Anatomie kardiovaskulárního systému Velký (tělní) a malý (plicní) oběh (srdce, tepny, kapiláry, žíly) Srdeční předsíně a komory, chlopně Převodní systém Koronární arterie

Srdeční předsíně, komory, chlopně Pravá síň (horní a dolní dutá žíla, sinus coronarius) Pravá komora (tvar trojúhelníku, hrubá trabekulizace, plicnice) Levá síň (čtyři plicní žíly) Levá komora (kuželovitý tvar, aorta) Semilunární a cípaté chlopně

Převodní systém Sinoatriální uzel (mezi ústím VCS a stěnou pravé síně) Atrioventrikulární uzel (SC a sept. cíp TV) Hisův svazek, Tawarova raménka, Purkyňova vlákna

Anatomie koronárních arterií Levý koronární sinus aortální chlopně – arteria coronaria sinistra (ramus interventricularis anterior, ramus circumflexus) - Přední stěna LK, přední septum , boční stěna Pravý koronární sinus aortální chlopně – arteria coronaria dextra - pravá komora, zadní a spodní stěna levé komory, zadní septum

Srdeční inervace Sympatická vlákna – nn. cardiaci urychlení srdeční akce, převaha při zátěži Vagová vlákna – rr. cardiaci zpomalení srdeční akce, převaha v klidu Chronotropie (tepová frekvence), inotropie (síla kontrakce), dromotropie (rychlost vedení vzruchu), bathmotropie (dráždivost) Normální srdeční frekvence = 50-90/min

Fyziologie srdeční činnosti – hemodynamické pojmy Tepový výdej (TO) množství krve vypuzené srdečním stahem norma 4,0-8,0 Minutový výdej (MO = TOxTF) množství krve vypuzené LK (PK) do oběhu za jednu minutu norma 70-90 ml Srdeční index minutový výdej na 1m2 tělesného povrchu Ejekční frakce podíl tepového výdeje z množství krve v komoře na konci diastoly

Fyziologie srdeční práce Depolarizace srdečního vlákna spouští kontrakční vlnu, to vede ke změnám tlaku a průtoku srdečními oddíly Mechanické změny v síních a komorách podmiňují proudění krve a činnost srdce jako pumpy Směr proudění krve zabezpečen srdečními chlopněmi (systola/diastola)

Srdeční cyklus – SYSTOLA/DIASTOLA Izometrická kontrakce – nárůst tlaku (od uzávěru cípatých chlopní až do otevření semilunárních chlopní) Izotonická fáze - ejekce krve z komory (až do uzávěru semilunárních chlopní) Izometrická relaxace – pokles tlaku (až do otevření cípatých chlopní) Plnění komor – rychlé plnění, diastáza, kontrakce síní (od otevření cípatých chlopní až k jejich uzávěru)

Srdeční cyklus - pojmy Preload – předtížení – diastolický objem, který vede k roztažení komory během diastoly Afterload – dotížení – zátěž, kterou musí srdeční sval překonat během kontrakce (odpor po začátku stahu) Kontraktilita – rychlost zkrácení vlákna při konstatní zátěži

Fyziologie koronárního průtoku Větší část průtoku během diastoly Délka diastoly a hodnota diastolického tlaku jsou jedním z určujících faktorů koronárního průtoku Při tachykardii se zkracuje diastola = při AS koronárních cév může dojít k ischemii Koronární průtok 200-250 ml/min. (4-5% MV)

Fyziologie srdeční frekvence Norma 50-90/min. Zpomalení: spánek, vleže Zrychlení: teplota, rozrušení, cvičení Zrychlení frekvence kontrakcí = zesílení (cvičení) Vagová reakce-častá vegetativní reakce při stimulaci parasympatického systému (strach, bolest…), bradykardie, hypotenze

Fyziologie odpovědi na tělesnou námahu KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM zvýšení TF, zvýšení spotřeby O2 (10x),zvýšení A-V diference (2x), zvýšení SV (4-5x), redistribuce průtoku ze splanchnické oblasti do svalů, zvýšení TK (ze zvýšení SV a vazokonstrikce), zvýšení žilního návratu

Fyziologie odpovědi na tělesnou námahu MIMOSRDEČNÍ ADAPTACE Zvýšení extrakce O2 ve svalech, přesun krve do hrudníku (sympatickou stimulací žilního řečiště), přísun krve k srdci (činnost hrudních a břišních dechových svalů), zvýšená kapacita tepenné krve přenášet O2

Symptomatologie srdečních chorob Bolesti na hrudi Dušnost Palpitace Synkopa

Bolesti na hrudi Etiologie Vertebrogenní algický syndrom Ischemická choroba srdeční (AP, NAP, IM) Plicní embolie Disekující aneurysma aorty Perikarditida Neurocirkulační asthenie Mitrální prolaps Choroby plic (pleuritida, pneumothorax) Choroby jícnu (spasmy, esofagitida) Náhlé příhody břišní Bolesti svalů (myozitida, Coxsackie viroza, pleurodynie..)

Anamnéza bolesti na hrudi Charakter pálivá, řezavá, bodavá, tlak, svírání.. Okolnosti vzniku námaha, rozčilení, chlad.. Vyzařování Trvání Průvodní příznaky pocení, dušnost, úzkost, nauzea, zvracení..

Stenokardie Charakter – plošná nepřesně ohraničená bolest na přední straně hrudníku, pálení, tlak nebo svírání Okolnosti vzniku – při fyz. námaze, rozčilení, v chladu (AP) nebo v klidu (NAP, IM) Vyzařování – krk, dolní čelist, horní končetiny (častěji LHK), mezi lopatky, epigastrium Trvání – minuty či hodiny

Vertebrogenní bolesti Trvání – dny, týdny, měsíce Lokalizace – spíše v zádech, laterálně Přesnější ohraničení Bodavý charakter Závislost na poloze trupu či pohybu páteře Citlivost na palpační tlak

Refluxní ezofagitis nebo hiátová hernie s refluxem Další bolesti na hrudi Refluxní ezofagitis nebo hiátová hernie s refluxem Vazba na jídlo, polohu těla vleže, absence vazby na námahu Pleurální bolest Na postižené straně hrudníku, zhoršení při nádechu či kašli Perikardiální bolest V prekoridu, zhoršení při nádechu či kašli

Vyšetřovací metody při bolesti na hrudi Anamnéza, EKG Ergometrie Koronarografie Echokardiografie (v době bolesti) Gastroenterologická vyšetření RTG hrudníku

Dušnost Dušnost = subjektivní pocit nedostatku vzduchu se ztíženým dýcháním (zvýšená dechová práce) Funkční klasifikace dušnosti NYHA I. stupeň: potíže jen ojediněle,při mimořádně velké námaze II. stupeň: pravidelně obtíže při větší námaze (2.-3. patro, dobíhání autobusu) III. stupeň: obtíže i při malé námaze (chůze po rovině, domácí práce) IV. stupeň: obtíže i v klidu (jakákoliv tělesná činnost téměř znemožněna)

Diferenciální diagnostika dušnosti Plicní embolie Levostranné srdeční selhání Pravostranné srdeční selhání Vrozené nebo získané srdeční vady Jiná srdeční onemocnění Nemoci průdušek (AB, chron. bronchitis) Nemoci plic a pohrudnice (pneumonie, nádory, pleuritidy, plicní fibrozy) Anémie Obezita (Pickwickův syndrom) Neurotická dušnost

Vyšetřovací metody dušnosti Echokardiografie RTG hrudníku Spirometrie Ergometrie Krevní obraz Krevní plyny (Astrup)

Palpitace Palpitace - pocity bušení srdce či nepravidelnosti „přeskakování“ srdce Vyšetření – Holterovské EKG Diferenciální diagnóza Extrasystoly Supraventrikulární nebo komorová tachykardie Fibrilace síní Neurotici (silné pravidelné bušení srdce s normální frekvencí)

Synkopa Synkopa –krátkodobá (několik sekund až minut) ztráta vědomí, z niž se nemocný rychle probere k plnému vědomí Diferenciální diagnóza Sdružené s onemocněním srdce Obstrukce srdečního výdeje Poruchy srdečního rytmu Bez srdečního onemocnění Vazovagální synkopa Vazodepresorická (neurokardiogenní) synkopa Ortostatická synkopa Cerebrovaskulární onemocnění Situační synkopy

Fyzikální vyšetření v kardiologii Měření pulsu Měření krevního tlaku - Korotkovova metoda (norma 140/90) Palpace srdce Auskultace srdce ozvy šelesty

Srdeční vady Vrozené Získané Defekt síňového či komorového septa, koarktace aorty, Fallotova tetralogie, stenóza plicnice, komplexní vady…. Získané Mitrální stenóza Mitrální insuficience Aortální stenóza Aortální insuficience Stenóza a insuficience chlopně plicnice, trikuspidální chlopně

Mitrální stenóza Etiologie Patofyziologie Nejčastěji revmatická horečka, vrozená, karcinoid, Obstrukce výtokového traktu (myxom, trombus..) Patofyziologie Zvýšení tlaku v levé síni, propagace do plic žil a kapilár (námahová dušnost), plicní hypertenze, pravostranné srdeční selhání

Mitrální stenóza Klinika Dušnost Kašel, sípot Ortopnoe Plicní edém Hemoptýza Tromboembolismus Infekční endokarditida

Mitrální stenóza Objektivně Poslech Facies mitralis Malý nebo norm. tep Zvýšení vlny a jug. Pulsu Poslech Akcentace S1, zesílení P2, Opening snap Diastolický šelest Hrčivý, nízko, nejlépe na hrotě zvonečkem

Mitrální stenóza Vyšetření EKG RTG Echokardiografie

Mitrální stenóza Terapie Při SI restrikce na, diureticka, digoxin u FiS Antikoagulace Chirurgická th Indikace – symptomatičtí už od NYHA II, stř. až těžká MS Otevřená valvulotomie Perkutánní balonková mitrální valvuloplastika Transseptálně, podle echo skore, KI trombus, MI II

Mitrální insuficience Etiologie Ischemická, dilatace LK, degenerativní, ruptura šlašinek (IE, ischem.), IE Patofyziologie Objemové přetížení LK, dilatace LK, excentrická hypertrofie LK

Mitrální insuficience Klinika Symptomy až při selhání LK (záludná vada) Únava, slabost Provleklý průběh Objektivně Oslabení S1, rozštěp S2 Systolický šelest na hrotě, vysoký, foukavý, propagace do axily

Mitrální insuficience Vyšetření Ekg RTG Echokardiografie TEE

Mitrální insuficience Terapie Při SI vazodilatancia Chirurgická terapie Rekonstrukce – valvulopastika Náhrada (bioprotézy, mechanické chlopně, antikoagulace) Indikace chirurgické terapie: NYHA II + ESD 45 mm2, EF 50%

Aortální stenóza Etiologie Patofyziologie Nejčastěji valvulární - degenerativní Revmatická Patofyziologie LK se vyprazňuje proti zvýšenému odporu, hypertrofie koncentrická LK, zvýšení tlaku v LK, propagace zpětná, snížení TO

Aortální stenóza Klinika Objektivně při námaze únava, dušnost synkopy námahová AP Objektivně Malý anakrotický puls (pulsus parvus, tardus) Zvedavý úder hrotu Časný systolický klik, systolický šelest hlučný, drsný, na bazi, propagace do karotid

Aortální stenóza Vyšetření Ekg Rtg Echokardiografie, stress test katetrizace

Aortální stenóza Terapie Chirurgická náhrada Indikace: symptomatická vada Bioprotéza x mechanická chlopeň

Aortální insuficience Etiologie Poškození chlopně (IE) Dilatace ascendentní aorty (disekce, syfilis..) Patofyziologie Objemové přetížení LK, dilatace a excentrická hypertrofie LK, snížení periferního cévního odporu (adaptace)

Aortální insuficience Klinika Dlouho bez obtíží (záludná vada) Dušnost, palpitace Objektivně Otupělá S1 Diastolický šelest zeslabuje, vysokofrekvenční, nejlépe u sterna 3.-4. mzž, vsedě Snížení TKd, zvýšení tlakové amplitudy Corriganův puls, Quinckeho pulsace

Aortální insuficience Vyšetření Ekg RTG Echokardiografie

Aortální insuficience Terapie Chirurgická terapie Náhrada nebo plastika chlopně Náhrada aortálního kořene Rossova operace, Bentallova operace Indikace: NYHA II, kořen Ao větší než 55 mm, LVES 55 mm, EF 55 mm