Císařský řez - technika operace- Pařízek A Císařský řez - technika operace- Pařízek A. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Historická poznámka Údobí moderního císařského řezu začíná 1882 Saenger navrhl provést sešití dělohy hned po vybavení dítěte 1912 Kronig incize v dolním děložním segmentu 1926 M. Kerr příčná incize

Název operace Sectio caesarea, císařský řez, Kaiserschnitt, Kaisergeburt, Schittenbindung, operation césarienne, caesarean section, cesarean delivery, cesarean operation… Plinius staršího (23–79 n. l.) “Historia naturalis T.I.L. Cap.VII.”

Julius Caesar nar. okolo roku 100 př. n. l. Historická poznámka Julius Caesar nar. okolo roku 100 př. n. l. ne abdominální porod

zabil v bitvě během punských válek slona (caesai), První Caesar buď: zabil v bitvě během punských válek slona (caesai), nebo caedo – vražditi, bíti, sekati sanskrt,dlouhá splývavá kštice po porodu (caesaris), případně jasně šedé oči (oculis caesiis)

Historická poznámka caesones nebo caesares (od caedo – rozřezávati) = děti chirurgicky vyňaté z dělohy sectio (od seco – řezati) sectio caesarea tautologie, slova stejného významu …nesmysl, zmatenost nic společného s císařem a antickou medicínou

Historická poznámka První řez na živé ženě rok 1500 údajně Jakub Nufer švýcarský zvěrokleštič v kantonu Thurgau  matka u plod přežili

Amputace dolní končetiny, Saint Thomas Hospital, London, okolo roku 1775

16. října 1846

Současnost Posledních 100 let nízká mateřská mortalita (anestezie) Posledních 50 let nízká mateřská morbidita (operační technika + ATB)

Četnost USA nejčastější chirurgický výkon incidence narostla roku 2005 nad 30% všech porodů ČR okolo 20%

Indikace Nejčastější indikace „nepostupující porod“ hypoxie plodu poloha plodu

Optimální podíl císařských řezů Rozhodující faktor: podíl císařských řezů není důležitý, ale mortalita a morbidita plodů a matek Jakmile podíl SC vzroste, je jich třeba provádět stále více pro dosažení stále menšího prospěchu

Počet císařských řezů  vícerčata  starší a často polymorbidní rodičky  vaginální porody po císařském řezu  vaginální porody KP

Císařský řez Těhotenství plánovaný akutní Porod Urgentní (emergency cesarean section/delivery)

Předoperační opatření intrauterinní monitoring plodu čas (doba od indikace k vybavení plodu)

Intrauterinní sledování plodu Do počátku desinfekce břišní stěny

Intrauterinní sledování plodu včetně aplikace regionální anestezie

Intrauterinní sledování plodu Pokud není CTG, pak zevně 2-3 min. CAVE: anestezie může negativně ovlivnit plod

Doba od indikace k operaci EBM SC  30 min. ČR SC  20 min.

Sklon operačního stolu Skoln na levou stranu (10 -15°) vs poloha na zádech (prevence útlaku duté žíly) zlepšené Apagar skóre ASTRUP

Desinfekce kůže neprokázané rozdíly v incidenci ranné infekce převažuje použití roztoku jodu (endometritis, ranné infekce, horečka)

Předoperační dezinfekce pochvy není vliv na vznik infekčních komplikací metronidazol gel  endometritis (17% →7%)

Rouškování operační rány Samolepící rouškování  podíl ranných infekcí (z 10 na 14%) Nedoporučuje se pro prevenci ranné infekce

Kožní řez všeobecně doporučeny příčný suprapubický řez 2-3 cm nebo 2 prsty nad symfýzou sec. Pfannenstiel 3 cm pod spojnicí spina iliaca superior anterior sec. Joel-Cohen  bolestivost  kosmetický efekt výměna skalpelu po incizi kůže se na frekvenci infekce neprojevuje délka kožního řezu okolo 15 cm

Podkoží Fascie Mm. recti abdominis Peritoneum tupé rozpolcení tupá preparace převažuje ohled na poranění dolních epigastrických cév tupá preparace zkracuje operační čas Fascie příčná incise skalpelem → rozšíření nůžkami digitální rozpolcení fascie = alternativa Mm. recti abdominis tupé rozpolcení Maylardova incise není výhodná (hojení) Peritoneum tupě versus ostře (močový měchýř,GIT)

Močový měchýř Prostřižení pliky a sesunutí močového měchýře vs přímá incise 1 cm na úponem pliky prodlužuje výkon (7 min. vs. 5 min)  krvácení (1g/dl vs 0,5 g/dl)  mikrohematurie (47% vs 21%)  pooperační bolest 2 dny po SC (55% vs 26%) Není výhoda (adheze, funkce moč.m., fertilita) Poranění moč. měchýře u SC….1-3/1000 Sesouvání močového měchýře u CD není prospěšné a mělo by být opuštěno

Incise stěny dělohy příčná incise dolního děložního segmentu „klasický“ vertiální řez rozšíření příčné incise dolní děložní segment není rozvinutý  28. týden uterus myomatosus větší krevní ztráta hrozící ruptura jizvy v dalším těhotenství

Rozšíření hysterotomie Ostře nůžkami vs tupě (digitálně)  krevní ztráta (13% vs 9%)  krevní transfúze (2% vs 0,4%)  rychlost operace  riziko poranění plodu skalpelem Měl by být používán tupý (digitální) přístup

Vybavení plodu Instrumentální vybavení(forceps/vex) není sice dosud definitivně vyhodnoceno Manuální vybavení vždy přednost

Profylaxe antibiotiky  endometritis  60% (plánované i akutní)  o 25% rannou infekci u plán. SC  o 65% rannou infekci u akut. SC  obecně febris a uroinfekce ATB profylaxe je doporučena

Profylaxe antibiotiky Ampicilin nebo cefalosporiny 1.generace (další generace cef.  cena, stejný efekt) Systémově ATB vs lavage stejný efekt Opakované dávky nezvyšují efekt single dose Doba podání (po podvazu pupečníku vs preop.) lhostejná Pokud AMP nebo CEF před SC není nutná profylaxe

Prevence děložní atonie oxytocin tlumí krvácení lépe než námelové alkaloidy a má méně nežádoucích účinků oxytocin iv = im  hemoragii dtto optimální rychlost infúze až dosud stanovena nebyla

Prevence děložní atonie 10 IU vybavení plodu do 500 ml RR 30 min 333 mU/min po vybavení plodu (39% vs 19%) 80 IU 500 ml 2667mU/min Každý porodník po svém …. Optimální počet mU oxytocinu u SC nejasný

Prevence děložní atonie Carbetocin 100 μg single shot účinnější prevence děložní atonie  potřeba opakovaných dávek (srovnání s 8 nebo 16 hod. infúzi oxyt. u SC) Carbetocin/Duratocin (pokud je dostupný) by měl být upřednostněn před oxytocinem

Porod placenty u SC Spontánní vs Manuální odloučení/vybavení (jemný tah za pupečník) vs Manuální odloučení/vybavení pooperační endometritis ranných infekcí krevní ztráty (Hb, Hct) feto-maternální transfúze

Porod placenty u SC Manuální odloučení/vybavení Spirální artérie nejsou ještě uzavřeny Upřednostnit spontánní porod placenty u SC krevní ztráta endometritis Není nutná výměna rukavic před vybavením placenty

Exteriorializace dělohy vs intraabdominální uložení významně nižší výskytu horečky i krvácení další aspekty chybí k definitivnímu doporučení

Sutura dělohy jedna vs dvě vrstvy Jedna vrstva  operaci o 5 minut dobrá hojivost (potvrzeno hysteroskopicky 3 měsíce po SC) shodná krevní ztráta, zánětlivé komplikace Málo důkazů pro definitivní závěry

Sutura dělohy jedna vs dvě vrstvy Kompromis Jedna vrstva pokud žena neplánuje další těhotenství (zejména u sterilizace) Dvě vrstvy v ostatních případech

Sutura dělohy Pokračující steh Tupá vs ostrá jehla vs uzlový steh  čas krevní ztráta Tupá vs ostrá jehla Použití tupých jehel nemá žádnou přednost

Sutura peritonea viscerální/parietální Bez sutury  zkrátí operační čas  teploty v pooperačním období  délka hospitalizace Peritoneum regeneruje během 5-6 dnů V současnosti nejsou důkazy o tom, že by šití pobřišnice bylo nutné

Výplach peritoneální dutiny 500 – 1000 ml fyziologickým roztokem krevní ztráta délka hospitalizace peristaltika infekční komplikace Není nutné rutinně provádět

Sutura/sblížení mm.recti adbomimis Není nutné, samy naleznou správnou polohu zvýšená pooperační bolestivost Sutura fascie Pokračující steh s pomalu rezorbovatelným materiálem

Redonův sukční drain vs bez drainu Podkoží Sutura vs bez sutury dehiscence rány Redonův sukční drain vs bez drainu  7 mm podkoží  2 cm drain se vyvádí jedním pólem sutury odstranění drainu 1. den po SC komplikací typu serom Sutura a sukční drain podkoží jsou doporučovány

Kožní steh svorky zkracují operační výkon ale vyžaduje silnější medikaci proti bolesti pokračující podkožní steh méně bolí lepší kosmetický vzhled

Neexistuje dogma….

Děkuji za pozornost…..