idiopatických střevních zánětů Endoskopie v diagnostice a terapii idiopatických střevních zánětů V. Zbořil Interní - gastroenterologická klinika Masarykova Univerzita BRNO

Indikace endoskopie - IBD diferenciální diagnóza CD lokalizace nemoci extenze nemoci závažnost nemoci ( endoskopické klasifikace, pooperační rekurence ) komplikace ( píštěle, stenózy, abscesy, krvácení ) vizualizace a biopsie zánětlivých mas a/nebo stenóz peri a intraoperační zhodnocení vyšetření stomie, Kockova pouche, pouche vyšetření stagingové na dysplazii a karcinom terapeutická intervence ( dilatace, polypektomie, laserová technika atd. ) ( Irvine, Hunt 1997, Vleggaar 2007 )

Endoskopie v diagnostice UC Primární lokalizace Mařatka 1980 lehký tvar střední tvar těžký tvar Allan 1997 distální kolitida typ levostranná kolitida extenzivní kolitida

Endoskopie v diagnostice CD Primární lokalizace 0,5 - 4 % 28 - 30 % 25 - 35 % * Michelassi, 1991 Michener, 1990 Havelka, Kociánová, Mařatka, 1993 (303 pts) 40 % * Fielding, 1972 Rankin, 1979 (569 pts : 12-14%) 3 % **

Kompletní morfologické vyšetření GIT Endoskopie a IBD Kompletní morfologické vyšetření GIT Endoskopie ezofago-gastro-duodenoskopie enteroskopie koloskopie endosonografie kapslová endoskopie Radiodiagnostika lokalizace IBD diferenciální diagnostika IBD endoskopická klasifikace IBD endoskopická terapie IBD

Endoskopie v diagnostice UC/CD LOKALIZACE

CD - lokalizace jícnová epidemiologie Schmitz-Moormann ( 1984 ) 15% makroskopické léze ( 225 pts ) Geoboes ( 1984 ) 1,8% makroskopické léze ( 500 pts ) Cameron ( 1991 ) 16% abnormních biopsií v terénu fyziologické makroskopie ( 56 dětských pts ) morfologie aftózní léze, vředy, stenózy, píštěle vlastní zkušenosti IGEK Brno 1990 - 2009 480 pts CD … 36 jícnová lokalizace ( * 1 pts Ca ) 7,5 %

CD - lokalizace žaludeční a duodenální epidemiologie Schmitz-Moormann ( 1984 ) 49% makroskopické léze, 29,4% nekaseifikující granulomy ( 221 pts ) Cameron ( 1991 ) 46% tělo žaludku, 36% antrum žaludku 21% duodenum ( 56 dětských pts ) morfologie * aftózní léze, vředy, nodularity, píštěle, stenózy * infraampulární obstrukce duodena + + pankreatitida - cholangitida ( Alcantra 1993, Subhabote 1993, Kato 1992 ) vlastní zkušenosti IGEK Brno 1990 - 2009 480 pts CD … 22 pts žaludek 4,5 % 5 pts duodenum 1,04 %

CD - lokalizace lačníková epidemiologie Subhabote (1993) * 40% ileocaecum Eliakim ( 1987 ) * vždy při orální lokalizaci Kato ( 1992 ) * 28 - 30% samostatně lačník morfologie aftózní léze, vředy, hrubé granulace,stenózy, píštěle vlastní zkušenosti IGEK Brno 1990 - 2009 480 pts CD … 64 pts samostatně lačník 13,3 % 72 pts lačník + další GIT 15,0 %

CD - lokalizace tračníková komplikace dg. koloskopie - CD Hall (1991) - 0,1-03% perforací - 0,02% mortalita efektivní intubace terminálního ilea Kundrotas ( 1994 ) - 90% irrigografie x koloskopie Freeny ( 1986 ) - 18-20% negativních rtg vyšetření mělo pozitivní endoskopii pooperační rekurence a koloskopie Rutgeerts ( 1990 ) - 73% 1.rok, 85% 2.rok vlastní zkušenosti IGEK Brno 1990 - 2009 480 pts CD … 346 pts tračník 72,1 %

CD - lokalizace anoperianální diagnostické metody koloskopie * fistulografie endoluminální sonografie * proktografie * CT * NMR EPIDEMIOLOGIE ? Van Outryve (1991) - koloskopie + proktografie … 30% - endoluminální sonografie … 75% - 47 % asymptomatických nemocných má heterogenitu análních sfinkterů na endoluminální sonografii Komplikace 22-54% abscesy píštěle striktury fisury

Endoskopie v diagnostice IBD DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Diferenciální diagnostika - JÍCEN GERD ( vyšší prevalence než CD ) kandidóza jícnu ezofagitida refluxní ( stadium 3 a/nebo 4 Savary,Miller ) Barretův jícen nádory jícnu histologie endosonografie Hildebrandt ( 1992 )

Diferenciální diagnostika - ŽALUDEK A DVANÁCTNÍK peptický vřed aftózní gastritida postulcerózní deformace nádorové změny endosonografie Waye ( 1992 ) histologie terapeutický test problém tzv. profylaxe PPI, H2 blokátory při kortikoterapii Hyrdel ( 1997 ), Zbořil ( 2002 )

Diferenciální diagnostika - LAČNÍK lymfoidní nodulární hyperplazie NSAID enteropatie - 20% léčených Leirisalo-Repo ( 1994 ) lymfom karcinoid ischémie střevní tuberkulóza histoplazmóza yersinióza Irvine, Hunt ( 1997 )

NSA - indukované ezofago - - gastro - duodenopatie prevalence 5 - 15 %  80% toxicita COX - mediovaným mechanismem NSA - indukované entero-kolopatie prevalence 8 - 20 %  70% toxicita jiným než COX - - mediovaným mechanismem ? ( Larkai 1989, Morris 1992, Wallace 1997 )

Morris 1992 Langman 1985 Lengeling 2003 Intestinální vředy 65 pts krvácení  46 pts NSA  19 pts eroze, vředy enteroskopicky Langman 1985 249 pts NSA  21 pts vředy  prevalence 8,4% 464 pts bez NSA  3 pts vředy  prevalence 0,6% autopsie Lengeling 2003 40 pts vředy v terminálním ileu při koloskopii NSA 76% x non-NSA 11%

Intestinální striktury stenózy mnohočetné 2-4 mm silná septa mohou napodobovat fyziologické plicae circularis striktury po celecoxibu (COX-2) (Adis 2004) striktury tračníku (Bjarnasson 1987)

Klasické NSA zvyšují riziko exacerbace IBD Felder, 2000 60 pts  IBD  NSA  zánětlivá aktivace 31% * 62 pts  IBS  NSA  zánětlivá aktivace 2% * intestinální CD > ileocekální CD > kolonická CD COX-2 inhibitory zvyšují riziko exacerbace IBD Biancone, 2004 45 pts inaktivní IBD  koxiby  22% aktivace kolonická 23% aktivace intestinální Matuk, 2004 33 pts inaktivní CD  rofecoxib/celecoxib  39% aktivace

Diferenciální diagnostika - TRAČNÍK Příčiny zánětlivé ulcerózní kolitida kolagenní kolitida mikroskopické kolitidy postradiační kolitidy divertikulitida Behcetova nemoc pneumatosis coli NSAID kolitida chron. granulomatózní choroba malakoplakie Příčiny infekční AAC Yersinia enterocolitica tuberkulóza amébiáza Endolimax nana schistosomiáza Entameba histiolytica syfilis Lymphogranuloma ven. cytomegalovirus spirochéta chlamydie gonorea HIV asociované giardiáza kandidiáza herpes simplex cytomegalovirus kryptosporidióza Kaposiho sarkom Entameba coli histoplazmóza Irvine, Hunt ( 1997 )

Podobnost makroskopická s CD Infekční kolitidy 22-38% suspektních IBD kolitid má infekční příčinu ( Tedesco 1983, Waye 1992 ) Podobnost makroskopická s CD amébová kolitida Dg.: tryfozoidy ve slizniční biopsii tuberkulóza Dg.: 75% pozitivní kultivace + + histologie 50% pozitivní plicní nález schistosomiáza Dg.: 11% vajíčka Schistosomy ve stolici Asie, Afrika, Střední Východ Larsson ( 1991 ) Shah ( 1992 ) Mohamed ( 1990 )

Podobnost makroskopická s CD Yersiniová kolitida Dg.: kultivační průkaz ve stolici

Podobnost makroskopická s UC/CD Antibiotic-associated-colitis Pseusomembranózní kolitida 40% Clostridium difficile 90-100% Kishida ( 1992 ) Dg.: anamnéza klostridiový toxin A

Podobnost makroskopická s UC/CD Cytomegalovirová kolitida Mentec ( 1994 ) Dg.: ( sérologická ) DNA/RNA genetický průkaz rychlý test z biopsie

Diferenciální diagnostika - UC x CD Pera ( 1987 ) : 357 pts … 606 koloskopií a) správná dg. = 89% b) chybná dg. = 4% c) indeterminovaná kolitida = 7% UC CD postižení rekta • možnost absence postižení rekta difúzní/kontinuální postižení • asymetrie/segmentarita postižení chybění cévní kresby • chybění cévní kresby erytém/hleny/krvácení • erytém/hleny/krvácení fragilita/granularita • fragilita/granularita striktury • striktury pseudopolypy • pseudopolypy slizniční můstky • slizniční můstky zánětlivé tumory • zánětlivé tumory mikroulcerace • lineární/serpiginózní vředy • diskoidní vředy v normální sliznici • snížená distenzibilita • obraz dlažebních kostek • píštěle • perianální postižení Histologie ??? Správné hodnocení = skorovací systém

Endoskopie v diagnostice IBD TECHNICKÉ POZNÁMKY

Endoskopie v diagnostice IBD Fosfátové soli Na2HPO4 . 12H2O – disodium phosphate Na2HPO4 . 2H2O – sodium dihydrogen phosphate rovnocenné (Sohn 2008, Cyrany 2008) Makrogol Projímadla osmotická (citrát hořečnatý) a stimulační Kontraindikace: fosfátová nefropatie renální selhávání hyperkalcémie, hyperparathyreóza terapie inhibitory angiotensin konvertujicího enzýmu terapie blokátory receptoru pro angiotensin (sartany) terapie NSAID Indukce zánětlivých změn !!! Očista tračníku před koloskopickým vyšetřením Cyrany J., Rejchrt S., Pintér M. et al., Folia Gastroenterol Hepatol, 2008,6(3)

Endoskopie v diagnostice IBD Specifika přípravy ke koloskopii u pacientů s IBD: průjem jako průvodní příznak choroby přítomnost stenóz trávicí trubice přítomnost vnitřních fistulací nepříznivý nutriční stav riziko indukce toxického megakolon riziko indukce masivního krvácení stavy po vícečetných nitrobřišních operacích specifika techniky koloskopie při IBD

Endoskopie v diagnostice IBD ENDOSKOPICKÉ KLASIFIKCE

CD 0,5-1% 25-30% De Dombal 1971 typ perforujicí 30-40% Greenstein 1984 věk při stanovení dg. A1: <40 let A2: ≥40 let Lokalizace L1: term.il. L2: kolon L3: ileokolon L4: horní GIT charakteristika B1: nestenozujicí, Neperforujicí B2: Stenozujicí B3: penetrujicí 0,5-1% 25-30% De Dombal 1971 typ perforujicí typ fibrostenozujicí Greenstein 1984 typ A-agresivní-perforujicí typ B-indolentní-fibrostenozujicí typ C-zánětlivý 30-40% 40-60% 11-26% (Vienna 1998)

UC Mařatka 1980 lehký tvar Allan 1997 E1 – proktitida Postižení rekta E2 – levostranný tvar Postižení rekta – sigmatu – descendens E3 – extenzivní tvar Postižení orálně od lienální flexury Mařatka 1980 lehký tvar střední tvar těžký tvar Allan 1997 distální kolitida typ levostranná kolitida extenzivní kolitida (Montreal 2005)

ENDOSKOPICKÉ KLASIFIKACE

Blackstone 1984 Endoskopické hodnocení slizničních změn - CD a klidové stadium ( setřelá cévní kresba, granularita ) b lehká aktivita ( fokální nebo difúzní erytém ) c střední aktivita ( vředy   5 mm,  5/10 cm ) d silná aktivita ( vředy   5 mm,  5/10 cm ) b c d

CDEIS Mary ( 1989 ) Crohn´s Disease Endoscopic Index of Severity Záznam popsaných změn rektum - sigma - descendens - transversum - ascendens - ceacum a) normální sliznice b) pseudopolypy c) zhojené vředy d) erytém e) edém f) aftózní vředy g) povrchní a mělké vředy h) hluboké vředy i) neulcerózní stenózy j) ulcerózní stenózy % plochy postižení nemocí % plochy postižení vředy

Aktivita CD – Mayo score

Aktivita CD – Mayo score

PDAI – Perianal Disease Activity Index Klasifikace perianální CD (Parks 1976 + AGA 2003) vztah k linea dentata nízké x vysoké vztah ke sfinkterům a subkutánní, pod sfinktery b intersfinktericky c transfinktericky d suprasfinktericky e extrasfinktericky simplexní: nízká, 1 otvor, Parks a,b komplexní: vysoká, Parsk c,d,e větvená, absces, penetruje

NOVÉ TECHNIKY = NOVÉ DIAGNOSTICKÉ MOŽNOSTI ? Endoskopie v diagnostice IBD NOVÉ TECHNIKY = NOVÉ DIAGNOSTICKÉ MOŽNOSTI ?

Diagnostická koloskopie Klasická endoskopie – koloskopie disponuje možností makroskopického posouzení + odběrů na histomorfologii Chromodiagnostika barvení sliznice netoxickými barvivy (metylénová modř, indigokarmín) …Cyrany 2007 Endoskopy se ZOOM technikou vícenásobné zvětšení detailů slizničních struktur OCT (optická koherentní tomografie) posouzení hloubky infiltrace NBI (Narrow Band Imaging) filtrace části vlnových délek bílého světla vede k přesnějšímu zobrazení detailů sliznice Konfokální mikroskopie zvětšení asi 1000x umožňuje hodnocení na úrovni histomorfologické EndoCytoskopie

Diagnostická koloskopie Klasická endoskopie – koloskopie disponuje možností makroskopického posouzení + odběrů na histomorfologii Chromodiagnostika barvení sliznice netoxickými barvivy (metylénová modř, indigokarmín) …Cyrany 2007 Endoskopy se ZOOM technikou vícenásobné zvětšení detailů slizničních struktur OCT (optická koherentní tomografie) posouzení hloubky infiltrace NBI (Narrow Band Imaging) filtrace části vlnových délek bílého světla vede k přesnějšímu zobrazení detailů sliznice Konfokální mikroskopie zvětšení asi 1000x umožňuje hodnocení na úrovni histomorfologické (Kopáčová 2007) EndoCytoskopie

Field of view: 500x500µm Range: 0-250µm Lateral resolution: <1µm

Normální sliznice tračníku

Intraepiteliální karcinom

Endoskopie v diagnostice IBD IBD A RIZIKO NEOPLAZIE

Sekundární prevence CrCa Depistáž – masový screening – program vyšetření bezpříznakových jedinců nad 50 let věku, SOK tří po sobě následujicích stolic. Výsledky: 80-90% CrCa, 50-60% polypů tračníku Časná diagnostika – koloskopie – následně na základě pozitivity depistáže a u rizikových skupin s částí diagnostickou a terapeutickou. Riziko perforací 0.1%. Profylaxe – endoskopická polypektomie – snížení rizika CrCa o 76-90% Dispenzární programy – dlouhodobé sledování rizikových skupin: všechny heriditární formy polypoz - zařazení mezi 10.-12.rokem věku non-heriditární polypozy Lynch I. a II. - začátek dispenzarizaci ve 25 letech, SOK 1x ročně, koloskopie 1x za dva roky, od 35.roku věku 1x ročně CrCa u příbuzných - 1.stupně SOK od 40.let věku 1x ročně Polypoza střevní v minulosti – dispenzarizace dle stupně dysplazie IBD Stp.léčbě CrCa (v případě adjuvance koloskopie za 6 měsíců, dále á rok, po 5-ti letech á 3 roky) Vznik UC v dětském věku Extenzivní tvar UC Trvání > 10 let a výše (2%=10 let, 8%=20 let, 18%=30 let) Přítomnost PSC Familiární forma IBD (o 1-2 decenia kratší interval rizika) Riziko CrCa ≤ 15%

(Jonsson 1994, Eaden 2001, Munkholm 2003, Vleggaar 2008) Histomorfologie zánětlivé tkáně Dysplazie v terénu UC LGD v prvním deceniu IBD je spojena s inflamační reakcí problém hodnocení : renomovaní patologové ( 1.= 22x HGD, 2.= 10x HGD, 9x LGD, 3x negativní – Connell 1994 ) 25% CrCa nemá v okolí dysplazii LGD nebo HGD v terénu DALM = 40% CrCa peroperačně 50% UC s LGD má do 5. let HGD nebo CrCA Histomorfologie v terénu bez makroskopické léze Histomorfologie v terénu s makroskopickou lézí (Jonsson 1994, Eaden 2001, Munkholm 2003, Vleggaar 2008)

? Morfologie kolon Makroskopicky terén bez lézí Ca + IBD      30 biopsií 90% pravděpodobnost záchytu dysplazie     ?     Rubin 1992 Choi 1993 Bernstein 1995 Rex 1999         

Histomorfologie zánětlivé tkáně Screening  dysplazie  postup 0. měsíc negativní LGD HGD DALM 3.-6. měsíc 1.-2. měsíc kolektomie LGD HGD Lennard-Jones 1995 Korelitz 1995 Lukáš 1998 Jablonská 2000 Munkholm 2003 molekulární markery kompletní dysplazie a nádorových změn

Morfologie kolon DALM + ALM CrCa ?! dysplazie DALM=kolektomie ALM= polypektomie

Endoskopie v diagnostice IBD IBD A POLYPÓZA…..

DIAGNOSTIKA zánětlivý polyp bez dysplazie? - LGD? - HGD? - - hyperplastický polyp? - adenom? - karcinom? TERAPIE žádná? - endoskopická? - chirurgická?

30 - 50 % nemocných s IBD kolon POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - výskyt 30 - 50 % nemocných s IBD kolon ( de Dombal 1966, Goulston 1969, Hinrichs 1968, Jalan 1969, Gillen 1994, Rhodes 1996 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  30,6%

Dg. počet polypy % UC 164 89 54,2 CD 122 82 67,2 celkem 286 171 59,8 POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - výskyt SOUBOR 1995 - 2002 IGEK Brno - Bohunice Dg. počet polypy % UC 164 89 54,2 CD 122 82 67,2 celkem 286 171 59,8

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - adenomy sporadické adenomy jsou u IBD vzácné ( Frič 1993, Gillen 1994, Rhodes 1996, Lukáš 1998 ) adenomy jsou častější v zánětem nepostiženém úseku. Protektivní vliv ? ( Frič 1993, Ahnen 1995, Kitiyakara 2002 ) adenomy v zánětem postiženém úseku - cave DALM léze ( Itzkowitz 1995 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  2 adenomy  1,3%

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - adenomy SOUBOR 1995 - 2002 IGEK Brno - Bohunice Dg. počet polypy adenomy % DALM léze UC 164 89 3 * 3,3 0 CD 122 82 0 0 celkem 286 171 3 1,8 0 * muži 64 a 68 let ( trvání UC 10,6 roku ) * lokalizace zánětem postižený úsek + ileosigmoideo- -anastomóza. * 1x recidiva ve 2. roce

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - hyperplastické polypy hyperplastické polypy mají histogenezu analogickou adenomům ( prodloužení + štěpení slizničních krypt ) ( Wong W-M 2002 ) dlouhodobá UC má podobnou histogenetickou charakteristiku ? ( Levin 1991, Burmer 1992 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  4 metaplastické polypy ( hyperplastické polypy ? )

muž, 26 let CD - 6 let, remise hyperplastický polyp

DIAGNOSTIKA - zánětlivé polypy „pseudopolypy“ POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - zánětlivé polypy „pseudopolypy“ mechanismy vzniku : 1. proliferace granulační tkáně do polypoidních uzlů, 2. re-epitelizace z izolovaných kongestivních a edematózních slizničních ostrůvků na okrajích ulcerací. ( Riddell 1997 ) výsledek dlouhodobého zánětu? výsledek vysoké aktivita zánětu? indukční faktor relapsů? ( Gillen 1994, Burmer 1992, Rhodes 1996, Lukáš 1998 ) problémy diff. dg.: juvenilní polyp - LGD - HGD - DALM ( Riddelll 1997, Frič 1993, Itzkowitz 1995 ) Kitiyakara et al. ( Gut 2002, Suppl 1, A78 ) 150 pts UC  46 pts polypy  38 zánětlivé polypy  82%

POLYPÓZA KOLON + IBD DIAGNOSTIKA - zánětlivé polypy „pseudopolypy“ SOUBOR 1995 - 2002 IGEK Brno - Bohunice Dg. počet polypy zánět. polypy % UC 164 89 87 98 CD 122 82 81 99 celkem 286 171 168 98

zánětlivé polypy s dysplazií POLYPÓZA KOLON + IBD TERAPIE karcinom adenom DALM léze zánětlivé polypy s dysplazií chirurgická terapie endoskopická terapie stagingové programy zánětlivé polypy bez dysplazie ? nemají maligní potenciál nemají být řešeny, pokud nejsou spojeny s komplikací ( obturace, krvácení ) jsou „rezervoárem“ aktivity ? ( Mařatka 1999, Lukáš 1998, Ahnen 1995 )

Rizika vyplývající z histomorfologické charakteristiky zánětu POLYPÓZA KOLON + IBD TERAPIE ENDOSKOPICKÁ Rizika vyplývající z histomorfologické charakteristiky zánětu krvácení při polypektomii vředové léze po APC ošetření riziko poškození podslizníčních struktur ( APC větších polypů - jednorázové ošetření ) riziko větší při CD ? ( IGEK 2001 - CD levého kolon - muž 27 let, poly- pektomie vícečetná - krytá střevní perforace )

Chronicky aktivní UC se zámětlivou polypózou ( ASA + GCS + AZA ) II. 2003 IV. 2003 polypektomie + APC

Endoskopie v terapii IBD BALONOVÉ DILATACE

Endoskopie v terapii IBD BALONOVÉ DILATACE 13 studií = 347 pts 86% pooperační striktury 58% dilatací s déletrvajicím efektem medián efektu 33 měsíců 2% závažných komplikací multivariabilní analýza: efektivní balonová dilatace striktur ≤4cm (Hassan C, Alim Pharm Ther 2007) Skiaskopická kontrola ……..

BALONOVÉ DILATACE + INTRASTRIKTURÁLNÍ INJEKCE Endoskopie v terapii IBD BALONOVÉ DILATACE + INTRASTRIKTURÁLNÍ INJEKCE

Endoskopie v terapii IBD BALONOVÉ DILATACE + INJEKCE GCS malé soubory East 2007 – 13 pts 7 placebo + dilatace, 6 triamcinolon + dilatace nedošlo k redukci redilatací při srovnání obou metod (East JE, Clin Gastro Hep,2007) Jiné látky……..

BIODEGRADABILNÍ STENTY Endoskopie v terapii IBD BIODEGRADABILNÍ STENTY

Bureš J., Folia Gastro Hep 2009