MUDr. Jana Bělobrádková Diabetologické centrum FN Brno - Bohunice Srdce diabetika MUDr. Jana Bělobrádková Diabetologické centrum FN Brno - Bohunice

S o u č a s n ý s t a v a p ř e d p o v ě ď PREVALENCE DIABETU S o u č a s n ý s t a v a p ř e d p o v ě ď S v ě t V y s p ě l é z e m ě R o z v o j o v é z e mě King H. Diab Care 1998;21:1414-1431.

Statistika Epidemie DM, především 2.typu- rok 1994…..99 milionů diabetiků na světě rok 2010….216 milionů diabetiků !!! Prodloužení délky života obyvatelstva Kombinace KVO a DM je závažná z hlediska kardiovaskulárního i metabolického

MORTALITA NA KARDIOVASKULÁRNÍ CHOROBY U DIABETIKŮ Mortalita na CVS choroby v porovnání s nediabetiky nezávisle na přítomnosti ostatních rizikových faktorů: muži - diabetici: 2-3x vyšší ! ženy - diabetičky: 3-5x vyšší !

Při normálním přísunu kyslíku Acyl CoA mastné kyseliny METABOLISMUS MYOKARDU Při normálním přísunu kyslíku Glukóza Volné mastné kyseliny Glykolýza ATP Pyruvát Acyl CoA mastné kyseliny O2 Oxidace sacharidů -Oxidace Acetyl CoA Mitochondrie O2 Za normálního přísunu kyslíku je tvorba ATP v myokardu zajištěna zpracováním dvou hlavních substrátů: glukózy a volných MK. Metabolismus glukózy je důležitým zdrojem energie a spočívá ve dvou po sobě následujících dějích: glykolýze a oxidaci sacharidů. Beta oxidace MK je hlavním zdrojem ATP za normoxie a zajišťuje 60 - 70 % energie pro myokard. ATP (kontraktilní práce) Cytoplazma mitochondrie Boucher FR et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;24:45-49.

NÁROKY NA PRODUKCI ENERGIE Substrát Metabolismus Nároky na kyslík Produkce ATP ATP/O2 Pozn. Glukóza Aerobní glykolýza 6 38 6,3 - Mastná kyselina Oxidace 23 130 5,6 Anaerobní glykolýza 2 Acidóza

METABOLISMUS MYOKARDU U DIABETIKŮ Glukóza Volné mastné kyseliny Pyruvát Acyl CoA

Srdce diabetika 70 - 90 % energie oxidací VMK 10 - 30 % energie oxidací glukosy - důležitější, nižší spotřeba O2 a vyšší produkce ATP Ve 40.letech minulého století: hlavním zdrojem energie pro srdeční sval jsou VMK Výrazná lipolýza a nabídka VMK /Randlův cyklus/, VMK brání oxidaci glukózy

Srdce diabetika Hyperglykemie jako příčina glykace bílkovin včetně kolagenu Extracelulární ukládání kolagenu do myokardu Ztížené odbourávání glykovaného kolagenu

Diabetická kardiomyopatie- název se neujal Multifaktoriálně podmíněná porucha Glykovaný kolagen naruší elasticitu srdečního svalu: - porucha diastolické funkce LV - porucha systolické funkce - poruchy převodu vzruchu - snížení fibrilačního prahu Diabetická autonomní neuropatie: - poruchy rytmu při denervaci myokardu

Důsledek změn Zvýšené riziko náhlé smrti Menší tolerance ischemie Rychlejší progrese aterosklerozy Závažnější prognoza aterosklerotického postižení koronárních tepen / AP, IM/

PREVALENCE ICHS A DIABETU 45% Prevalence ICHS u nediabetiků u diabetiků 25% Gernstein H. The Diabetic Coronary Patient. Science Press,1999.

Acyl CoA mastné kyseliny Kontraktilní dysfunkce METABOLISMUS MYOKARDU Při hypoxii Volné mastné kyseliny Glukóza Buněčná acidóza Glykolýza Acyl CoA mastné kyseliny Pyruvát Laktát Oxidace sacharidů -Oxidace Acetyl CoA Mitochondrie H+ H+ Ca2+ Ca2+ Během ischémie je produkce ATP limitována neadekvátní dodávkou kyslíku. Ke zvýšení produkce ATP se zvyšuje podíl anaerobní glykolýzy, avšak nedochází k současnému zvýšení oxidace glukózy, což má za následek produkci laktátu a akumulaci H+, a kontraktilní dysfunkci v důsledku přetížení intracelulárního prostředí buňky kalciem. Anaerobní glykolýza má za následek akumulaci VMK, což vede k ischemickému poškození: redukci produkce ATP, snížení kontraktilní práce myokardu a poškození membrány.  ATP Cytoplazma Ca-overload Poškození membrány Kontraktilní dysfunkce Boucher FR et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;24:45-49.

Metabolismus myokardu - ischemie Pokles průtoku koronárním řečištěm 30- 60%   přívodu O2 a klesá produkce ATP glukoza není oxidována, ale konverována na laktát Hromadí se laktát a H+   intracelulární hodnota pH a klesá i kontraktilita myokardu Ischemický myokard získává i dále 50-70% energie oxidací mastných kyselin - i přes produkci laktátu

METABOLISMUS MYOKARDU U DIABETIKŮ ZA ISCHÉMIE Glukóza Volné mastné kyseliny Pyruvát Acyl CoA Rozpojení glykolýzy a oxidace glukózy Poškození membrány Pokles kontraktility

PROGNÓZA DIABETIKŮ S ICHS Stanley W. The Diabetic Coronary Patient. Science Press,1999.

KVO a diabetes mellitus - KVO je nejčastější příčinou morbidity i mortality - 80 % diabetiků zemře na KVO - aterosklerotické postižení u DM dříve, častěji, rychleji progreduje, nález je těžší a difusnější Výskyt koronárních příhod u diabetiků bez anamnezy ICHS je stejně vysoký, jako u nediabetiků po proběhlé koronární příhodě!!!