CHOPN Klinika plicních nemocí FN Olomouc 4 ročník všeobecný směr LFUP Osnova k výukovému bloku MUDr. Hana Fojtů

Epidemiologie Odhaduje se, že CHOPN trpí cca 58 milionů obyvatel planety, což je 2x více, než je odhad pro astma bronchiale. CHOPN je v současné době 2. nejrozšířenější neinfekční chorobou, kterou trpí 4-10% obyvatel rozvinutého světa. Celosvětově stoupá prevalence u dospělé populace a je předpoklad dalšího vzestupu mortality, na rozdíl od kardiovaskulárních chorob, kde se předpokládá další pokles. Na incidenci CHOPN se podílí také zvyšující se počet žen kuřaček Prevalence CHOPN v ČR je cca 8% dospělé populace. Mortalita u mužů je 22,7/ 100 000 obyvatel, u žen 13,2/ 100000 ČR muži- 3 nejčastější plicní příčina úmrtí (1. ca bronchogenes, 2. pneumonie).

Definice CHOPN-chronické obstrukční plicní nemoci CHOPN je nemoc charakterizovaná omezením průtoku vzduchu v průduškách ( bronchiální obstrukcí) , které není úplně reverzibilní. Bronchiální obstrukce progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny. Definice je stanovena celosvětovým projektem GOLD GOLD (Globální iniciativa proti CHOPN) Je soubor doporučení pro strategie diagnostiky, léčby a prevence CHOPN Vyhlašuje ji: NHBL Institut, NIH a WHO

Definice 1995 ERS-ATS Bronchiální obstrukce způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem Obstrukce je málo reverzibilní nebo ireverzibilní a postupně progreduje. Chronická bronchitida: je zánětlivé onemocnění,při němž je produktivní kašel přítomný nejméně 3 měsíce v roce a tento stav trvá alespoň poslední 2 roky . Emfyzém plic je abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí jejich stěn bez přítomnosti fibrozy.

Chronická bronchitida- patofyziologie zánětlivá infiltrace bronchiální stěny a peribronchiální tkáně ( Tly – CD8+, Bly, Eo, PMN, Ma) atrofie a metaplázie sliznice s peribronchiální fibrózou mukociliární dysfunkce změna poměru „ pohárkových buněk“ a „Clara“ buněk s následných nedostatkem surfaktantu hyperplazie a hypertrofie hlenových žlázek hypertrofie hladkých svalů

Emfyzém- patofyziologie destrukce alveolární stěny s následnou redukcí kapilárního řečiště ztráta plicní elasticity- destrukce plicního parenchymu snížení plicní ventilace nepoměr perfúze/ventilace plicní hypertenze

Etiopatogeneze CHOPN Exogenní vlivy Endogenní vlivy kouření, pasivní kouření opakované respirační infekty- dětství negativní vlivy pracovního prostředí( Si, Cd) znečištěné ovzduší(oxidanty) nutrice, chudoba Endogenní vlivy věk, pohlaví ( muži) individuální dispozice(atopie, eosinofilie) rodinný výskyt- deficit alfa 1 antitrypsinu hyperreaktivita bronchů

Podezření na CHOPN Chronický kašel Chronická tvorba sputa Dušnost kouření tabáku profesní prach, chemikálie domácnost (vaření, topení) Rizikové expozice progresivní, perzistentní, „lapání po vzduchu“ zhoršení tělesnou zátěží zhoršení respirační infekcí Dušnost - každá chronická tvorba sputa může znamenat CHOPN Chronická tvorba sputa - občasný, každý den, celý den a zřídka jen v noci Chronický kašel

Klinický obraz CHOPN    Počáteční stádia: kašel s expektorací, námahová dušnost, Pozdější stádia: prohlubování dušnosti, zhoršování kašle , nárůst expektorace, pískoty, pocit sevření na hrudníku, pokles výkonnosti, poruchy spánku, otoky DKK, cyanóza, hubnutí, polyglobulie, arytmie, mentální retardace patofyziologický rozdíl = rozdílný klinický obraz ( viz dále)

1.převaha chronické bronchitidy („blue bloater“ )- /odulec/ nástup potíží- chronický kašel s expektorací, nástup potíží 40-55 let, dušnost nebývá časným příznakem, spíše obezní, pyknický, cyanóza,široký hrudník. brzy patrná hypoxémie, hyperkapnie, známky plicní hypertense a manifestní kardiální insuficience. RTG známky ztluštění bronchiálních stěn, akcentace perivaskulární kresby funkční vyšetření: OVP , často snížení VC, zvýšeny odpory dýchacích cest,málo změněny RV a TLC fyzikální vyšetření: prodloužené expirium, často difuzně oboustraně pískoty, vrzoty

2. převaha emfyzému („ pink puffer“) /foukač/ hlavní příznak dušnost kolem 60 roku, astenický vzhled, úbytek hmotnosti, dlouhý, úzký hrudník, bez cyanózy často vydechují přes zúžené rty,známky pl. hypertenze a pravostranného selhání až v terminálním stádiu RTG: oploštění bráničních oblouků,chudá cévní kresba, kapkovité srdce, někdy patrné buly. funkční vyšetření: zvýšeny hodnoty TLC,RV, často kolaps v perif. dýchacích cestách- air trapping. fyzikální vyšetření: hypersonorní poklep, oslabené dýchání   V praxi se obrazy onemocnění překrývají !!

Objektivní příznaky u CHOPN tachypnoe sešpulené rty přerušování řeči cyanóza soudkovitý hrudník akce axilárních dechových svalů otoky

Fyzikální vyšetření hrudníku u CHOPN hypersonorní poklep omezený pohyb bránice oslabené dýchání prodloužené expirium pískoty, vrzoty chrůpky a praskoty hepatomegalie Fyzikální vyšetření srdce u CHOPN oslabení srdečních ozev ozvy slyšitelné pod mečíkem hrudní kosti tachykardie arytmie diastolický šelest nad a. pulmonalis a trikuspidální chlopní pravostranný galop (2 pulmonální zvuk)

Skiagram hrudníku u CHOPN V počátečních stádiích bez typického nálezu , v pozdějších stádiích bývá : oploštělá bránice zvětšený retrosternální prostor a retrokardiální prostor truncus intermedius více než 1,5 cm redukce cév v periferii zvýšená transparence akcentace peribronchiální kresby distorze cév malý srdeční stín

Diagnostika Spirometrie Bronchodilatační test Rizikové faktory Typické symptomy Přítomnost ireverzibilní obstrukce Spirometrie Bronchodilatační test

Rozdělení CHOPN dle klinického průběhu Stabilizované choroba- dispenzární péče a ambulantní léčba dle stádií onemocnění Akutní exacerbace CHOPN- - intenzivní ambulantní léčba - hospitalizace Těžká exacerbace CHOPN- hospitalizace nebo JIP

Cíl léčby CHOPN zmírnění příznaků a zlepšení kvality života omezení snižování plicních funkcí, snižování počtu exacerbací prevence komplikací, prodloužení života , minimalizace nežádoucích účinků léčby základem léčby je vyloučení ( omezení) příčin zhoršení základem farmakologické léčby jsou inhalační bronchodilatancia snižují bronchomotorické napětí a rezistenci bronchů , snižují plicní inflaci důležitá součást léčby dechová rehabilitace, lázeňská léčba, vakciny dlouhodobá domácí oxygenoterapie ( DDOT) , ventilační podpora v indikovaných případech chirurgická léčba ( volumreduktivní operace, transplantace plic) , substituce alfa 1 antitrypsinu, sychosociální podpora

Zásady léčby bronchodilatancii u stabilní CHOPN bronchodilatancia jsou hlavními léky u CHOPN inhalační léčbě se dává přednost (beta2 - agonisté, anticholinergika) výběr optimální inhalační techniky - depozice léků bývá u CHOPN snížena kombinace - zvýšení účinnosti a snižování rizika nežádoucích účinků vhodnější dlouhodobě působící léky -zvyšují spolupráci, kvalitu života, snižují počet exacerbací

Anticholinergika Egyptský papyrus 2000 p.n.l. současné využití: nerozpustné kvarterní amoniové soli ipratropium bromid – neselektivní anticholinergikum – blokáda M2 a M3 receptorů tiotropium bromid – selektivní antagonista M1 a M3 receptorů nežádoucí účinky: kašel, nausea, sucho v ústech, paradoxní bronchokonstrikce, glaukom

Beta 2 agonisté nejúčinnější bronchodilatační léky působení přes beta 2 receptory hladkého svalu, blokáda kontraktilní odpovědi hladké svaloviny nežádoucí účinky: svalový třes, tachykardie, arytmie zhoršení poměru ventilace/perfúze SABA- krátkodobě působící (4-6 hodin) Salbutamol, fenoterol, terbulatin LABA –dlouhodobě působící ( 12 hodin) Salmeterol, formoterol

Methylxantiny Theophyllin je nespecifickým inhibitorem isoenzymů fosfodiesterázy ( I-VII) PDE III - enzym v oblasti relaxace bronchů PDE IV - aktivita buněk zánětu bronchů Theophyllin ↑ koncentraci cyklického adenosinmonofosfátu → aktivace proteinkinázy → fosforylace proteinů → inhibice tvorby mediátorů zánětu v buňkách a relaxace bronchiální svaloviny Účinky: bronchodilatační, ↓ únavu respiračních svalů, protizánětlivý, imunomodulační účinek, ↑ průtok krve ledvinami, pozitivní ionotropní a chronotropní vliv na myokard Nežádoucí účinky: nechutenství, nausea, zvracení, neklid, arytmie, fibrilace komor Theophylinum, aminophylinum

Inhalační kortikoidy- účinek protizánětlivý efekt symptomatický efekt snížení počtu exacerbací zlepšení plicních funkcí snížení hyperreaktivity zlepšení kvality života Doporučení: že inhalační kortikosteroidy jsou účinnější spíše v těžších stádiích nemoci, se doporučuje je podávat pouze nemocných ve stádiu III a IV s častými exacerbacemi indikace- pozitivní test- zlepšení FEV1 o 200 ml - časté exacerbace - FEV1 pod 50% náležitých hodnot beklometason, flutikason, budesonid

Mukolytika snížení viskozity hlenu zvýšení sekrece hlenu stimulace mukocilární clearence protizánětlivý účinek protinfekční účinek protektivní účinek antioxidační účinek

Příčiny akutní exacerbace Hlavní příčiny: infekce- virová a bakteriální Vedlejší příčiny: pneumonie, srdeční selhání, embolie, PNO, inhalace dráždivých látek, aspirace, nesprávné podání léků a kyslíku chybná léčba, metabolické poruchy, únava dýchacích svalů CAVE exacerbace může být prvním příznakem choroby

Základní klinické příznaky akutní exacerbace zhoršení dušnosti zvýšení množství sputa hnisavý charakter sputa Vedlejší klinické příznaky akutní exacerbace teplota, snížení výkonnosti malátnost, bolest na hrudníku, pocit sevření hrudníku hemoptýza retence tekutin

Kritéria hospitalizace Zhoršení kašle, expektorace, dušnost,přítomnost alespoň jednoho z těchto dalších příznaků: nezlepšení po léčbě, imobilita, nespavost kvůli dušnosti, nedostatečná domácí péče, pneumonie, zhoršování vědomí, vznik hyperkapnie a její zhoršení. vznik nebo zhoršení cor pulmonale nereagující na léčbu plánovaná chirurgická léčba, která může zhoršit plicní ventilaci současně existující těžké stav zhoršující plicní funkce ( myopathie, onemocnění páteře)

Patogeny vyvolávající akutní exacerbaci CHOPN Viry: virus influenzae, v. parainfluenzae, adenovirus, rhinovirus, RSV Atypické bakterie: M. pneumoniae, Chl.pneumoniae Bakterie: H .influenzae, S. pneumoniae, B. catarralis S. aureus, Proteus sp., K. pneumoniae, E.coli, P. aeruginosa, S pyogenes, anaeroby, Pro nasazení antibiotika u CHOPN platí tato kritéria 1. klinické projevy akutní exacerbace 2. příznaky infekce ( hnisavé sputum) (3. průkaz infekčního agens nevirové povahy )

Terapie akutní exacerbace Bronchodilatancia inhalační : anticholinergika, beta 2 agonisté-nejlépe pomocí inhalátoru nebo maskou metylxantiny - infúzně Systémové kortikoidy prednisolon, hydrocortizon, prednison Antibiotika při příznacích infekce Mukolytika vhodné pomocí nebulizace Oxygenoterapie- monitorování respirační insuficience Léčebná bronchoskopie odsátí hlenových zátek Ventilační podpora (neinvazivní - BiPAP) , event UPV Léčba přidružených onemocnění

Faktory určující tíži CHOPN a rozdělení do stádií Tíže symptomů Tíže obstrukce ( dle spirometrického vyšetření ) Frekvence a tíže exacerbací Přítomnost komplikací Přítomnost respirační insuficience ( Astrup) Komorbidita Celkový zdravotní stav Počet léků nutných pro léčbu nemoci

Klasifikace CHOPN Stádium Charakteristika 0: Rizikové Normální spirometrie Chronické symptomy (kašel, sputum)  I: Lehké FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80% Jsou anebo nejsou symptomy (kašel, sputum) II: Střední FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80% III. Těžké 30% £ FEV1 < 50% IV. Velmi těžké FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% nebo FEV1< 50% + respirační insuficience nebo cor pulmonale

Terapie stádií stabilní CHOPN pravidelně 1 nebo více bronchodilatancií, indikovaně inhalační kortikosteroidy, rehabilitace + léčba komplikací, DDOT, chirurgická léčba III těžké IV.velmi těžké pravidelně 1 nebo více bronchodilatancií II střední krátkodobé beta 2 agonisté nebo anticholinergika I mírné dispenzarizace 0 rizikové léčba stádium

Diff- dg. AB a CHOPN Znak CHOPN AB mladší věk - ++ náhlý začátek - +++ kuřácká anamnéza +++ + atopie - ++ eozinofilie + ++ zvýšení IgE - ++ paroxysmální dušnost a pískoty + ++ bronchiální hyperreaktivita + +++ diurnální změna PEF pod 15% nad 15% reverzibilita obstrukce + ++