Mikrochirurgie a současné trendy v léčbě mozkových AVM. Vaverka M, Macháč J, Köcher M, Kalita O,Krahulík D FN OLOMOUC Ostrava 2008 Mikrochirurgie a současné trendy v léčbě mozkových AVM.

AVM – získaná nebo vrozená ? - je angioarchitektonický a hemodynamický komplex se specifickými neurovaskulárními vztahy: Dynamická Variabilní Nepředvídatelná Spetzler RF,J.Neurosurg,1986

AVM výchozí předpoklady 90.léta : 2 –4 % roční kumulativní riziko krvácení - „life expectancy“ ( Spetzler ) 6 – 15 % riziko rebleedingu 0,02 – 0,11 % incidence výskytu AVM 10 % mortality, 50% permanentní deficit po krvácení

Požadavky na léčbu AVM – 90. léta : Léčba může být započata, jen když je předpoklad 100% vyloučení AVM z oběhu bez přídatného neurologického deficitu Kombinace léčebných možností (Mikrochirurgie + Embolizace + Radiochirurgie ) nesmí převýšit riziko přirozeného vývoje AVM Parciální léčba AVM je nebezpečná a kontroverzní

Vlastní soubor (od roku 1998 ) 51 pacientů s AVM , 21 I.II. st, ostatní III. a vyšší 33 pacientů operováno plánovaně , průměrný počet embolizací 2 x , ostatní akutně pro intracerebrální hematom, 10 x zjištěna AVM peroperačně 3 děti (2x8,1x15 r) ,více než 70 roků 3 x (jednou plánovaný výkon) Žádné úmrtí, při plánovaném výkonu bez přídatného trvalého neurologického deficitu

CASE 1: AVM Gr. IV-V, epilepsie ,bolesti hlavy , bez krvácení

CASE 1: AVM po první embolizaci histoacrylem s plánem E-No2 , nemocný se ztratil z kontroly :

CASE 1: AVM za 2 roky: Klinický stav nezměněn,důvodem k další terapii je vyčerpání sociálních dávek… Angiografie ukazuje „novou“ AVM Nidus difusní, vyvinula se durální píštěl

CASE 1 : po E -No2 úspěšná radikální exstirpace, kontrola záchvatů :

CASE 2: AVM Gr. IV. ,krvácení, poruchy zorného pole CASE 2: AVM Gr. IV.,krvácení, poruchy zorného pole. E –No1 katetrem při primární DSA:

CASE 2: E-No2 zadní cirkulace, týden později

CASE 2 : E- No3 , po 3 týdnech

CASE 2: E-No4, další měsíc později:

CASE 2 :MR na začátku a po embolizacích:

CASE 2: CT v den operace Nekomplikovaný výkon Minimální krevení ztráta Zkrácení operačního času Bez přídatného visuálního deficitu Hladké zhojení Angiografie bez residuální AVM

AVM + aneurysma ( 15%) –doporučená strategie při kombinované léčbě : Priorita léčby zdroje krvácení Vyřazení aneurysmatu před definitivní léčbou AVM (endovaskulární) Přísná kontrola krevního tlaku a bilance tekutin při procedurách je kritická pro prevenci krvácení z obou lésí P 2 aneurysma

CASE 3: AVM Gr.III + 7 aneurysmat, manifestace SAH, H.H. V, Fisher I : Zdroj krvácení neznámý Endovaskulární výkon přerušen pro těžké vasospasmy s klinickou odezvou 1.op: clipping 4 ACA aneurysmat z malé F. parasagitální kraniotomie 2.op : clipping posledního an. ACA před AVM+ AVM exstirpace z další PO kraniotomie 3.op : clipping AcomA+ ACM sin. aneurysmatu pterionální kraniotomie ( AcomA zdrojem…)

Case 4 :AVM Gr.III –komplikace kombinované léčby : Klinická manifestace intraventrikulární krvácení , EVD

Case 4 : komplikace kombinované léčby NCA v nidu na CT Mesencephalická lése na MR Ztráta vědomí po embolizaci Plná úprava před definitivní chirurgickou exstirpací AVM

Case 4: komplikace - chronický hydrocefalus a chronický subdurální hematom : VP drén Drenáž HSD Outcome - excellent

CASE 5 - AVM Gr.IV, intraventrikulární krvácení, dceřiný nidus v laterální komoře :

CASE 5 : pouze E - No1 : Preemb. Postemb. Preemb. Postemb.

CASE 5: trapovaný temporální roh komory : CT 1. post.op. den Pooperační angiografie - radikalita potvrzena 4 týdny po operaci rozvoj hemiparesy, - CT kontrola Plná úprava po VP drenáži temporálního rohu komory

Case 6 :AVM Gr.III, manifestace poruchou zorného pole, dítě 8 roků Pouze mikrochirurgie , O :excellent Výrazná hyperemie kortikálních cév po exstirpaci AVM.Nebezpečí rozvoje NPPB (Normal perfussion pressure breakthrough) Přísná pooperační kontrola TK (100 mmHg) : Po excisi AVM Počáteční stav

Koagulace AVM: feedery –nidus -drenáž: Adekvátní koagulace - „mokrý“ režim Peroperační kontrola TK (80-90 mm Hg ) Koagulace „red worms“: dočasné mini a mikro klipy “dirty coagulation“ fibrinové lepidlo komprese krvácející AVM

Parciální léčba AVM : Miyamoto serie 46 (2002) parciálně léčených high grade AVM – 26 znovu krvácelo, 23 ,3% s velkým deficitem 9,3% mortalita !! Nidus se rozšířil a byl difusnější Score přirozeného průběhu výrazně příznivější Hemodynamické změny zvýšily riziko krvácení

Současné podmínky pro parciální léčbu : Slabé místo AVM – cíl léčby (intranidální aneurysma, intranidální high flow AV fistula, intraventrikulární část AVM, durální feeder, venosní stenosa ) Parciální embolizace nesníží riziko krvácení (3-7%) Obliterace více než 1/3 nidu AVM ale již efektivně redukuje incidenci krvácení

Embolické materiály v současnosti: NBCA ( N-butyl-cyanoacrylate) + Lipiodol 18-100% koncentrace - častý PVA (polyvinylalcohol microparticles) - výjimečně doplňkově Coils Neadhesivní - ONYX

Onyx - Moret J, Paříž : 66% úplných obliterací AVM !

Autorovy zkušenosti s kombinovanou léčbou ( E+M): Embolizace histoacrylem má přijatelné riziko komplikací (2-9%), první zkušenosti s Onyxem „little by little“- stagingový postup se osvědčil, interval mezi procedurami 2-4 týdny Časná ranní embolizace s navazujícím výkonem ,končícím v nočních hodinách je minulostí Mikrochirurgie po předoperační embolizaci je snadná,počet chirurgických komplikací se významně redukuje

Embolizovaný feeder - histoacryl :

Současná strategie léčby AVM : Krvácející – hematom bez mass efektu DSA a embolizace 4-8 týdnů po krvácení mikrochirurgie nebo radiochirurgie Nekrvácející - endovaskulární léčba + kombinace mikrochirurgie nebo radiochirurgie

Indikace pro primární léčbu Gamanožem (Radiochirurgii ): Obligátní– AVM menší 5 ml objemu v elokventní oblasti AVM menší 5 ml u chirurgicky vysoce rizikového pacienta Fakultativní- AVM nad 10 ml v elokventní lokalizaci nekrvácející AVM menší než 5 ml ve všech lokalizacích náhodně šťastně objevená AVM menší 5 ml Regis J, Marseille

Malá přístupná AVM ( I. a II Malá přístupná AVM ( I.a II.) - mikrochirurgie je stále metodou první volby ! Kombinovaná léčba III.-IV. stupně s postupnou předoperační embolizací + mikrochirurgická exstirpace nabízí radikální řešení s příznivým indexem M/M Léčba rozsáhlých AVM je dosud obtížná a kontroverzní

ZÁVĚR: Mikrochirurgie má stále významné postavení v léčbě mozkových AVM , ideálem je „tailored therapy “- individuální léčba pacienta s využitím multimodální ( M- E- R) strategie Budoucnost – humorální či medikamentosní kontrola AVM ?