Naléhavé stavy v psychiatrii Dagmar Seifertová Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta UK

Neodkladné stavy Spojené s léčbou Spojené s duševní poruchou Neklidný pacient Agresivní pacient Autoagresivní pacient Spojené s užíváním návykových látek Intoxikace Odvykací stavy Spojené s léčbou Maligní neuroleptický syndrom Serotoninový syndrom Akutní dystonie Agranulocytóza po klozapinu

Akutní neklid a agitovanost Duševní poruchy Somatické onemocnění Krizové situace

Postup u akutního neklidu 1. Volba typu kontaktu 2. Rychlá diferenciální diagnostika 3. Volba vhodné léčby nebo postupu

Volba typu kontaktu Kritická situace – první dojem Komunikační dovednosti – navázání kontaktu Rozhovor – stručný a jasný Cílem – získat základní informace Zpočátku nechat mluvit pacienta

Agresivní chování Téměř vždy varovné příznaky Provokace – odmítnutí pomoci odmítnutí léků Rizikové – první dny hospitalizace nedobrovolný vstup asistence policie při přijetí Varovné příznaky – slovní agrese

Mapování agresivního chování Agresivita – nespecifický příznak Anamnéza agresivity v minulosti Spouštěče agresivity Popis jiného impulzivního chování Zbrojní pas a držení zbraně Známky neklidu a zvýšené podrážděnosti Rodinná anamnéza agresivity

Zvládání agresivního pacienta Primární zachovat klid a nevyjadřovat rozlobení – zvyšuje agresivitu Mohu vyjádřit pocit ohrožení agresivitou pacienta – snižuje agresivitu Nechte pacienta hovořit o tom, co ho rozlobilo, co se děje Agrese pokračuje – zavolat pomoc

Zvládání agresivního pacienta Nikdy nestát k pacientovi zády Sundat si šperky a brýle Únikové cesty – otevřené dveře, zvonky 5 osob na jednoho neklidného pacienta, převaha často zklidní Injekční zklidnění – ale stále vysvětlovat Kurtování – doba omezená a kontroly Izolace – doba omezená a kontroly

Psychiatrické příčiny neklidu 60% pacientů někdy násilnické chování Akutní stres Schizofrenie Manická fáze - více ženy Závislosti Osobnostní poruchy Demence a mentální retardace Nebezpečná explozivnost epileptiků

Jiné příčiny neklidu Somatické onemocnění – horečnaté Organické onemocnění CNS – úrazy a tumory Pooperační stavy Hypoglykémie Akutní intoxikace Odvykací stavy

Zklidnění akutního úzkostného stavu Základní projevy – panika, hyperventilace, pocení, třes Slovně zklidnit – nechat pacienta popsat co se děje Zklidnit dech a tep – dýchat s pacientem Vysvětlit příznaky Farmakologická léčba

Akutní farmakologická léčba úzkostného stavu Benzodiazepiny –lépe perorálně než parenterálně Diazepam – 10 mg Alprazolam 1 – 2 mg Lorazepam 1 – 2 mg Clonazepam 1 – 2 mg Dlouhodobější léčba – SSRI

Strach z medicinského zákroku Zjistit obsah obav- anestézie, bolest, handicap,důsledky pro život, smrt, Stručné a jasné vysvětlení zákroku Co může pacient sám aktivně dělat S čím mu může pomoci rodina S čím ostatní – následná péče

Zklidnění u psychóz Krátkodobý cíl – minuty až hodiny Antipsychotika – účinnost a sedace nežádoucí účinky Kombinace s benzodiazepiny Mechanické omezení Monitorování mechanického omezení

Atypická antipsychotika Risperidon v roztoku 2 mg + BZD ( max.8mg) Ziprasidon – i.m. 10 – 20 mg do max. denní dávky 40 mg ( účinek 15 min) Olanzapin 10 mg - ( účinek 15 min ) NÚ – risperidon EPS – min NÚ – olanzapin – sedace a hypotenze

Haloperidol Haloperidol – parenterálně nebo injekčně Dávka - 5 mg ( max. 10 mg ) Lépe podávat frakcionovaně Kombinace s BZD – lorazepam 2 -3 mg klonazepam 1 – 2 mg diazepam 10 – 20 mg Antiparkinsonika – biperiden, benztropin

Závěr Agitovanost a neklid závažná komplikace Ohrožuje pacienta a okolí Od začátku empatický přístup Primární klidnit slovem Sekundární klidnit farmakologicky Terciární – omezovací prostředky

Zhodnocení rizika suicida Rizikové faktory Deprese Pohlaví muž Věk : >45, nebo <19 Anamnesticky suicidální pokus Abusus alkoholu Chybí sociální podpora okolí Osamělost Domácí násilí Přítomnost tělesného onemocnění a přítomnost bolesti Jasný suicidální plán Neorganizované myšlení – psychóza ?

Hodnocení suicidálního pacienta Jak vážné je rozhodnutí ? Jaký je motiv ? Je pacient psychicky nemocen ? Jaké má pacient problémy v životě ? Je nutná hospitalizace ?

Hodnocení závažnosti Příprava – plánovaný čin dopis na rozloučenou Okolnosti - být při činu sám Po činu – neusiluje o pomoc dále si přeje zemřít lituje, že se nepovedlo

Neuroleptický maligní syndrom- NMS Neurologické příznaky– extrapyramidové : difusní svalová rigidita, symetrický tremor,okulogyrická krize, trismus, dysfagie, opistotonus Autonomní dysfunkce: horečka > 38 st, tachykardie, tachypnoe, náhlé změny TK , profusní pocení, dehydratace, inkontinence Změny vědomí: sopor – coma - delirium Laboratoř : leukocytóza , násobné zvýšení kreatinfosfokinázy ( > 1,33 mkat ), myoglobinurie, difusní EEG abnormality

RIZIKOVÉ FAKTORY vyšší dávky incizivních AP a rychlé zvyšování dávky vyšší počet i.m. aplikací psychomotorická agitovanost omezování – kurtování dehydratace – (velká horka) fyzická vyčerpanost současně probíhající infekční i jiné onemocnění preexistující subklinické poškození CNS počátek abstinence u alkoholismu a jiných závislostí dysfunkce centrálního dopaminergního systému adolescence a děti hormonální dysbalance

PRŮBĚH A KOMPLIKACE - vývoj : během 72 hodin - komplikace : myoglobinurické selhání ledvin (25 %) respirační poruchy kardiovaskulární selhání - arytmie perzistující neuromuskulární abnormality - mortalita : 20 – 30 % ---- snížení na 10 % - incidence : 0,02 – 0,2 – 3,2 %

Sledování rizika zvýšení CPK Zvýšení CPK : akutní psychózy ,neklid, katatonie, Zvýšená CPK rizikový faktor NMS Zvýšená CPK u 70 % akutních psychóz Doporučení – CPK ve screeningu akutních psychóz (Davis 2000, Hermesh 2002)

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA NMS - primární onemocnění CNS - letální katatonie - systémové onemocnění - maligní hypertermie - serotoninový syndrom - mrtvice z horka (heat stroke)

TERAPIE NMS 1. Vysazení neuroleptik – lithia – anticholinergních léků 2. Specifická terapie dantrolen – přímý svalový myorelaxans 1 mg – 10 mg / kg (50 mg i.v. 4 x denně) bromocriptin - přímý dopaminový agonista 7 – 60 mg denně amantadin - nepřímý dopaminový agonista 200 – 400 mg denně levodopa - prekursor dopaminu 2,5 – 5 g denně lisurid - dopaminový agonista 0,25 – 4 mg denně elektrokonvulze BZD - lorazepam - až 30 mg denně

HYPOTEZA PATOGENEZE Porušení dopaminové neurotransmise Přílišná blokáda D2 – nigrostriatální – EPS hypotalamická – autonomní příznaky retikulární formace – stupor Dysbalance mezi dopaminergním a sertonergním systémem Dysbalance GABA a acetylcholinu Porucha funkce druhotného posla v regulaci kalcia Dysregulance sympatického nervového systému - hyperaktivita Polymorfismus dopaminových a serotoninových receptorů

Výskyt NMS incizivní neuroleptika - haloperidol depotní NL kombinace : AP a antiparkinsonika (25 %) AP a lithium AP a antidepresivum náhlé vysazení antiparkinsonik atypická antipsychotika

SEROTONINOVÝ SYNDROM Změny psychického stavu : zmatenost, agitovanost,hypománie Neuromuskulární změny : hyperreflexie,myoklonus,parestézie, tremor,ataxie,ztráta koordinace,rigidita Autonomní příznaky : zimnice, pocení,průjem,horečka,tachykardie (Sternbach 1991,Hunter 2003)

Etiopatogeneze Mírná až letální komplikace léčby Hyperstimulace –náhlé zvýšení, předávkování, nevhodné kombinace Aktivace postsynaptických R 5-HT1A Aktivace centrálních a perif.R 5-HT2 ( Brown, 1996, Sternbach 2003,Mohr 2004)

Farmakologická rizika SR Dramatické zvýšení serotonergní transmise 1) Zvýšení syntézy serotoninu ( tryptofan) 2) Uvolnění serotoninu do synaptické š. (amfetaminy ) 3) Blokáda reuptaku ( SSRI,SNRI,TCA) 4) Inhibice metabolismu ( IMAO, RIMA ) 5) Stimulce serotoninových R ( agonisté) 6) Hypersenzitivita postsynaptických R( lithium) 7) Snížení dopaminergní aktivity ( Ener et al, 2003)

Rizikové faktory Alterace serotoninového systému –snížená aktivita monoaminoxydázy Chronická onemocnění – jaterní, plicní, kardiovaskulární,hypertenze,hyperlipidemie Abúzus alkoholu a drog Kombinace SSRI a IMAO, RIMA, SNRI, tymoprofylaktika, TCA, APP, MDMA, třezalka, erytromycin, linezolid (Duggal 2002, Isbister 2003)

Léčba serotoninového sy Vysazení serotoninových léků Symptomatická léčba BZD – lorazepam i.v. 1 – 2 mg, nebo jiné Propranolol – 1 – 3 mg Cyproheptadin 4 mg po 4 hod ( antagonista 5- HT)

Akutní dystonie - klinika Akutní polékový stav – antipsychotika Abnormální pozice hlavy a krku Spasmus žvýkacích svalů Porucha polykání Stáčení očí vzhůru Vyplazování jazyka Setřelá řeč kvůli hypertonii jazyka Abnormální postavení končetin

Akutní dystonie - léčba anticholinergní antiparkinsonika na počátku per os rozvinuté parenterálně – biperiden 2,5 – 5 mg ( Akineton) Benzatropin – 2 – 6 mg denně ( APO- benztropin

Spektrum katatonie Katatonní schizofrenie Afektivní poruchy – melancholie Psychogenní stupor Neuroleptický maligní syndrom Serotoninový syndrom Somatická a neurologická onemocnění

Katatonní symptomy Mutismus Stupor Negativismus – aktivní a pasivní Pózování, stereotypie a vosková ohebnost, manýrování, Automatická poslušnost a echofenomeny Vzrušenost

Agranulocytóza- klozapin Rizikové – prvních 18 týdnů léčby( 75%) Krevní obraz– týdně – prvních 18 týdnů měsíčně– první rok čvrtletně – udržovací léčba rizikové - viróza

Odvykací stavy a intoxikace Alkohol – delirium tremens Drogy – rozdílné podle farmakologie Antipsychotika – EPS Antidepresiva – serotoninový syndrom, chřipkové příznaky Benzodiazepiny – náhlé vysazení,grand mal