. NÚ (mírné): nauzea, závratě, insomnie, cefalea

Škodlivé užívání- opiáty Psychické: Deprese, demence, degradace osobnosti Somatické: Nemoci špinavých jehel (abscesy, tromboflebitis, osteomyelitis, meningitis, endokarditis, glomerulonefritis, sepse) Infekční choroby (IH, HIV, Lu, Tbc) Následky předávkování (paralýza, demence, slepota) Následky analgesie (peritonitis, osteomyelitis atd)

Škodlivé užívání- sedativa a hypnotika Vysoké dávky (násobky léčebné dávky) Příznaky intoxikace a odvykacího stavu jako u alkoholu, často komplikovány záchvaty GM a deliriem Důsledky: epileptické záchvaty, poškození paměti, demence, nehody!! Častá kombinace s alkoholem nebo náhrada alkoholu

Škodlivé užívání- kanabinoidy *Sexuální dysfunkce, bronchitis, chromosomální aberace *Panické ataky, amotivační syndrom, cannabisová psychosa, demence Škodlivé užívání- rozpouštědla Hepatopatie, neuropatie, nefropatie, kardiopatie, pneumonie, edém mozku a plic, demence

Syndrom závislosti na návykové látce Craving Změna tolerance Porucha kontroly Zanedbávání jiných potěšení v důsledku užívání drogy (čas pro drogu, její získávání a zotavování se z účinku) Odvykací stav Pokračování v užívání drogy přes známé důsledky 3 a více během jednoho roku = závislost

Závislost Alkohol Opioidy Kanabinoidy Sedativa, hypnotika Kokain Jiná stimulancia včetně kofeinu Halucinogeny Tabák Organická rozpouštědla Více látek / jiné látky 6- kazu, Stilnox

Rychlý screeningový dotazník na závislost na alkoholu C.A.G.E. Cut down (Měl jste pocit, že byste měl pít méně?) Annoyed by criticism (Jak reagují vaši blízcí na vaše pití? Co vy na to?) Guilt (Měl jste v souvislosti s vaším pitím pocity viny?) Eye-opener (Jak zvládáte kocovinu? Dal jste si „vyprošťováka po ránu?) 2 a více pozitivních odpovědí = vysoce senzitivní i specifické pro závislost na alkoholu

Typy alkoholismu dle Jellineka Jellinek, E. M Typy alkoholismu dle Jellineka Jellinek, E. M., The Disease Concept of Alcoholism, 1960 Alfa -  nedisciplinované pití, má kontrolu v pití (tento typ může trvat i desítky let). Většinou nepokračuje do III. stadia alkoholismu. Může přejít v gamu (nekontrolované pití). Beta – osoba není přímo závislá, ale dochází u ní k sekundárním nemocem z pití – např. záněty močových cest, žaludku, cirhóza jaterní, poškození mozku z pití alkoholu ad. Gama – zvýšená tolerance na alkohol, ztráta kontroly v pití, schopnost abstinence. Gama alkoholismus děláme dále na: a)  normální společenské pití (nepije "vše co mu přijde pod ruku", ale vybírá si) b)  prodromální fáze (má okénka, ještě může přestat, občas nejde do práce, těší se na alkohol, při „absťáku“ má třes) Delta – neschopnost abstinence, při vysazení alkoholu větší abstinenční příznaky, má stále „svou hladinku,“ (Francie – víno). Epsilon – dipsománie – alkoholismus, který „nasedá“ na jiný typ nemoci (např. schizofrenie, mánie, epilepsie). Slovo dipsománie přesně znamená dle slovníku cizích slov: "občasné chorobné nutkání k několikadennímu pití alkoholu až do stavu otravy, kvartální pijáctví." Poměr vlivů genetiky, prostředí a osobního rozhodnutí u alkoholismu je stejné jako u DM, astmatu a hypertenze McLellan, et al (2000). JAMA, 284 (13)

Spontánní změny motivace u závislých Rozhodování (se změnou váhá) Udržování (udržuje si dobrý stav) Rozhodnutí (rozhodl se pro změnu) Jednání (uskutečňuje změnu) Nestojí o změnu (chce pokračovat v návykovém chování) Recidiva návykového chování

Závislost na alkoholu - farmakoterapie Disulfiram (Antabus): blokuje acetaldehyd-dehydrogenázu. 430Kč/ 50tbl., užití 2x za týden. Nejprve v ordinaci alkohol-antabusová reakce. Acamprosát (Campral): antagonista NMDA glutamátových receptorů a agonista GABA-A rec. Snižuje craving po alkoholu. Naltrexon (Revia): blokuje opiátové receptor, snižuje craving po alkoholu.

Odvykací stav (neplést s prostým bažením po látce -“craving“) Po snížení dávky nebo náhlém vysazení Výrazný a potenciálně nebezpečný je u alkoholu a sedativ Výrazný a spojený s naléháním na intervenci a bažením po látce je u opiátů Méně výrazný je u ostatních návykových látek

Odvykací stav- alkohol, sedativa, hypnotika Třes, hyperreflexie Úzkost Tachykardie, hypertenze Návaly horka, pocení Nauzea, zvracení Nespavost, děsivé sny Epileptický záchvat 3-video, epileptický záchvat 4- kazuistika, alkohol+NMS

Zvládání odvykacího stavu od alkoholu a sedativ Korekce elektrolytové dysbalance (hypokalemie, hypomagnesemie) Hydratace Léčba hypoglykemie Thiamin (300mg/den) Benzdiazepiny: klomethiazol, diazepam, chlordiazepoxid- postupné vysazování

Odvykací stav- opiáty craving slzení, sekrece z nosu, zívání, pocení mydriáza, piloerekce, zimomřivost nechutenství, dráždivost, nespavost slabost nauzea, zvracení, průjem, křeče v břiše svalové křeče, sy neklidných nohou horečka

Zvládání odvykacího stavu od opiátů 1/ substituce opiátem: buprenorfin (Subutex, Temgesic)- tbl. 0,4 / 2 / 8mg do max. dávky 24mg denně 2/ symptomatická léčba: Klonidin 0,1-0,2mg á 4-6 hodin (monitorovat TK) Loperamid (Imodium 2mg)- až 6/den Baclofen (3x5mg)

Odvykací stav- stimulanty Rozladěnost, nespavost/spavost, žravost Odvykací stav- kanabinoidy Craving, nespavost, rozladěnost, dráždivost

Odvykací stav s deliriem (alkohol a sedativa) Desorientace Halucinace zrakové Neklid, delir zaměstnanosti Porucha spánku Horečka, hypertenze, třes, pocení, nystagmus 48-72h (až 7 dní) Mortalita 5-15% (ale neléčené až 1/3): příčinou smrti je aspirace, nadměrná sedace, arytmie Video od Lucie 5- kazuistika, delirantní stav

Zvládání odvykacího stavu S DELIRIEM (u závislosti na alkoholu a sedativech) Viz. prostý odvykací stav + zvládání psychomotorického neklidu Kontroverze ohledně použití antipsychotik: Klasická sedativní antipsychotika (Plegomazin, Tisercin, Chlorprothixen) nevhodná pro prodloužení QT intervalu a snížení prahu pro epileptický záchvat Haloperidol a tiapridal CAVE Maligní Neuroleptický Syndrom Lékem volby risperidon: 2x0,5mg až 2x1mg.

Psychotická porucha v důsledku užívání návykových látek Vždy myslet na možnost psychózy jiné etiologie a „duálních diagnóz“ (funkční psychóza + abusus/závislost) 5- kazuistika, pervitin+psychoza

Děkuji za pozornost! Dotazy? hanka@pcp.lf3.cuni.cz