Primárně progresivní sclerosis multiplex Pavel Štourač Neurologická klinika MU a FN Brno

Primárně progresivní sclerosis multiplex progresivní průběh od počátku onemocnění občasná plateau přechodná, malá zlepšení jsou možná relaps - remitentní průběh - 90% sekundárně - progresivní průběh - 60% primárně - progresivní průběh - 10-15% progresivně - relabující průběh - (vyjímečně)

Typy průběhu sclerosis multiplex

PP- SM přirozený průběh onemocnění počátek onemocnění - 40 roků poměr ženy vs. muži - 1:1 variabilní průběh 25% - EDSS 6,0 po 7,5 letech průběhu 25% - chůze bez opory EDSS < 6,0 po 25 letech Tremlett et al.Neurology 2005 Kremenchutsky et al. Brain 2006 Confavreuax et al.Brain 2006

PP- MS a RR - MS populace dle počátku onemocnění a pohlaví

PP- MS - klinický obraz 40 let a více muži x ženy 1:1 tendence k progresi v jednom FS stupeň progrese obdobný jako u SP- SM paraparéza - 83% hemiparéza - 6% mozečkový syndrom - 9% kmenový syndrom - 1% postižení zraku - 1% kognitivní funkce -1% Magnims Stevenson et al 2000

Iniciální příznaky PPMS vs. RRMS

Mezinárodní diagnostická kriteria relativně malá, ale významná podskupina PP MS diagnostická náročnost - nepřítomnost atak potenciálně důležitý model progrese onemocnění významná individuální variabilita progrese onemocnění po 1 rok (retro i prospektivně) nejméně 2 z následujících kriterií: pozitivní MR mozku (9 a více T2 nebo 4 a více T2 + pozitivní VEP) pozitivní MR míchy (2 a více fokálních T2 lézí) pozitivní nález v likvoru (IgG OP, index IgG )

Prognostické faktory PP MS PP MS (n - 552) EDSS - 14 roků (medián) průměrný věk - 58,6 (medián) 25% - EDSS 6.0 - 7,8 roků 25%- EDSS 6.0 - 27 roků iniciální senzitivní příznaky a nižší věk počátku onemocnění predikovaly lepší prognózu (EDSS 6) 9% PPMS - benigní průběh EDSS<3 po 10 letech Koch et al.2009

Zobrazovací metody - prediktivní role MR

Zobrazovací metody - prediktivní role MR

Atrofie mozku u PP MS

MAGNIMS 10 - leté sledování (n-145), (n-101,70%) EDSS 42% PP MS (< 5 roků) Gd+ ložisko na iniciálním skenu MTR (magnetisation transfer ratio) šedé hmoty mozkové a T2 lesion load v bílé hmotě jsou nejvýznamnější prediktory disability u PP MS

Vyšetření likvoru

Léčba PP- MS interferon- beta glatiramer acetát mitoxanthrone pulsy steroidů rituximab natalizumab FTY- 720, kladribin transplantace kostní dřeně

Interferon β-1a PPMS PPMS (n-50), věk 25-59 > 2 MR léze +OP / + VEP EDSS 2,0-7,0 trvání 2 roky dávka 30μg a 60 μg /týdně placebo

Interferon β-1a PPMS - výsledky EDSS - ns MSFC - ns MR - T2,T1, LL - ns BPF, plocha C míchy - ns

Interferon β-1b PPMS (2004) PP MS (n-49) věk 18 - 65 roků EDSS 3,0-7,0 2 roky 250 μg IFNβ-1b placebo

Interferon β-1b PPMS - výsledky EDSS - ns IFNβ1- b 27.8% placebo 37.8% T2,T1,MSFC (p<0.05) BPF, plocha C míchy - ns Parametry QoL - ns

GA v léčbě PPMS (2007) PPMS (n-993) věk 50,4 EDSS 3,0-6,5 trvání 3 roky GA 20mg denně s.c. placebo primární cíl - ovlivnění EDSS - ns

Rituximab v léčbě PPMS PPMS (n-439) FS (pyramidová dráha >2 , postižení chůze) + CSF EDSS 2.0- 6.5 2 roky 1000 mg Rituximab iv(2x) / 6 měsíců placebo

Rituximab v léčbě PPMS EDSS p - 0,14 Rituximab 30,2% progrese placebo 38,2% progrese T2 objem p<0,001 atrofie ns MSFC p-0,08

PPMS PPMS - není účinná kauzální léčba (EDSS) PPMS - léčba symptomatická (Fampridine SR ) a jiné parciální prediktivní hodnota MR a klinických příznaků rovnoměrné postižení mužů a žen začátek onemocnění - 40 let věku