Patologie pulpy a odontogenní záněty MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Pulpitis nejčastější příčina bolesti zubů a ztráty zubů u mladých lidí příčiny: zubní kaz (nejčastější) – bakterie / metabolity dentin  pulpa trauma pulpy (preparace kavity) fraktura korunky zubu (otevřená komunikace, tenký dentin) termální / chemická iritace pulpy (preparace, výplň) retrográdní (parodontální chobot, osteomyelitis) hematogenní bez léčby: nekróza pulpy  infekce per continuitatem přes apikální foramina  periodontium  periapikální periodontitis

Pulpitis - klasifikace pulpitis acuta x chronica pulpitis partialis x totalis pulpitis aperta x clausa

Akutní pulpitis etiologie: smíšená bakteriální flóra z DÚ klinicky: zub citlivý (teplo x chlad) bolest časově limitovaná  perzistentní; spontánní začátek dráždění nervů tlakem při zánětlivém edému + humorálně až nesnesitelná, ostrá, bodavá, záchvatovitá, noc neostře lokalizovaná (jakýkoli zub na postižené straně) iradiace  spánek (HČ) / ucho (DČ) vzácně asymptomatická (dočasné zuby) klinicky až periapikální periodontitis ± analgetika

Akutní pulpitis - morfologie fokální reverzibilní pulpitis (serózní) hyperémie, edém akutní purulentní pulpitis akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily drobné abscesy nekróza  gangréna

Chronická pulpitis z akutní pulpitidy již od počátku lehký chronický zánět nižší virulence + vyšší rezistence asymptomatický průběh bolest při skusu, snížená termická citlivost

Chronická pulpitis pulpitis chronica clausa pulpitis chronica aperta chronický zánětlivý infiltrát – lymfocyty a plazmatické bb. nespecifická granulační tkáň + jizvení vzácněji bariéra z reaktivního dentinu pulpitis chronica aperta ulcerosa polyposa růžový měkký útvar prominující do kavity + krvácení nespecifická granulační tkáň + jizvení + reepitelizace

Kalcifikace v zubní dřeni asymptomatická vývojová porucha; Ehlers-Danlos sy náhodný RTG nález; ± ztížení endodontického ošetření ??? volné x nástěnné dentikuly pravé sekundární dentin dentikuly nepravé koncentrické kalcifikace difúzní kalcifikace pulpy protáhlé kalcifikace v kanálku kořene

Periodontitis = zánět v okolí kořene zubu = p. apicalis příčiny: infekce zubní kaz  pulpitis  nekróza pulpy  periodontitis trauma nešetrné endodontické ošetření chemická iritace antiseptika při sterilizaci kořenového kanálu dráždivá kořenová výplň

Akutní periodontitis zub citlivý na dotek nikoli na termické dráždění  postupně intenzivní bolest lehká extruze zubu z lůžka + rozsáhlý kaz či výplň + diskolorace citlivá zarudlá neoteklá gingiva RTG: ± rozšíření periodoncia šíření zánětu do kosti  ústup bolesti + otok měkkých tkání (obličej a víčko při horním C) regionální lymfadenopatie Mikro: akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily  dentoalveolární absces resorpce kosti osteoklasty

Chronická periodontitis nízce virulentní infekce, komplikace akutní periodontitidy nevitální zub, často minimální příznaky RTG: často první záchyt dobře ohraničené projasnění u kořene zubu do Ø 5 mm Mikro: chronický/smíšený zánětlivý infiltrát – lymfocyty, plazmatické bb., makrofágy + granulační tkáň + jizvení  chronický dentoalveolární absces  apikální granulom resorpce okolní kosti osteoklasty iritace Malassezových hnizd  proliferace  cystogranulom  radikulární cysta někdy vznik abscesu lokalizován v kosti resorpce kosti  píštěl – bukální strana gingivy + kůže – brada (dolní I)

Akutní osteomyelitis příčiny periapikální infekce, otevřená fraktura predispozice fraktura, ozáření, Pagetova choroba, leukemie, DM orální anaeroby (Bacteroides, Porphyromonas), smíšená infekce dospělí ( muži) – mandibula x novorozenci – maxila klinicky výrazná „hluboká“ bolest, otok, citlivé zuby, zarudlá oteklá gingiva, parestesie dolního rtu, regionální lymfadenopatie, horečka + leukocytóza RTG: neostré projasnění (10. den) + zastínění (sekvestr)

Akutní osteomyelitis hnisavý zánět intertrabekulárních prostor  komprese krevních cév (trombóza)  nekróza kosti (Mi: absence osteocytů)  ± sekvestr  subperiostální prostor  subperiostální absces  perforace  kožní a slizniční píštěl kompletní reparace možná granulační tkáň  vazivo  pletivová kost  kompaktní kost  remodelace léčba: ATB + debridement komplikace fraktura,  chronická osteomyelitis, zánět měkkých tkání

Chronická osteomyelitis neadekvátní léčba akutní osteomyelitidy de novo infekce nízce virulentním kmenem komplikace ozáření (radio-osteomyelitis) Mi: vazivová tkáň s chronickým zánětem + fragmenty nekrotické /mozaikovité kostěné tkáně

Chronická osteomyelitis Chronická fokální sklerózující OM vzácná, mladí lidé s kariézním dolním M1 RTG: zastínění pod kořenem zubu Difúzní sklerózující OM starší černoši, superinfekce floridní oseální dysplázie Chronická osteomyelitis s produktivní periostitidou Garré-ho osteomyelitis vzácná odpověď na chronickou periapikální low-grade infekci mladí lidé s kariézním dolním M1  reaktivní novotvorba kosti

Alveolární osteitis (suché lůžko) nejčastější bolestivá komplikace extrakce zubu příčiny excesivní extrakční trauma, hypovaskularizace, lokální anestézie, orální kontraceptiva, po radioterapii po extrakci M3,  ženy několik dní po extrakci, zarudlá a citlivá okolní sliznice destrukce krevní sraženiny fibrinolytickými enzymy – infekce a potrava do kontaktu s kostí  nekróza kosti  granulační tkáň + sekvestr léčba: antiseptika

Kolemčelistní záněty dříve vysoká mortalita (toxémie) šíření infekce nejčastěji z dolních molárů (M2, M3) lokalizace sublinguální submandibulární parafaryngeální Ludwigova angina – bilaterální postižení SL + SM prostor  parafaryngeální prostor  mediastinum klinicky: otok, bolest, horečka, leukocytóza, LNpatie ztížené otevírání úst, dysfagie, obstrukce DC !!! anaerobní bakterie - šíření mezi svalovými fasciemi Mi: flegmóna

Cancrum oris (noma) gangrenózní destruující infekce Afrika, děti do 10 let predispozice: malnutrice, anémie, infekce, leukémie etiologie: spirochety + fusiformní bakterie akutní ulcerózní gingivitis  destrukce kosti a měkkých tkání obličeje  nekróza  sekvestrace + perforace tváře

Aktinomykóza Actinomyces izraelii normální saprofyt v DÚ příčina: extrakční rána ??? muži, 30-60 let tuhý zánětlivý infiltrát  jizvení  píštěle (hnis + sírová granula) 1. cervikofaciální – nejčastější 2. hrudní – plicní abscesy 3. abdominální – IUD  salphingo-oophoritis Mi: hnis + aktinomykotické drúzy + Hoeppli-Splendore fenomén