Syndrom Prader-Willi (PWS) Mgr. Lucie Kintrová Prezentace byla vytvořena ve spolupráci s doc.MUDr. Jiřina Zapletalová Ph.D. Dětská klinika LF UP a FN Olomouc Víkendové setkání s dětmi s PW syndromem a jejich rodiči, květen 2006

Základní informace o onemocnění PWS je geneticky podmíněné (vrozené) onemocnění Vrozené změny hypotalamu (mezimozek-uložen ve střední části mozku) Hypothalamus – ovlivňuje náladu, pocity hladu, sytosti, žízně, bolesti, kontroluje vnímání tělesné teploty a především: je zodpovědný za řízení tvorby řady látek, které ovlivňují další část mozku – hypofýzu (podvěsek mozkový) Hypofýza - uvolňuje specifické látky (hormony), které řídí růst, funkci štítné žlázy, pohlavních orgánů (dospívání), nadledvinek Diagnóza PWS – genetická analýza bílých krvinek (lymfocytů)

Hypotalamus, hypofýza

Základní informace o onemocnění Četnost výskytu PWS v populaci 1:15.000 V ČR žije asi 500-600 pacientů s PWS

Diagnostika PWS Velká (1 bod) Malá (0,5 bodu) Doplňková Snížené pohyby plodu Poruchy chování Spánkové poruchy Malá postava Snížené množství pigmentu Malé ruce/nohy Úzké ruce Mandlový tvar očí Husté viskózní sliny Řečové artikulační defekty Sebepoškozování kůže Zvýšený práh bolestivosti Snížený zvracecí reflex Poruchy termoregulace Skoliosa/kyfosa Časné adrenarche Osteoporosa „Puzzles“ Normální neuromuskulární nálezy Snížené svalové napětí Problémy s příjmem potravy Značný/rychlý váhový přírůstek Faciální dysmorfie Hypogonadismus Opožděný PMV Nadměrná konzumace jídla Chromozomální porucha Děti mladší než 3 roky: 5 bodů (z toho minimálně 4 za velká kritéria) Děti starší než 3 roky: 8 bodů (z toho nejméně 5 za velká kritéria)

PWS – stanovení onemocnění na základě bodové stupnice (hlavní, „velká“ kritéria“, každé za 1 bod) Svalová hypotonie (snížené napětí svalů) v novorozeneckém a kojeneckém věku Potíže s příjmem potravy a neprospívání během 1. roku života (špatné sání mateřského mléka) Nápadný nárůst hmotnosti mezi 1. až 6. rokem věku Charakteristické rysy v obličeji – oči ve tvaru mandlí, úzké čelo, drobná čelist, úké rty, svěšené koutky Hypogonadismus – porucha funkce pohlavních žláz (vaječníků a varlat), důsledkem je nedostatečný vývoj pohlavních orgánů Mentální retardace nebo problémy s učením Hyperfágie (nadměrná konzumace jídla) až posedlost jídlem Specifická porucha chromozómu

PWS – diagnostika (vedlejší, „malá“ kritéria“, každé 0,5 bodu Matka udává v těhotenství sníženou hybnost plodu Dítě má problémy s chováním: záchvaty vzteku, obsesivní jednání, svárlivost, rigidita, tvrdohlavost, krádeže, lži (5 a více) Poruchy spánku nebo spánkové apnoe (zástava dechu) Malý vzrůst Světlejší vlasy, pleť a oči vzhledem ke genetické dispozici Drobné prsty vzhledem ke věku a k výšce Nápadně úzké dlaně s ostrým ulnárním okrajem (kost loketní) Esotropie (šilhání) nebo myopie (krátkozrakost) Viskózní (vazké) sliny Poruchy výslovnosti Narušování integrity kůže - sebepoškozování

PWS – diagnostika (podpůrná kriteria) Zvýšený práh bolestivosti – hůře vnímají bolest Malá tendence ke zvracení Poruchy termoregulace (řízení tělesné teploty) – poškození kůže, popáleniny, omrzliny Časné adrenarché – ochlupení v podpaží a pohlavních orgánů Skolióza nebo kyfóza – poruchy držení těla – páteře (vybočení z osy) Osteoporóza – řídnutí kostí Neobvyklá dovednost při skládání obrázků – např. puzzle Normální neuromuskulární nález - normální nervo-svalové funkce

PWS v jednotlivých věkových obdobích

Fetální (plodové) a novorozenecké stadium Snížená aktivita plodu Méně obvyklá poloha plodu v děloze Výrazné svalová slabost v době po narození Problémy s příjmem potravy Nedokonale vyvinuté pohlavní orgány Poruchy řízení tělesné teploty

Časné dětské stadium 1. Zmírnění svalové slabosti 2. Nárůst motorické aktivity 3. Zvýraznění fenotypu (vzhledu, typického pro PWS) Úzké čelo Rýsování výrazně protáhlého tvaru obličeje Mandlový tvar očí Úzký horná ret/koutky dolů Malá ustupující dolní čelist Úzký nos Malá pigmentace kůže Vpáčená kolena

Pozdní dětské stadium Nadměrná konzumace jídla Poruchy chování Sebepoškozování kůže Snadný vznik modřin a zarudnutí kůže Postižení chrupu kazem Porušena normální křivka růstu Patrné postižení intelektu

Adolescentní stadium Poruchy chování v 80% rozvoj skoliózy (vybočení pateře dostrany) Spánkové poruchy Nedostatečně hluboké dýchání Obsesivní ladění (nutkavé jednání) Náhlá ztráta svalového napětí Opoždění puberty Nedostatečný pubertální vývoj (spurt) Malá postava muži 155 cm ženy 148 cm

Dospělost Komplikace vyplývající z monstrózní obezity (ortopedické vady, vysoký krevní tlak, srdečně-cévní obtíže, kožní problémy) Přetrvává sebepoškozování kůže, poruchy chování Zmírnění celkové svalové slabosti, avšak zůstává patrná Ortopedické problémy Omezení samostatného života Většinou zkrácená délka života (především v důsledku obezity)

Porucha růstu u PWS

Chlapec s PW syndromem a stejně starý chlapec bez PW syndromu

Růstový hormon Hlavní faktor, který ovlivňuje růst lidského organismu. Má ale řadu dalších funkcí – ovlivňuje množství tukové a svalové hmoty, pevnost kostí a vaziva, funkci ledvin a srdečního svalu, napomáhá navozovat pocit dobré fyzické zdatnosti. Na jednotlivé orgány působí jak přímo ( v malém množství), tak zprostředkovaně prostřednictvím dalších látek (IGF-I)). – viz. dále RH je tvořen v hypofýze, ze které je uvolňován do krevního oběhu na základě podnětů z hypotalamu. Jakmile se RH dostane k játrům, vyvolá v nich tvorbu a uvolnění IGF-I (inzulínu podobný růstový faktor), který je již přímo zodpovědný za růst kostí a další pochody v organismu. Pokud je některý článek z tohto řetězce narušen, přestává tento systém fungovat a růst se opožďuje až zastavuje. Rychlost růstu se měří pomocí tzv. růstových percentilových grafů viz. www.rustovyhormon.cz (Interaktivní růstové grafy).

PWS a růstové křivky - chlapci hmotnost chlapci výška Wollmann et al., Eur J Pediat, 1998 ---- chlapci běžné populace chlapci s PWS

PWS a růstové křivky - dívky hmotnost dívky výška ----- dívky běžné populace dívky s PWS Wollmann et al., Eur J Pediat, 1998

Schéma působení růstového hormonu na některé orgány játra Tuková tkáň Přímý účinek Nepřímý účinek

Působení růstového hormonu/IGF-I v organismu

Příčiny poruchy růstu u PWS snížená tvorba růstového hormonu jako důsledek snížené funkce a změny tkáně hypotalamu (mezimozek) menší objem hypofýzy (podvěsek mozkový) - vytváří a uvolňuje růstový hormon do krevního oběhu nízká hladina IGF-I (hladina IGF-I se zjišťuje tzv. stimulačními testy, kdy se podá pacientovi do žíly nebo ústy látka, ketrá působí zvýšené uvolňování růstového hormonu a počítá se množství uvolněného růstového hormonu za určitý čas Léčba: podává se růstový hormon, aplikuje se denně pomocí speciálního pera

PWS a léčba růstového deficitu Věk zahájení léčby? Individuální, většinou v okamžiku, kdy se začíná opožďovat růstové tempo. Možnosti léčby: Růstový hormon (od r. 1989, v ČR od r. 2001) K 1. červnu 2004 bylo léčeno 25 pacientů s PWS Dávka růstového hormonu individuální (záleží na věku, komplikacích, nedostateku růstového hormonu), určí lékař od 0,037 –1,0 mg/kg/den (1 mg/m2/den).

Benefit léčby růstovým hormonem Výškový zisk: výraznější u mladších (prepubertálních) dětí negativně koreluje s hmotností (čím vyšší nárůst v cm do výšky, tím větší úbytek tělesné hmotnosti) Tělesné složení: Snížení množství tělesného tuku a zvýšení podílu beztukové tkáně Laboratorní hodnoty: Snížení hladiny cholesterolu a krevních lipidů Zlepšení fyzické aktivity Zlepšení psychomotorického vývoje u dětí do 24 měsíců věku

PWS – léčba růstovým hormonem Rizika léčby: zhoršení skoliózy (zakřivení páteř do starny) centrální hypoventilace (sedace, anestezie) hypertrofie (zvětšení, zbytnění) lymfatické tkáně porucha glukózové tolerance – riziko vzniku cukrovky

PWS – pohlavní vývoj

PWS – pohlavní vývoj V důsledku poruchy hypotalamu (tvorba pohlavních hormonů) narušen i pohlavní vývoj dětí s PWS. V období nástupu puberty se podávají pohlavní hormony. U chlapců vzniká riziko rozvoje agresivity !!! Pohlavní hormony ovliňují růst – nutno pečlivě zhodnotit dobu zahájení této léčby. Chlapci – častěji postiženi poruchou pohlavních žláz – nesestouplá varlata (95%) – řeší se operačně, většinou ve věku 2-5 let malý penis (78%), jsou neplodní Dívky - nedokonale vyvinuté vnější pohlavní orgány (88%) spontánní menstruace se neobjeví u 70%, nepravidelně je přítomna u 30% ochlupení v oblasti podpaží a pohlavních orgánů často v ranějším věku popsána i fertilita (možnost otěhotnět)

PWS – obezita

PWS – obezita Nejzávažnější příznaky a nejčastější příčina úmrtí u dětí s PWS Obezita vzniká obvykle již kolem 2. roku věku a v dalších letech se výrazně rozvíjí. Nadměrný kalorický přijem a snížený výdej energie !!! Příčina nadměrné konzumace jídla není přesně známa: Její vznik nelze přičítat jednomu faktoru Vývojové změny v hypotalamu? Chybění pocitu sytosti

PWS – komplikace obezity Endokrinní (hormonální) a metabolické: Postupný rozvoj diabets mellitus (cukrovka) Zhoršené růstové tempo Ortopedické: Ploché nohy, vbočená kolena Zhoršení skoliózy (vychýlení páteř do strany) Srdečně-cévní: Zvýšený krevní tlak, srdečně-plicní nedostatečnost, mělké, nedostatečné dýchání

PWS – léčba obezity – komplikace Nutná dobrá spolupráce mezi pacientem jeho rodinou a ošetřujícím lékařem Dietní opatření nejsou v raném věku často akceptována Chybění pocitu sytosti u dětí vede ke konzumaci velkého množství jídla Při nedostupnosti jídla záchvaty agresivity Krádeže a lhaní zhoršují postoj okolí k dítěti Nutná péče psychologa, často rodinná psychoterapie

DIETNÍ OPATŘENÍ A FYZICKÁ AKTIVITA PŘI LÉČBĚ PWS SE ZÁSADNÍM ZPŮSOBEM UPLATŇUJE DIETNÍ OPATŘENÍ A FYZICKÁ AKTIVITA

PWS – jak můžeme těmto dětem pomoci ? Brzy je diagnostikovat! Gynekolog, neonatolog, neurolog, praktický lékař,… Soustředit péči do ordinací dětské endokrinologie Léčba růstovým hormonem Léčba hypogonadismu – podávání pohlavních hormonů Co nejdříve zahájit dietní opatření a pohybový režim !!! Úzká spolupráce s rodinou Psycholog, dietní sestra, rehabilitační sestra

Děkuji za pozornost a přeji hezký zbytek víkendu