Nejnovější trendy v léčbě low back pain (EU a US guideline) Jarošová Hana, 2007 Revmatologický ústav Praha

Back pain – rozdělení Neck pain – zdroj dyskomfortu – patologie Cp, systémové choroby. Bolest mezi occiputem a středněskapulární oblastí Low back pain

Epidemiologie Rekurentní a chronická bolest 75-85% PN Prevalence LBP během života – 84%, 44-78% relapsů klinických, 26-37% relapsy PN 4% u G.P. kompresivní fraktura, 1% neoplasma, AS a spinální infekce je méně častá 1-3% prevalence prolapsu disku

Epidemiologie Prevalence CLBP - 23%, 1-12% populace je disabled pro LBP, převažuje nespecif. bolest zad – 85% LBP: 90% akutní LBP (ALB) se zlepší do 6 týdnů, zbytek přechází v chronickou bolest (10%)

Klasifikace low back pain Lumbago Bolestivý sy s kořenovým drážděním Neurogenní klaudikace Chronický LBP Kostní bolest Zánětlivá křížová bolest Failed back surgery sy Neoplasmata

Klasifikace z guideline 1. možná závažná spinální patologie – red flags – nádory, infekce, zánětlivá onemocnění, fraktury, kortikoidy, sy caudy equiny… 2. kořenová bolest 3. nespecifický LBP

Guideline evropský pro akutní nespecifický LBP Anamnéza a záznam vyšetření Anamnéza – podezření na závažnou spinální patologii, kořenový sy… rozšířené fyzikální vyš. včetně neurologického screeningu Dg. testy MR, CT, RTG nejsou rutinně indikovány při nespecifickém LBP

Zobrazovací metody-rtg Pro léčbu významný rtg nález (a neočekávaný) – literatury se různí: 1 případ na 2500 případů Mnoho pacientů potížemi netrpěli do doby sdělení nálezu na rtg Degenerativní změny nejsou asociovány s přechodem LBP do CLBP

Guideline evropský pro akutní nespecifický LBP Přehodnotit pacienta - za několik týdnů (4-6) není zlepšení nebo je-li dokonce zhoršení Být si vědom psychosociálních faktorů a vrátit se k nim, není-li zlepšení

Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP Adekvátně informuj a uklidni pacienta Nepředpisuj klid na lůžku jako léčbu (při silné bolesti ne více jak 2 dny) – podporuje pocit nemocnosti (illnes behaviour) Pac. má zůstat aktivní v denních aktivitách i v práci (je-li to možné)

Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP Předepiš medikaci, je-li nezbytná V pravidelných dávkách – 1. volba paracetamol, 2. volba NSA Selže-li 1. a 2. volba v redukci bolesti, zvaž předpis krátkodobě myorelaxancia: buď samostatně nebo v kombinaci s NSA

Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP Zvaž spinální manipulaci u pacientů, nevracejících se ke svým aktivitám Neraď specifická cvičení (posilování, strečink, flekční a extenční cvičení) pro akutní LBP Žádná z evropských guideline nedoporučuje behaviorální léčbu

Guideline evropský nedoporučuje u ALBP Neužívej epidurální inj. se steroidy Back school Trakci Masáž Výše uvedené – málo studií TENS – není zlepšení oproti placebo/sham

Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci Cvičení je doporučeno pro prevenci vzniku LBP, pro rekurenci LBP. Jsou insuficientní data pro doporučení specifického typu nebo intenzity cvičení

Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci Informovanost a výchova o problému zad založena na biopsychosociálních principech může být zvažována Informovanost a výchova založená hlavně na biomedicínském nebo biomechanickém modelu nemůže být doporučována

Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci Back school založena na tradičních biomedicinských a biomechanických informacích – tyto rady a instrukce nejsou doporučeny pro prevenci LBP Vysoce intenzivní programy obsahující edukační program a cvičení mohou být doporučeny pro pacienty s rekurentním a persistentním b.p.

Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci Lumbální podpory a pásy nejsou doporučovány (insuf. evidence) Není base evidence medicine (BEM) na podporu doporučení manipulační léčby Ortopedické vložky nejsou doporučovány (insuf. evidence) Není mnoho BEM pro nebo proti doporučování specif. židlí nebo matrací na prevenci LBP

Evr. guideline pro řízení chron. nespecif. LBP Oproti akutnímu LBP málo studií Koncept diagnózy v chron. LBP: Fyzikální vyšetření a anamnéza: vyloučit specif. spinální patologii, kořenovou bolest a posoudit prognostické faktory (yellow flags)

Zobrazovací metody Nedoporučují RTG, CT, MR, scan kostí (SPECT), diskografii MRI dopor. při kořen. sy, podezření na NEO Radiografie dopor. na posuzování strukturálních deformit EMG není dopor. pro dg nespecif. CLBP

Prognostické faktory Doporučeno posuzování faktorů souvisejících se zaměstnáním Psychosociální distres Závažnost bolesti Funkcionální impact

Koncept léčby CLBP Kognitivní behaviorální terapie Supervidovaná cvičení v první řadě Edukační příručky Multidisciplinární (biopsychosociální) léčba Back school a manipulace/mobilizace mohou být zvažovány

Fyzikální terapie Užití FT (teplo/chlad, trakce, laser, UZ, KVD, IF, masáže, korzety) nejsou doporučovány – minimum studií Nedoporučujeme TENS – není efektivita

Farmakologická léčba Krátkodobé užívání NSA a slabších opioidů může být dopor. pro bolest Antidepresiva (noradrenerg.), myorelaxantia, capsicum náplast je možné zvažovat Nedoporučeno užití Gabapentinu

Invazivní metody Akupunktura, epidurální kortikoidy, intra-artikulární steroidní injekce, lokální nervové bloky, opichy Trp, botulotoxin, radiofrekvenční facetová denervace,

Invazivní metody intradiskální radiofrekvenční léze, intradiskální elektrotermální terapie (IDET), radiofrekvenční léze zadních kořen. ganglií míšní stimulace není doporučována pro nespecifickou CLBP – málo studií

Invazivní metody Intradiskální injekce a proloterapie není doporučena Perkutánní elektrická nervová stimulace (PENS) a neuroreflexoterapie může být zvažována

Invazivní metody Chirurgické řešení nespecif. CLBP není doporučeno do 2 let (konzervativní terapie vč. multidisciplinární terapie – selže nebo takové programy nejsou možné) – pečlivý výběr pacientů s maximem 2úrovňového degenerativního postižení disků

Multidisciplinární terapeutický program Pro pracovníky se subakutním LBP může být v nabídce léčby, jinak pro CHLBP Pro práce neschopné 4-8 týdnů Není definice: pohybová léčba, edukace, terapie chování

Multidisciplinární terapeutický program Intenzivní rehabilitace – různé výsledky Redukuje disabilitu skore z 15,5 na 8,6 (30st. škála), redukce bolesti z 5,3 na 2,7 (10st. škála) Redukuje disabilitu skore z 16,9 na 12,1 (30st. škála), redukce bolesti z 6,1 na 5,7 (10st. škála)

RED FLAGS pro ALBP Věk méně než 20, více než 55 let Anamnéza: Maligní nádorové onemocnění Nevysvětlitelný úbytek váhy Imunosuprese, HIV Dlouhodobé užívání kortikosteroidů

RED FLAGS pro ak. LBP Infekce močových cest Čerstvé signifikantní trauma (věk) Konstantní, progresivní, nemechanická bolest, hrudní bolest Abusus léků Systémové příznaky Strukturální deformity

RED FLAGS Rozšířené neurologické sy incl. cauda equina sy: Retence moče, inkontinence moče, porucha sfinkteru, Inkontinence stolice Porucha chůze

RED FLAGS Fyzikální vyšetření: Sedlová anestezie Ztráta tonu análního svěrače Motorická slabost DK Horečka Omezený spinální rozsah pohybu Vertebrální citlivost Neurologické příznaky přetrvávají měsíc

YELLOW FLAGS Psychosociální y.f. faktory zvyšují riziko vývoje chronické bolesti a dlouhodobé PN: Nepřiměřené postoje a názory na back pain (b.p.) Pacient věří, že b.p. je velmi škodlivá nemoc nebo potenciálně vážná neschopnost a velmi očekává pasivní léčbu, než aby věřil tomu, že mu pomůže aktivní spolupráce Pracovní problémy Emocionální problémy (deprese, anxieta, stress, vyřazení ze sociálních interakcí)

Léčba ALBP dle US guideline Farmaka: aspirin, acetaminophen, NSAID (2-4 tý+adekv.GIT profylaxe) Klid na lůžku 2-3 dny – akutní radikulopatie (sezení zvyšuje tlak uvnitř disku)

Fyzikální postupy u US guideline pro ALBP Povrchové teplo 20x30 min á 2 hodiny – KI: porucha citlivosti, cirkulace, edém, krevní diatéza Hluboké teplo –UZ:pro analgezii-před ILTV Chladové paky – pro analgezii – KI: porucha citlivosti, cirkulace, intolerance chladu Role korzetu – kontroverzní, na několik týdnů u OP kompresivní fraktury

Fyzikální postupy u US guideline pro ALBP Pohybová léčba – aerobní cvičení, snížení váhy, posílení trupu, strečink šlachosvalového aparátu Intenzivní cvičební program může redukovat potřebu chirurgické intervence Chiropraxe – uznáván vliv krátké terapie Edukace pacienta Chirurgické řešení – krátkodobě dobrý výsledek

US guideline pro CLBP No evidence pro dlouhodobý účinek analgetik, NSA, myorelaxancií, antidepresiv. Opioidy částečně efektivní, nezlepšují funkci Ortézy, TENS, EMG biofeedback, trakce, akupunktura, magnetoterapie, injekce do Trp, hydroterapie není efektivnější než sham terapie

US guideline pro CLBP Manipulační terapie efektivnější než sham Chirurg. zákrok je efektivnější než fyzioterapie, ale výsledky jsou skromné Multidisciplinární terapie, založená na intenzivní cvičení zlepší funkci, ale má skromný efekt na bolest Cvičení může mít mírný efekt

Závěr Vzít na vědomí evropská doporučení Mít v paměti red flags a yellow flags Provádět výzkum, aby mohly být doporučované metody vědecky podepřeny (studie efektivnosti metody vůči placebu a vůči metodám jiným)