NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I. PŘEDNÁŠKA 30. 9. 2014 NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I.

Osnova přednášky Prameny, pojem, financování Principy nemocenského pojištění Právní vztah nemocenského pojištění druhy subjekty – práva a povinnosti vznik, zánik Dávky nemocenského pojištění nárok na dávku a na její výplatu Dočasná pracovní neschopnost

Prameny práva zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění účinnost od 1. 1. 2009

Pojem podsystém sociálního pojištění slouží k zabezpečení pracovně činných občanů v případě nemoci, úrazu, těhotenství a mateřství prostřednictvím dávek nemocenského pojištění nahrazujících zaměstnanci ušlý příjem z výdělečné činnosti, popř. pokles příjmu vazba na pracovněprávní vztahy financování

Principy nemocenského pojištění povinné pojištění jednotnost zásluhovost sociální solidarita dynamičnost obligatornost dávek

Právní vztah nemocenského pojištění pojistný dávkový (realizační)

Subjekty právního vztahu nemocenského pojištění pojištěnec poskytovatel zdravotních služeb (lékař či zdravotnické zařízení) orgány nemocenského pojištění (OSSZ, ČSSZ, služební orgány) zaměstnavatel

Pojištěnec zaměstnanec (ust. § 5) OSVČ nezletilý, který dovršil patnáct let a ukončil povinnou školní docházku práva a povinnosti úzká vazba na svého zaměstnavatele OSVČ zahraniční zaměstnanec x smluvní zaměstnanec

Zaměstnavatel (§ 65, § 72) provést kontrolu DPN zaměstnance požadovat od ošetřujícího lékaře informace o místě pobytu zaměstnance v době DPN a rozsahu vycházek dát podnět OSSZ ke kontrole léčebného režimu

Ošetřující lékař (zejm. § 61) rozhoduje o vzniku a ukončení dočasné pracovní neschopnosti (DPN) potvrdí trvání DPN pro účely výplaty dávky a náhrady mzdy stanovuje režim DPN pojištěnce (§ 56) posuzuje zdravotní stav v průběhu DPN vede evidenci DPN pojištěnců a zdravotnickou dokumentaci povoluje změnu místa pobytu DPN pojištěnce součinnost s OSSZ (s posudkovým lékařem OSSZ)

Podmínky účasti – vznik pojistného vztahu (§ 6 odst. 1 a 2 a § 10) stanovení osobního rozsahu (§ 5) místo výkonu zaměstnání (území ČR) rozsah pracovní činnosti (příjem min. 2.500 Kč) započetí pracovní činnosti specifika: DPP, zaměstnání malého rozsahu

Dávky nemocenského pojištění nemoc a úraz nemocenské ošetřovné těhotenství a mateřství peněžitá pomoc v mateřství vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství

Obecné podmínky nároku na dávky: vznik dávkového vztahu existence nemocenského pojištění či ochranná lhůta vznik sociální události dočasná pracovní neschopnost (karanténa) nástup na peněžitou pomoc v mateřství potřeba ošetřování (péče) člena rodiny převedení na jinou práci

Ochranná lhůta (§ 15) pouze pro účely nemocenského a peněžité pomoci v mateřství 7 či 180 kalendářních dní kdy neplyne ochranná lhůta zánik ochranné lhůty

Kdy nevzniká nárok na výplatu dávek výkon výdělečné činnosti, ze které je vyplácena dávka náleží nadále započitatelný příjem podle zvláštních právních předpisů vazba, VTOS sjednáno neplacené pracovní volno stávka (u nemocenského a ošetřovného)

Nemocenské – podmínky nároku (§ 23) existence pojistného vztahu či ochranné lhůty sociální událost – dočasná pracovní neschopnost (nařízení karantény) její trvání déle než 14 kalendářních dní v době 14 KD náleží náhrada mzdy od zaměstnavatele (jen v pracovní dny + svátky) vyloučení nároku (§ 25)

Dočasná pracovní neschopnost (§ 55) stav způsobený poruchou zdraví či jinými důvody nemoc (úraz), přijetí do ústavní péče, doprovod dítěte, které je přijato do zdravotnického zařízení… je pouze dočasná brání občanovi ve výkonu jeho dosavadní práce (180 dní) i jiné než dosavadní práce (trvá-li déle jak 180 dní) je uznána rozhodnutím ošetřujícího lékaře

Posuzování DPN (hlava II) vznik DPN (§ 57) důvody počátek zánik (ukončení) DPN (§ 59) nesouhlas zaměstnance s postupem lékaře při posuzování DPN (§ 46 - § 49 zákona č. 373/2011 Sb.)

Podpůrčí doba doba poskytování nemocenského  od 15. dne DPN až do jejího skončení nejdéle na dobu 380 ode dne vzniku DPN fakultativní poskytování nemocenského po skončení podpůrčí doby až 350 dní celkem max. 2 roky od vzniku DPN podpůrčí doba u pracujících důchodců (§ 28)

Kontrola dodržování režimu DPN pojištěnce provádí pověřený zaměstnanec orgánu NP (§ 76) nebo zaměstnavatel (§ 65) podnět – do 7 dnů písemný záznam porušení režimu dočasné krácení nebo odnětí nemocenského (§ 125) přestupek (zaměstnanec) přeplatek na dávce

Peněžitá pomoc v mateřství (§ 32) existence pojištění či ochranná lhůta ke dni nástupu na peněžitou pomoc v mateřství čekací doba nástup na peněžitou pomoc v mateřství

Kdo má nárok na PPM těhotná žena, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu žena, která porodila převzetí dítěte do péče: pojištěnec rozhodnutím přísl. orgánu (§ 38), matka zemřela muž (otec, manžel) závažné onemocnění matky písemná dohoda s matkou – nejdříve po šestinedělí, ověřený podpis matky x PPM matce

Podpůrčí doba 28 týdnů u pojištěnky, která dítě porodila 37 týdnů u pojištěnky, která porodila zároveň dvě nebo více dětí a dále se o ně stará 22 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dítě, 31 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dvě nebo více dětí a dále se o ně stará přerušení a zkrácení podpůrčí doby max. do 1 roku věku či 7 let věku dítěte

Počátek podpůrčí doby nástup na PPM od počátku 6. týdne, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu porod ode dne převzetí dítěte do péče

Minimální doba Podpůrčí doba u pojištěnky, která porodila, nesmí být nikdy kratší než 14 týdnů a nesmí skončit před uplynutím šesti týdnů ode dne porodu. Smrt dítěte – podpůrčí doba končí uplynutím dvou týdnů ode dne úmrtí dítěte, pokud již neuplynula (28 týdnů, dítě dosáhne stanoveného věku …)

Ošetřovné (§ 39) potřeba ošetřování osoby nebo péče existence pojištění v době vzniku potřeby ošetřování nebo péče zaměstnanec žije s osobou, kterou ošetřuje, ve společné domácnosti

Podpůrčí doba nejvýše 9 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá nejvýše 16 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá (osamělí zaměstnanci + dítě)

Zásada V témže případě ošetřování (péče) náleží podpora jen jednou a jen jednomu z oprávněných či postupně dvěma oprávněným. možnost maximálně jednou se vystřídat nemá vliv na podpůrčí dobu nemá vliv změna diagnózy

Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (§ 42) zaměstnankyně (příslušnice) v době těhotenství, v období do konce devátého měsíce po porodu, a která kojí, je převedena na jinou práci, dosahuje po převedení bez svého zavinění nižšího započitatelného příjmu