Karcinom prsu a kostní metastázy Gynekologicko - porodnická klinika LF MU Brno přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. Karcinom prsu a kostní metastázy J. Chovanec, Z. Dostálová Praha 14. 03. 2009

„Kostní metastáza je katastrofickou komplikací pro většinu pacientů s rakovinou. Nejenže působí neustupující bolest a zlomeninu po triviálním úrazu, míšní kompresi, hyperkalcemii, ale také znamená, že se maligní proces stal nevyléčitelným.“ Mundy,G.: Cancer, 1997,80,1546.

Frekvence kostních metastáz Kostní metastázy často prvním příznakem ještě nediagnostikovaného karcinomu Kost je 3. nejčastější tkání (po plicích a játrech) kde jsou zakládány vzdálené metastázy adenokarcinomů (1). 70 % zemřelých žen s C50 má kostní metastázy (2). . 1.Lote,K.: Bone metastasis: prognosis, diagnosis and treatment. Acta Radiol. Oncol.,1986,25,225. 2.Coleman, R.,E.:the clinical course of bone metastases from breast cancer. Br. J. cancer, 1987, 55, 61 – 66.

Frekvence kostních metastáz Nejčastěji do skeletu metastazující karcinomy: C50 - prs C61 - prostata C34 – plíce C64 – ledviny C73 – štítná žláza

C50 - lokalizace kostních metastáz Sestupné pořadí (1) : pánev lumbální páteř hrudní páteř žebra hojné cévní zásobení dlouhé kosti lebka krční páteř 1.Coleman, R.,E.: Clinical course of bone metastases from breast cancer. Br. J. Cancer,1987,55,61.

C50 - typy kostních metastáz destrukční osteolytické léze zvýšená aktivita osteoklastů ztráta kostní hmoty, oslabení kostní struktury osteoblastické léze zvýšená aktivita osteoblastů, bez předchozí resorbce kosti méně běžná – 15 % (1) smíšené léze 1.Guise, T., A. et all:cancer and bone. Endocrin. Revue 1998,19,18-54.

Kostní metastázy - délka přežívání (1) Karcinom s meta do skeletu  délka přežití (měsíce) C50 – prs 34 C61 – prostata 24 C53 – cervix 18 C19,20 – kolorektum 13 C34 – plíce 12 C43 – melanom 3,5 1.Namer,A.: Clinical Consequences of osteolytic bone metastases.Bone, 1991, 12, 7.

Diagnostika kostních metastáz – zobrazovací metody Scintigrafie skeletu (metylendifosfát Tc 99) vysoce sensitivní, málo specifická práh detekce (metastáza o velikosti 2 mm) Cílený RTG snímek práh detekce (metástáza o velikosti 1 cm) Computerová tomografie Magnetická resonance PET Biopsie Rozvoj kostní metastázy – dlouhodobý proces (1). 1.Sherry, M.,M. et all: Metastatic breast cancer confifined to the skeletal systém. An indolent disease. Am. J. Med., 1986, 81, 381-386.

Diagnostika kostních metastáz – laboratorní metody Biochemické parametry-osteomarkery kostní formace a resorbce sérum alkalická fosfatáza (kostní frakce), kalcium moč Hydroxyprolin Pyridinolin, Deoxypyridinolin Telopeptid kolagenu N Telopeptid kolagenu C

Klinické důsledky kostních metastáz bolest útlum kostní dřeně projevy hyperkalcémie patologické fraktury (ve 25% nedojde k obnovení motility) komprese míchy a nervových vláken

Terapie kostních metastáz u C50 Systémová léčba chemoterapie účinnost 0 – 30 % (1) hormonotherapie 1.Whitehouse,J., M.,A.: Site dependent response to chemotherapy for carcinoma of the breast.J.R. Soc. Med.,1985,78,18.

Terapie kostních metastáz u C50 Bisfosfonáty 1968 analoga pyrofosfátu resistentní vůči endogenní fosfatáze léčba hyperkalcémie, ústup bolesti účinné u morbus Paget, osteoporosy, hyperkorticismu

Mechanismus působení bisfosfonátů Pokles osteolytické aktivity inhibice migrace a formace osteoklastů navození apoptózy osteoklastů Modulace signalizace mezi osteoblasty a osteoklasty potlačení apoptózy osteoblastů Koncentrace v nově mineralizované kosti Protinádorový efekt (tzv. dusíkaté bisfosfonáty) inhibice adheze nádorových buněk do kostní tkáně

Terapie kostních metastáz u C50 Bisfosfonát Relativní schopnost inhibice osteoklastů etidronát klodronát 1 10 pamidronát risedronát aledronát zolendronát 100 1000 10 000 nedusíkatý dusíkatý Theriault,R.,L.: Bisphoshonates and other medical treatment of bone metastases. In: Diseases of the Breast, 3nd ed.,Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia © 2004,1298.

Forma aplikace bisfosfonátů Per os - intestinální absorbce Špatná resorpce z GIT (pouze do 2%) charakteristická pro všechny bisfosfonáty spolu s jídlem přeměna bisfosfonátu na neabsorbovatelnou formu Intravénózní aplikace Spolehlivá resorpce (až 62% podané látky) Rychlejší a trvalejší nástup účinku po i.v. aplikaci

Zbytečně neukončovat účinnou a dobře tolerovanou léčbu Metaanalýza efektu bisfosfonátů u metastatického postižení skeletu (30 zhodnocených studiích): pokles rizika patologických zlomenin v oblasti páteře o 30 % v mimopáteřních oblastech o 35 % snížení rizika hyperkalcémie o více než 45 %. Rozsáhlá metaanalýza efektu bisfosfonátů u metastatického postižení skeletu potvrdila ve 30 zhodnocených studiích snížení rizika vzniku patologických zlomenin v oblasti páteř o 30%, v mimopáteřních oblastech o 35% a snížení rizika hyperkalcémie o více než 45%. Ross,J.R. a kol.: Systematic review of role of bisphosphonates on skeletal morbidity in metastatic cancer. BMJ, 2003, 327, 463 - 469.

Terapie kostních metastáz u C50 Lokální léčba - radioterapie dosažení analgetického efektu až v 80 % analgetický efekt - v následujících 4 týdnech prevence hrozících patologických fraktur radionuklidy Stroncia (89Sr) před jejich aplikací ukončit léčbu bisfosfonáty

Terapie kostních metastáz u C50 Lokální léčba – chirurgická solitární metastázy + předpoklad dlouhodobého přežití zlepšení kvality života cíl: předejít hrozící patologické fraktuře vnitřní fixace u zjištěné fraktury indikaci vždy posuzuje ortoped

Terapie kostních metastáz u C50 Souhrn léčebný plán – multidisciplinární posouzení analgetická léčba paliativní radioterapie užití systémové léčby dle dřívější medikace podání bisfosfonátů ihned při potvrzení meta procesu chirurgická léčba - ortoped