Arytmie Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., F.E.S.C. Centrum preventivní kardiologie 2. Interní klinika UK-LF a FN v Plzni

Klasifikace arytmií ARYTMIE = porucha - tvorby vzruchu - vedení vzruchu Tachyarytmie – TF větší než 100/min Bradyarytmie – TF pod 60/min

Vznik a šíření vzruchu v srdci

Arytmogenní mechanismy Porucha automacie - zvýšená normální automacie - abnormální automacie Spouštěná (triggered) aktivita - abnormální repolarizace s následnou depolarizací - časnou - opožděnou Reentry – krouživý (návratný) vzruch – různé typy závislé na Na nebo Na i Ca kanálech

Manifestace arytmií Symptomy - palpitace – individuální vnímání - pocit na omdlení – důsledek hypotenze souvislost s palpitací - synkopa – krátkodobá ztráta vědomí předchází palpitace Fyzikální vyšetření – valvulární nemoc, posouzení hemodynamiky arytmie, masáž karotického sinu (v průběhu tachykardie ji zruší)

EKG klasifikace arytmií Mění se podle znalostí o patofyziologii arytmií Bradyarytmie – narušená tvorba vzruchu anebo vedení vzruchu Dysfunkce sinusového uzlu Syndrom chorého sinu Sinoatriální blokáda Atrioventrikulární blokáda Fascikulární blokády Pokud je léčba indikovaná - kardiostimulace

AV blok II. st. – Mobitz I, KES

AV blok II. st. – Mobitz II

Stimulovaný rytmus

EKG klasifikace arytmií Tachyarytmie - supraventrikulární: sinus, AV junkce, přídatné dráhy - ventrikulární (V): maligní - setrvalá komorová tachykardie, fibrilace komor typu torsade de ponites V benigní - tachykardie nesetrvalého typu- léčba jen u nemocných se symptomy V potenciálně maligní - problémová skupina - hl. u ICHS – KES -  riziko NS

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu Vznikají na úrovni síní nebo AV junkce nad větvením Hissova svazku Jsou nejčastější arytmie ve všech věkových skupinách ! A/ Sinusová tachykardie – fyziologická X patologická námaha stres X hyperthyreóza, horečka, anemia, plicní embolie, levostranné selhání srdeční aj. B/ Sinusová tachykardie při reentry v SA uzlu – respirační arytmie, multifokální síňový rytmus C/ SES - sinusové, síňové, junkční – izolované, nakupené, spouštěči tachykardie (více než 3 SES o TF nad 100)

Supraventrikulární tachykardie - sinusová

Síňové ES

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu D/ Flutter síní – makroreentry v anulu trikuspidální chlopně v PS pasivně se přenáší na LS aktivita vlnek F 200-300/min – prav. převod na komory (2:1, 3:1, 5:1 aj) nebo neprav. převod –fyziolog. blok v AV uzlu deblokace flutteru – spontánně nebo po antiarytmicích (mesociain, lidocain) – ohrožuje srdce selháním přechod do fibrilace je možný – lepší prognóza

FLUTTER SÍNÍ

FLUTTER SÍNÍ

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu E/ Fibrilace síní – nejčastější arytmie - prevalence se blíží1% stoupá s věkem, více u mužů, více u bílé populace – vzniká v LS aktivita nepravidelných f vlnek – 100-160/min Frekvence komor závisí na AV uzlu, na tonu vegetativního nervového systému, (na lécích) Může ji spustit SES, síňová tachykardie nebo nodální tachykardie

Fibrilace síní

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní Klasifikace FS - podle morfologie a frekvence f vlnek - podle komorové odpovědi Příčiny FS: ICHS, arteriální hypertenze mitrální stenóza, foramen ovale persistens hyperthyreóza kardiomyopatie, perikarditida idiopatická FS

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní Přechodné příčiny: alkohol, plicní embolizace, kardiochirurgický výkon, srdeční selhání Patofyziologie : ektopické fokusy, reentry okruhy – nejčastěji - ústí plicních žil opakované FS vedou k remodelaci síní – elektrická, kontraktilní i strukturální remodelace  chronická FS

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní Klinický obraz: Symtomatická – záchvaty FS : palpitace, závratě, dušnost, únava, bolest na hrudi Asymptomatická – chronická FS - v 70% ! první projev FS – CMP, zhoršení SS aj., u starších – zhoršení kognitivních funkcí (hypoperfúze mozku, mikroembolizace do mozku)

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní Vyšetření: EKG – klidové, (holterizace) ECHO (jícnové), RTG hrudníku, laboratorní vyš (screening, TSH), zátěžové EKG Elektrofyziologické vyš. – kardiochirurg. léčba, dif dg jiných arytmií se širokými QRS komplexy Pátrání po příčině FS

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní Terapie: 1. Léčba arytmie - obnovení a udržení rytmu sinusového, - kontrola frekvence komor u FS u asymptom. nemocného STEJNÝ EFEKT na mortalitu !!! Kontrola rytmu je urgentní u SS, AP, hypotenze 2. Prevence TE – antikoagulační léčba – prevence CMP v levém oušku – tromby (TEE !) u chronické FS FS trvá 48 hod a déle – nutná antikoagulační terapie před elektrokardioverzí – 3-4 týdny – TEE – bez trombu v LS

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní Elektrokardioverze - transthorakální - na JIP - nalačno, krátkodobá anestezie, stejnosměrný proud (200 J) - intrakardiálně – speciální elektrodou zavedenou do levé větve plicnice či do koronárního sinu – menší výboj (3-15 J) není nutná anestezie Farmakologická kardioverze – šetrnější IA (chinidin, procainamid) IC (propafenon, flecainid) III (sotalol, amiodaron) - i.v. (p.o.) hospitalizace, monitorace EKG zpomalení frekvence komor – verapamil - navození spontánní resinuzace

ANTIARYTMIKA Třída I – zpomalení akčního potenciálu, blokáda rychlých Na kanálů IA - chinidin, procainamid, ajmalin, disopyramid IB – trimecain, mexiletin IC – propafenon, flecainamid Třída II – zpomalení 4. fáze depolarizace – beta-blokátory Třída III – prodlužují repolarizaci – blokátory Ca kanálů amiodaron, sotalol, bretylium, … Třída IV – blokují pomalý Ca kanál verapamil, diltiazem

Nová klasifikace antiarytmik Sicilský gambit

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní Terapie - pokračování: Udržení sinusového rytmu – antiarytmika Podle KVN (hypertenze, ICHS, aj.) Katetrizační ablace – ostia plicních žil Chirurgická terapie – mnohočetné incize nebo spíše perioperační ablace ektopických ložisek

Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní Prognóza: 2krát vyšší mortalita u nemocných s FS Hlavní příčina úmrtí – TEN - závisí na ostatních RF CMP v anamnéze, věk, hypertenze, diabetes, ženské pohlaví, chlopenní vada aj.

Supraventrikulární tachykardie 2. závislé na AV uzlu AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie Junkční tachykardie Ad 1) nejčastější pravidelná paroxyzmální supraventrikulární tachykardie, ženy středního věku, anxiozita náhlý začátek i konec vagové manévry antiarytmika – adenosin, Ca-blokátory – verapamil beta-blokátory jícnová stimulace nebo kardioverze

Supraventrikulární tachykardie 2. závislé na AV uzlu AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie Junkční tachykardie Ad 2) 1930 – Wolf – mladí nemocní – krátký PQ interval + široký komplex QRS ( vlna delta= obraz preexcitace) – Nalezena akcesorní spojka mezi síněmi a komorou – WPW syndrom na EKG (Wolf-Parkinson-White) jen u 0,1-0,3% populace - ne u všech vznikne SVT Léčba – vagový manévr, antiarytmika – ajmalin, propafenon, Flecainid, sotalol, katetrizační ablace spojky - nejlepší

Supraventrikulární tachykardie

Ventrikulární tachykardie Vznikají ve svalovině komor nebo distálně od Hissova svazku EKG kritéria: Komorové extrasystoly – KES Urychlený idioventrikulární rytmus Komorové tachykardie Flutter / Fibrilace komor

Ventrikulární tachykardie Komorová tachykardie - monomorfni - polymorfní Více než 3 ektopické komorové stahy TF nad 100/min

Polymorfní komorová tachykardie

Dif dg SVT s aberací vedení !

Ventrikulární tachykardie Podle prognózy se rozlišuje: Setrvalá (sustained) VT nad 30´, hemodynamický kolaps Nesetrvalá (non-sustained) VT pod 30´ bez hemodynamického kolapsu

Komorová tachykardie

Ventrikulární tachykardie Klasifikace z klinického hlediska: VT idiopatická – dobrá prognóza, léčba jen u symptomů (beta-blokátory, blokátory Ca kanálů, aj) VT při organickém poškození srdce – častější, ICHS, kardiomyopatie aj. VT při prodlouženém QT intervalu – porucha iontových kanálů (vrozená, získaná) – nebezpečí fibrilace komor či náhlé smrti

Ventrikulární tachykardie VT při organickém poškození srdce: monomorfní akutní IM (48 hod), subakutní fáze IM (3-60 dnů), u chronické ICHS – měsíce až roky po IM – reentry mechanismus polymorfní antiarytmika, ICD – implantace kardioverteru - defibrilátoru

Komorová tachykardie