Hysterektomie- indikace Hanáček Jiří ÚPMD

Hysterektomie - historie první zmínky o hysterektomii 5 stol. B.C. ( doba Hippokrata) – prováděny vaginálně pro prolaps. 16 stol. – popsány vaginální hysterektomie v Itálii, Německu, Španělsku… 1810 – Wrisberg popsal vaginální hysterektomii pro carcinom 1825 – Langenbeck- první abdominální hysterektomie ( 7 minutová operace) 1850 – Heath M.A. ( Anglie) – ligace uterinních arterií

Hysterektomie - historie Úspěch operativy se vyvíjel s rozvojem schopností zástavy krvácení, infekce a bolesti. 1878- Freund W.A. ( Německo) – užil anestezii, zásady antisepse, Trendelenburgovu polohu, podvaz velkých cév a ligament 1884 – první vaginální hysterektomie v Čechách ( Rubeška) 1988 –Reich a DeCaprio – první laparoskopická hysterektomie

Hysterektomie Jedna z nejčastějších gynekologických operací US - 550 / 100 000 žen 600 000 HY/ rok 20 mil.žen po operaci Levy, Obstetrics & gynecology ,2003, vol. 102, no1, pp. 147-151 ČR 20 000 HY/rok Holub, Gynaecological Endoscopy,2002,11 (5), 299-304

Rozdělení hysterektomií Radikální ( AH, LAVH, TLH) Abdominální ( totální, supracervikální) Vaginální Laparoskopicky asistované vaginální Totální laparoskopické Laparoskopická supracervikální hysterektomie Rukou asistovaná laparoskopická Robotické

Indikace k hysterektomiím - benigní onemocnění Abnormální krvácení Myomy Ademyóza Endometrióza Prolaps pánevních orgánů Pelvic inflammatory disease (PID) Chronická pánevní bolest Stavy spojené s graviditou Sdružené indikace

Indikace k hysterektomiím maligní onemocnění Cervikální intraepiteliální neoplasie Invazivní cervikální carcinom Atypická endometrialní hyperplasie Endometriální ca Ovariální ca Tubární ca Nádor trofoblastu

Radikální hysterektomie Indikace: ca cervicis uteri Wertheim I Wertheim II Laparoskopicky asistovaná radikální vaginální hysterektomie dle Schauta- Amreicha. Robotická hysterektomie

Abdominální hysterektomie - Indikace Malignity Objemné tumory ( myomy, ovariální cysty…) Objemné pánevní zánětlivé komplikace Monstrozní obezita Předchozí laparotomické operace ( obzvláště při popsané peritonitis) Zvyklosti operatéra a pracoviště Výhody: možnost palpace, velikost dělohy

Abdominální hysterektomie Výhody: větší přehlednost, palpace, možnost řešení větších nálezu, komplikovanější případy ( předoperované pac, záněty, ednometrióza….), rychlost, Nevýhody: delší hospitalizace, rekonvalescence, krevní ztráta, potřeba analgetik, ATB

Vaginální hysterektomie- Indikace Descensus pánevních orgánů Myomy, Metrorrhagie Prekancerozy cervixu Zvyklosti operatéra a pracoviště Potřeba krátkého výkonu a minimální zátěže pro pacientku

Vaginální hysterektomie - kontraindikace Nezkušenost Riziko adhezí ( pozánětlivé stavy, endometrióza, myomektomie …)- snížená pohyblivost x ne nutně stažitelnost Velikost dělohy ? Patologie adnex ? Nuliparita ?

Vaginální hysterektomie- výhody Prakticky extraperitoneální výkon Minimální manipulace se střevy Není laparotomie Krátký čas výkonu, dobrá tolerance u kompromitovaných pac., obézních pacientů. Kratší operační čas, menší krevní ztráta, redukce analgetik, ATB, méně komplikací peri a post operačně, Rychlejší rekonvalescence Ekonomika?

Vaginální hysterektomie - komplikace Relativně nejnižší míra komplikací Základních komplikací asi 8% ( krvácení, zánět, poranění, reoperace…) Úmrtnost cca 3 případy na 10 000 operací Nejčastějšími komplikacemi- zánět a krvácení

LAVH - indikace Benigní choroby dělohy a adnex Prekancerozy děložního hrdla, těla a ovaria Karcinomy endometria

LAVH kontraindikace Kardiální onemocnění III a IV st. ( nevýhoda Trendelenburgovy polohy) Anamnesticky mnohočetné laparotomie, zejména pro peritonitis ( relativní) Obezita ( relativní)

LAVH Výhody : minimálně invazivní, návrat k vaginální operativě s možností kontroly dutiny břišní a operace na adnexech Nevýhody: delší operační výkon, vybavení, riziko prvního vpichu ( Veresova jehla, troakar)

TLH - indikace Benigní choroby dělohy a adnex Prekancerozy děložního hrdla, těla a ovaria Karcinomy endometria Úzká pochva Nulligravida

TLH - výhody Stejné jako LAVH oproti abdominální a vaginální hysterektomii. Zachovává uteroskarální komplex Kratší čas oproti LAVH

TLH - nevýhody Erudice operatéra Častější komplikace – poranění ureterů ( řeší nové manipulátory s Kohovým kolpotomizérem) Povolení sutury pochvy, pozdní krvácení ze sutury pochvy ( užití elektrochirurgie??) Vybavení

Laparoskopická supracervikální hysterektomie 1878 – W.A. Freund - první supracervikální hysterektomie – hlavní technika následných 80 let. S rozvojem anestezie, ATB … vzestup radikality Po zveřejnění studie Kilku et al. o poklesu orgasmu žen po hysterektomii ve srovnání se ženami po supracervikální hysterektomi – oživení zájmu o tuto metodu 1991 – K. Semm první CISH ( Classical Intrafascial Serrated Edged Macro Morcellated Hysterectomy – kombinuje výhody tradiční supracervikální hysterektomie ( kratší čas, prezervace závěsného aparátu a prevence cervikálních malignit - odstranění endocervixu a resekce transformační zóny)

Laparoskopická supracervikální hysterektomie Indikace shodné s laparoskopickou hysterektomií

Laparoskopická supracervikální hysterektomie - výhody Prezervace pánevního dna a prevence jeho poklesu Poranění okolních orgánů ( poranění ureteru u AH 0,5-3% x LSH 0,6-2,2%, močového měchýře) Nižší krevní ztráty Prevence denervace střev a močového měchýře Orgasmus žen ?, časnější pohlavní život po operaci

Laparoskopická supracervikální hysterektomie - nevýhody Vybavení – specifický vnitřní morcelator Riziko pahýlového ca cervicis uteri ( 3-9% ze všech ca hrdla děložního) – průměrná doba od hysterektomie k výskytu ca hrdla je 17,5 roku Symptom pahýlu děložního hrdla – cyklické krvácení 2,4-25%, pelvic pain 18,6%, dyspareunie 10%, mukokela 1,14% Další komplikace – endometrioza, leiomyomy, adheze, chronická cervicitis Komplikace vedou až ve 22,3% k exstirpaci cervikálního pahýlu

Rukou asistovaná laparoskopie ( HAL- hand Assisted laparoscopy) První zmínka – H. Kelly – rukou asistovaná cholecystektomie přes malý Pfannenstiele a řez v podjaterní krajině) Rozvoj metody od roku 1995- M.J. Mooney

Rukou asistovaná laparoskopie HAL- výhody Spojuje výhody laparotomie – krátký operační čas, pohmat ( konzistence tumorů), tupá preparace v silně adhezivní oblasti, vybavení materiálu z dutiny břišní v celku, odtlačení orgánů při operaci- střeva.. a laparoskopie – miniinvazivní, kratší rekonvalescence,

Rukou asistovaná laparoskopie - nevýhody Vybavení – protraktor, speciální nástroje Invazivita ? Zkušenosti? Cena ?

Robotická ? ?

23 ,9%

Děkuji za pozornost