DLOUHODOBÁ LÉČBA DEPRESIVNÍ PORUCHY prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc. Psychiatrická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

AFEKTIVNÍ PORUCHY A LIDSTVO 4. st.p.n.l. Hippokrates - melancholie, mánie 1899 Kraepelin maniodepresivní psychóza 1953 Kleist, Leonhard - unipolární x bipolární deprese

Historický pohled na depresi a její léčbu

THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE Ch.J.L.MURRAY, A.D.LOPEZ, 1997 HARVARD SCHOOL OF PUBLIC HEALTH WORLD HEALTH ORGANISATION WORLD BANK

DALY - Disability Adjusted Life Years DALY = YLL + YLD YLL - Years of Life Lost YLD - Years Lived with Disability

PODÍL (%) DALY NEUROPSYCHIATRICKÝCH PRORUCH V JEDNOTLIVÝCH REGIONECH SVĚTA Disability Adjusted Life Years Murray a Lopez, 1997

10 HLAVNÍCH PŘÍČIN SMRTI vyspělé země Years of Life Lost Murray a Lopez, 1997

10 HLAVNÍCH PŘÍČIN „INVALIDITY“, vyspělé země Years Lived with Disability Murray a Lopez, 1997

PŘÍČINY DALY (%) svět 1. Respirační infekce 8,2 2. Průjmovitá onemocnění 7,2 3. Perinatální onemocnění 6,7 4. Unipolární deprese 3,7 5. ICHS 3,4 6. Cerebrovaskulární onemocnění 2,8 7. Tuberkulóza 8. Zarděnky 2,7 9. Dopravní nehody 2,5 10. Vrozené vady 2,4 Murray a Lopez, 1997

PŘÍČINY DALY (%) vyspělé země 1. ICHS 9,9 2. Unipolární deprese 6,1 3. Cerebrovaskulární nemoci 5,9 4. Dopravní nehody 4,4 5. Nadužívání alkoholu 4,0 6. Osteoarthritis 2,9 7. Nádory trachey, bronchů a plic 8. Demence a další deg. procesy CNS 2,7 9. Sebepoškození 2,3 10. Vrozené vady 2,2 Murray a Lopez, 1997

PŘÍČINY DALY (%) vyspělé země 1990, věk 15 - 44 1. Unipolární deprese 12,3 2. Nadužívání alkoholu 8,9 3. Dopravní nehody 8,5 4. Schizofrenie 5,0 5. Sebepoškození 4,2 6. Bipolární porucha 3,7 7. Nadužívání návykových látek 2,9 8. Obsedantně kompulzivní porucha 2,7 9. Osteoarthritis 10. Následky násilí 2,4 Murray a Lopez, 1997

Disability Adjusted Life Years 1990 2020 1 Resp. infekce ICHS 2 Střevní infekce Unipolární deprese 3 Perinatální úmrtnost Dopravní nehody 4 Cerebrovaskulární 5 Obst. chor. plicní 6 7 Tuberkulosa 8 Spalničky Válka 9 10 Vrozené vady HIV infekce Murray a Lopez, 1997

CELOŽIVOTNÍ PREVALENCE (%) NCS (Kessler, 1994) CELKEM Muži Ženy Afektivní poruchy 17,1 12,7 21,7 Úzkostné poruchy 24,9 19,2 30,5 Návykové nemoci 26,6 35,4 17,9 Non-afektivní psychózy 0,7 0,6 0,8 Duševní poruchy 48,0 48,7 47,3

CELOŽIVOTNÍ PREVALENCE – NCS-R DUŠEVNÍ PORUCHY USA % Věk začátku onemocnění (medián) Afektivní poruchy 20,8 30 Úzkostné poruchy 28,8 11 Návykové nemoci 14,6 20 Poruchy chování 24,8 Duševní poruchy 46,4 14 Kessler et al., 2005

Kumulativní četnost depresivní poruchy podle dekády narození a věku při začátku onemocnění dle ECA studie 1945-1954 1935-1944 1955+ 1925-1934 1915-1924 1905-1914  1905 Wittchen et al., 1994

JEDNOROČNÍ PREVALENCE DEPRESIVNÍ PORUCHY 1991-2 2001-2 P< Počet 42 862 43 093 Celkem 3,33 7,06 0,001 Muži 2,74 4,88 Ženy 3,88 9,06 18 – 29 5,99 9,98 30 – 44 3,86 7,32 45 + 1,32 5,54 Compton et al., 2006

POČET PRVNÍCH AMBULANTNÍCH VYŠETŘENÍ ZA ROK V ČR DIAGNÓZA 1994 2005 ZMĚNY (%) ORGANICKÉ PORUCHY 27 421 50 717 85,0 ZÁVISLOSTI 31 097 39 178 26,0 SCHIZOFRENIE 33 805 41 135 21,7 AFEKTIVNÍ PORUCHY 37 915 90 503 138,7 NEUROTICKÉ PORUCHY 103 577 177 673 71,5 VÝVOJOVÉ PORUCHY V DĚTSTVÍ 23 460 20 978 -10,6 CELKEM 307 877 450 166 46,2 ÚZIS 2006

Pravděpodobnost recidivy po úzdravě depresivní epizody (378 pacientů s depresivní poruchou) Kumulativní pravděpodobnost recidivy (%) Čas (roky) Rothschild, A. J., 1999

DLOUHODOBÝ PRŮBĚH DEPRESIVNÍ PORUCHY 7 – 15 % sebevraždu dokoná 2/3 úvahy o sebevraždě Keller a Sadock, 1991

POČET DOKONANÝCH SEBEVRAŽD/100 000 WHO 2000

POČET DOKONANÝCH SEBEVRAŽD NA ÚZEMÍ ČR CSU 2007

CZECH TERRITORY suicides/100 000/year CSU 2007

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ PRŮBĚH DEPRESE RODINNÁ ZÁTĚŽ ZAČÁTEK ONEMOCNĚNÍ (<25, 60<) POČET PŘEDCHOZÍCH EPIZOD A JEJICH DÉLKA REZIDUÁLNÍ SYMPTOMY KOMORBIDITA ŽENSKÉ POHLAVÍ PSYCHOSOCIÁLNI PODPORA (PARTNER) BIOLOGICKÉ FAKTORY – CHARAKTERISTIKA SPÁNKU, HHA OSA

Etapy léčby depresivní poruchy hloubka deprese čas (Kupfer, 1991)

MOŽNOSTI AKUTNÍ LÉČBY DEPRESE ANTIDEPRESIVA (1. - 4. GENERACE) PSYCHOTERAPIE (KBT, INTERPERSONÁLNÍ) DALŠÍ BIOLOGICKÉ METODY EKT rTMS FOTOTERAPIE SPÁNKOVÁ DEPRIVACE STIMULACE n. X

Etapy léčby depresivní poruchy hloubka deprese čas (Kupfer, 1991)

UKONČENÍ POKRAČOVACÍ LÉČBY DEPRESIVNÍ PORUCHY 4 – 9 MĚSÍCŮ PLNÉ A TRVALÉ EUTHYMIE NESPLŇUJE KRITÉRIA PRO PROFYLAXI SÁM ŽÁDÁ SYNDROM Z VYSAZENÍ – TRICYKLIKA, SSRI S KRÁTKÝM POLOČASEM VYLUČOVÁNÍ SNIŽOVÁNÍ O 25 % DENNÍ DÁVKY ZA MĚSÍC (3 MĚSÍCE)

Etapy léčby depresivní poruchy hloubka deprese čas (Kupfer, 1991)

Indikace pro udržovací léčbu antidepresivy Maixner a Greden, 1998

PROFYLAXE DEPRESIVNÍ PORUCHY JAKÉ ANTIDEPRESIVUM V JAKÉ DÁVCE JAK DLOUHO

JAKÝ LÉK

PROFYLAKTICKÁ LÉČBA DEPRESIVNÍ PORUCHY LITHIUM TRICYKLIKA A ANTIDEPRESIVA II. GENERACE IMAO, RIMA SSRI IV. GENERACE

PŘEDPOKLÁDANÉ ÚČINKY ANTIDEPRESIV Blokáda zpětného vychytávání Blokáda receptorů Skupina Lék Na S D Ach a1 H1 S1 S2 S3 SSRI citalopram +++ TCA imipramin ++ + +/- SARI trazodon NRI reboxetin SNRI venlafaxin NDRI bupropion NaSSA mirtazapin X X X X X X – preskripční omezení pro praktické lékaře XX – omezená dostupnost Schatzberg 2005, Stahl 2005

AKUTNÍ LÉČBA SSRI STIMULACE POSTSYNAPTICKÝCH RECEPTORŮ SEROTONINERGNÍ SYSTÉM EFEKT 5 HT1 ANTIDEPRESIVNÍ EFEKT 5HT2 ÚZKOST, NESPAVOST, SEX 5HT3 GIT, NECHUTENSTVÍ Nežádoucí žádoucí účinky

Výsledky profylaktické léčby imipraminem ve 4. a 5. roce sledování ve srovnání s placebem Kumulativní četnost pacientů v remisi Imipramin (n=11) Placebo (n=9) (Rozdíl mezi skupinami je statisticky významný, p<0,006) (Kupfer, D.J., et al., 1992)

FREKVENCE RELAPSŮ A RECIDIV PACIENTŮ LÉČENÝCH PRO REKURENTNÍ DEPRESI % POKRAČOVACÍ UDRŽOVACÍ ATD 22 26 PLACEBO 42 48 Hansen et al., 2008

Vliv látek typu SSRI na cytochrom P450 (CYP) v běžných antidepresivních dávkách (Edwards, J.G. a Anderson, I., 1999

Klinicky závažné lékové interakce látek typu SSRI

JAK DLOUHO?

Výskyt recidiv u 105 pacientů s depresivní poruchou, jejichž úzdrava trvala 5 let (Mueller, T.I., et al., 1999)

V JAKÉ DÁVCE ?

DÁVKOVÁNÍ ANTIDEPRESIV V PROFYLAXI DEPRESIVNÍ PORUCHY IMIPRAMIN – 3-LETÉ SLEDOVÁNÍ – 100 mg - 70 % RECIDIV, 200 mg - 30 % RECIDIV (FRANK et al., 1993) CITALOPRAM 20 i 40 mg ÚČINNÝCH V POKRAČOVACÍ LÉČBĚ (MONTGOMERY et al., 1993) PŘI SNÍŽENÍ CITALOPRAMU ZE 40 NA 20 mg PŘI 2-LETÉM SLEDOVÁNÍ – 50 % RECIDIV (FRANCINI et al.,1999)

COMPLIANCE MÍRA ADHERENCE S PŘEDEPSANÝM LÉČEBNÝM REŽIMEM STRATEGIE KE ZLEPŠENÍ TERAPEUTICKÝ VZTAH EDUKACE ADEKVÁTNÍ FARMAKOTERAPIE Haddad, 2000

PSYCHOFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA POUZE U 18,4 % „DEPRESIVNÍCH“ V BĚŽNÉ POPULACI (!!!) Vaněk, Raboch, Vaněk, 2000

KLINICKÁ MOUDROST JE SCHOPNOST SPRÁVNĚ ROZHODNOUT NA ZÁKLADĚ NEPŘESNÝCH ZNALOSTÍ ALAN GREG (1890 – 1957)