Bilio-digestivní anastomózy MUDr. J. Hlavsa

Souhrn: Historie Indikace Praktické provedení Specifika jednotlivých indikací Komplikace bilio-digestivních anastomóz a jejich řešení

Historie 1882 - Alexander von Winiwarter – cholecysto-kolostomie 1882 – Robert Gersuny – cholecysto-gastrostomie 1892 – Murphy – cholecysto-duodenostomie s metalickým stentem. 1939 – krystalický vitamín K.

Historie Carl Johann August Langenbuch (1846 -1901) První cholecystektomie 1882

Historie César Roux (1857-1934) Ansa-en-Y 1897

První hepatikojeuno anastomoza na Y-Roux kličku Historie První hepatikojeuno anastomoza na Y-Roux kličku Dahl 1909

Indikace

Indikace Bilio-digestivní spojky Obstrukce resp. stenozy Nádory Chronická pankreatitida Fibroza po mechanickém traumatu žlučovodu (stp. CHCE, ERCP intervence, chron. Lithiáza, Pringleho manévr……….atd.) Iatrogenní léze vzniklé peroperačně. Traumata

Praktické provedení

Riziko ascendení cholangoitidy v pooperačním období - proto:

3 O´Clock artery 9 O´Clock artery Dvě tepny jdoucí podél choledochu – vhodné jejich šetření – omezit zakládání vývěsných stehů. 3 O´Clock artery 9 O´Clock artery

Kde přerušit arkádu ? tady Aborální konec

Kde udělat otvor v mesocolon transverzum Kde udělat otvor v mesocolon transverzum? Ruka supramesokolicky – prsty dolů podél D2 - zde “pars flaccida“.

Zadní stěna hepatiko-jejuno anastomózy.

Přední stěna hepatiko-jejuno anastomózy.

Fixace Roux kličky v mesocolon transversum.

Technika konstrukce bilio-digestivní anastomózy - Chirurgické dilema. Pokračující nebo jednotlivé stehy ? Můj názor: Jednotlivé stehy na distanc.

Specifika jednotlivých indikací

Nádor a chron. pankreatitida Většinou dilatované žl. Cesty + tlustá stěna Nízká morbidita a mortalita.

Iatrogenní léze vzniklé peroperačně Gracilní (nedilatované nebo tenkostěnné ) žlučové cesty: vysoké riziko biliárního leaku.

Bismuthova klasifikace

Siewertova klasifikace

Vyšetření při podezření na lézi žl. cest ERCP / MRCP CT angiografie povodí a. hepatica !!!!

Léze žl. Cest při traumatu izolovaná léze žl. Cest velmi vzácná. Dle celkového stavu Damage control surgery Definitivní rekonstrukce v první době Tangenciální léze T drén Kompletní transcekce biliodegestivní spojka Ztrátové poranění Břišní drén

Komplikace bilio-digestivních anastomóz a jejich řešení.

Stenóza High volume centra 4-10% Řešení závisí na povaze stenózy maligní vs. benigní: PTD dilatace Biodegradabilní nebo kovový stent Reoperace

Leak - dehiscence Leak High volume centra 5% Řešení: Přešití možné cca do 4. poop. dne,pak již obtížné T-drén PTD

Resume

Resume – take home message Chirurgie žl. Cest je chirurgií 19. a 20 . Století Nejčastější indikací k biliodegestivní spojce je nádorové obstrukce. Nejrizikovější anastomozy jsou ty na nedilatované tenkostěnné žlučové cesty. Máš-li podezření na iatrogenní lézi žlučových cest udělej ERCP/MRCP. Pokud se léze potvrdí vždy udělej CT angiografii povodí a. hepatica.