Spontánní porod Jozef Záhumenský

PŘEKVAPENÍ.

Definice. Vypuzení plodu z těla matky Po 28. týdnu po PM Plod těžší jako 1000 g Plod těžší jako 500 g s příznaky života (akce, pohyby, dýchání) Plod lehčí jako 500 g, který přežije 24 hodin

Rozdělení. Dle průběhu a výsledku Dle vedení Dle začátku a vedení Fyziologický, rizikový a patologický Dle vedení Spontánní vaginální, operativní vaginální, operativní abdominální Dle začátku a vedení Spontánní, medikamentozní, indukovaný, programovaný, provokovaný

Vzájemná interakce. Pasivní součásti Aktivní součást Plod Porodní cesty Aktivní součást Porodní síly

Plod. Ontogenicky – dvě významné události Rozhodující část je hlavička Cerebralizace Napřímení Rozhodující část je hlavička Největší Tvrdá, minimálně poddajná Relativně volně uložená – krk je páka Objem dětské hlavičky 650 ml, objem malé pánve 700 ml Termín porodu – poslední možnost plodu dostat se ven – relativní nezralosti lidského mláděte

Plod anatomie hlavičky 1.

Plod – anatomie hlavičky II.

Plod – anatomie hlavičky

Porodní cesty. Tvrdé - kostěná pánev Měkké – děloha, děložní hrdlo, pochva, pánevní dno, vulva Rozhodující jsou tvrdé porodní cesty, poddajnost měkkých porodních cest je důležitá pro trvání a mechanizmus porodu

Anatomie malé pánve. Rovina pánevního vchodu Rovina pánevní šíře Rovina pánevní úžiny Rovina pánevního východu

Anatomie malé pánve.

Porodní kanál - kostěný

Porodní síly – kontrakce. Aktivní děj Kontrakce + retrakce Děloha je zakotvená do kostěné pánve, rytmickým stahováním zmenšuje svůj objem, čímž vypuzuje obsah ven 2 pacemakry – v rozích, pravý dominuje, elektrické syncícium – vzruch 2cm/sec Oxytocín, PGE, PGF2

Porodní síly – kontrakce. Hodnotíme Pravidelnost Frekvenci Trvání Intenzitu Jediný objektivní ukazatel efektivity porodní činnosti je změna vaginálního nálezu Montevidejské jednotky (MU) = vzestup nitroděložního tlaku během kontrakce x počet kontrakcí za 10 minut (80-150)

Fáze porodu. I. doba porodní - otvírací II. doba porodní – vypuzovací III. doba porodní – placentární IV. doba porodní – nemá jméno 

I. doba porodní Důležitá je správná diagnoza začátku porodu Nástup pravidelných kontrakcí, které vedou k progresi vaginálního nálezu Odtok plodové vody s/bez kontrakcí Končí otevřením branky – nejsou hmatné okraje, hlavička naléhá pevně na pánevní vchod, eventuálně již vstoupila do roviny pánevního vchodu, s.s. příčně Trvání – primipary 8-10, multipary 6-8 hod

I.doba porodní.

II.doba porodní Začíná otevřením branky, končí vypuzením plodu Nejrizikovější část porodu pro dítě Vyčerpané mechanizmy Tlak na hlavičku Pupečník Trvání by nemělo přesáhnout 60 minut Plod – hypoxie Matka nekróza, neuronální poranění

Mechanismus porodu. Způsob, kterým vedoucí část překonává porodní kanál Hlavička – spontánní porod záhlavím Vedoucí bod – malá fontanela Obvod – suboccipitobregmatický Hypomochlion – hranice šíje - hlava

Pohyby hlavičky – pasivní – vynucené. Flexe – malá fontanela vedoucí bod Vnitřní rotace – sutura sagitalis rotuje z příčného do přímého průměru Deflexe – opření hypomochlia o dolní část symfyzy Zevní rotace – sutura sagitalis rotuje do příčného průměru Descenze – po celou dobu – plynulý šroubovítý pohyb

II.doba porodní.

III.doba porodní Začíná porozením plodu (ů), končí porozením placenty Nejrizikovější část porodu pro matku Retrakcí dělohy se stáhne její stěna, placenta je nepružná – odloučí se Mechanismus Baudelocque Schulze Duncan Gesner

III.doba porodní.

IV.doba porodní. Dvě hodiny po porodu placenty Zavinování dělohy, „ligatura“ cév lůžka Krvácení Zevní Atonie, hypotonie dělohy s/bez zbytků placenty Poranění Koagulopatie Vnitřní

Vlastnosti ideálního porodníka – Pištu Hufnágela Trpělivost – „nejlépe to jde, když to jde samo“ Rozhodnost a odvaha Hladce probíhající porod se v průběhu vteřin mění v drama – špatné rozhodnutí může změnit několik životů Tato rozhodnutí děláte někdy těsně po probuzení Soudní znalec má mnohem více času na posouzení všech alternativ Manuální zručnost – operativní obor – relativně masivní nástroje v malém prostoru Komunikativnost Empatie – do porodu výrazně zasahuje i celkový psychický a sociální stav rodičky (páru) Nadhled – nezabijete tatínka tou lahví laciného alkoholu

Vedení I. doby porodní. Well being plodu - monitorování– CTG, sledování srdeční akce auskultací Vaginální vyšetřování Vaginální vyšetření je invazivní procedura Indikace: 2 hod. od posledního vyš., údaj tlaků na konečník, odtok plodové vody Podrobný zápis – branka, pozice hlavičky, vak blan, sutura sagitalis TK, P, TT matky (zánět, hrozící eklampsie) Well being matky – boj proti bolesti

Vedení I. doby porodní. Postup – otvírání branky norma minimálně 1 cm/hod Jestli pomalejší – zhodnocení proč Jde skutečně o porod ? Sekundárně slabá porodní činnost Spastická branka Balancovat Minimálně zasahovat do porodu Neznáme funkční rezervy plodu, hrozící infekce

Vedení I. doby porodní – boj proti bolesti a utrpení – základní úkol lékařů Nefarmakologická Aromaanalgezie Audioanalgezie Hydroanalgezie Masáže TENS Autosugesce Dýchání Farmakologická Celková analgetika Opiáty Neopiáty Paracervikální blok Pudendální blok Subarachnoidální blok Epidurální analgezie Celková anestezie

Boj proti bolesti.

Vedení II. doby porodní. Nejlepší – poloha v polosedu (záda) Největší tlaková síla (manometrie) Nejvíc otevřený pánevní vchod Ideální úhel – plod – porodní kanál Přístupnost pro porodníka Není moderní Lékař přítomen, nemusí vést Episiotomie – operace Indikace – tuhá nerozvíjející se hráz – hrozí rozsáhlá ruptura, nutnost rychle ukončit porod

Episiotomie.

Vedení III. doby porodní. Medikamentózní (aktivní) vedení Oxytocin 5 j i.v. po porodu hlavičky Metylergometrin l amp i.v. po porodu plodu Kontrolovaný tah za pupečník Když nekrvácí tak trpělivost (minimálně 20 minut čekat) Podat 10 j oxytocinu v 20 ml FR do v. umbilicalis Důsledná kontrola celistvosti lůžka

Vedení IV. doby porodní Revize a ošetření porodních cest Sledování krvácení, vitální funkce matky

Proč Bulovka ? Nejmenší procento císařských řezů v Praze a blízkém okolí Nejkratší hospitalizace po porodu v ČR Velice malé procento episiotomií (do 40%) Široká škála metod porodnické analgezie 95% novorozenců je plně kojených po propuštění

Děkuji za pozornost.