Žlázy s vnitřní sekrecí Antikoncepce

Hormony produkty žláz s vnitřní sekrecí secernovány do krevního oběhu a krví k cílovým orgánům podání: substituční léky – inzulín léky upravující endokrinní a mtb abnormality léky upravující neendokrinní poruchy diagnostika ke zjišťování sekrece endokrinních žláz uvolňující hormony = liberiny nebo reliny opakem jsou statiny

Nadřazená endokrinní žláza Podřazená endokrinní žláza HORMON Cílová tkáň ÚČINKY

Hypothalamické hormony Hormon uvolňující růstový faktor, GHRF peptid, udržuje stálou sekreci růstového hormonu analog – sermorelin s.c. či i.n. Somatostatin hormon inhibující uvolňování růstového hormonu

Hypothalamické hormony hypothalamus,GIT (D-buňky pankreatu) inhibuje uvolňování růstového hormonu z PLH / opak GHRH analoga – oktreotid, lanreotid Hormon uvolňující tyreotropin tripeptid regulující sekreci tyreotropinu v adenohypofýze

Hypothalamické hormony syntetický TRH – protirelin, diagnostikum i.v. – kovová chuť v ústech, nauzea, závrať, nucení na močení Hormon uvolňující kortikotropin řídí sekreci kortikotropinu a beta endorfínu v adenohypofýze syntetický – kortikorelin

Hypothalamické hormony Hormon uvolňující gonadotropiny sekrece FSH a LH analoga – goserelin, buserelin – účinnější 6. Hormon uvolňující prolaktin 7. Hormon inhibující prolaktin

Epifýza melatonin – denní rytmy

Hypofýza

Adenohypofýza Neurohypofýza Růstový hormon Adrenokortiko - tropní hormon Tyreotropní hormon Prolaktin Gonadotropní hormony – FSH a LH Vazopresin (antidiuretický hormon) – diabetes insipidus Oxytocin - uterotonikum

Štítná žláza secernuje T3 a T4 (↑ obsah jodu) opt. růst a vývoj (NS, kosti, reprodukce) ireverzibilní mentální retardace a porucha růstu - kretenismus

štítná chrupavka štítná žláza trachea aorta

T4 : T3 = 5 : 1 T4 – na T3 nebo neaktivní rT3 150µg jodu denně – vychytávání ŠŽ (inhibice SCN, BF4, ClO4) – iodid je i.c. oxidován na jod – vazba na tyrosinové zbytky thyreoglobulinu – MIT, DIT (organifikace jodu)→ T3, T4 odštěpení z vazby na thyreoglobulín a exocytóza do krve

Substituční terapie l-tyroxin (levothyroxin) – substituční a supresní terapie, 1x denně, v tkáních konverze na T3 – zach. poměru 2. liothyronin - syntetický T3

Substituční terapie 2. liothyronin – synteteický T3

Thyreostatika interferují s tvorbou tyreoidálních hormonů nebo destruují ŠŽ thionamidy – karbimazol, propylthiouracil, thiamazol – inhibice oxidace jodidu a ↓ organifikace jodu

Thyreostatika ovlivňují syntézu, ne uvolňování – nástup účinku o 3 – 4 týdny později NÚ : svědivé vyrážky provázené horečkou, exantémy, artralgie, agranulocytóza Aniontové inhibitory – chloristan draselný, thiokyanát kompetitivně inhibují vychytávání jodidu ve ŠŽ (opsolentní, ochrana / rad.I)

Jodid – Lugolův roztok inhibuje organifikaci jodu, ↓ velikost a vaskularizaci hyperplastické ŠŽ rychlý nástup účinku – u krizí

NÚ – jodismus – vyrážka typu akné, zduření slinných žláz, ulcerace slizničních povrchů, horečka ,kovová chuť ne u pacientů s rad. I - akumulace 4. Radioaktivní jod – sodná sůl 131I koncentrace v parenchymu ŠŽ – beta paprsky – destrukce parenchymu – zduření ŠŽ, nekróza

Regulátory metabolismu Ca2+ Parathormon příštítná tělíska uvolnění při poklesu c Ca2+ v plazmě ↑ pl.c Ca2+ (reabsorbci v led.tubulech) mobilizuje Ca2+ z kostí do krve ↑ vstř. Ca2+ z intestinálního traktu stimuluje syntézu kalcitriolu Kalcitonin opak parathormonu C buňky ŠŽ ↓resorpci kosti a ↓ sérové koncentrace Ca2+ a P v ledvinách ↓ reabsorpci Ca2+ a P ↓ c Ca2+ – hyperkalcémie, Pagetova nemoc

Hormony kůry nadledvin

Glukokortikoidy kortizol (syntetizován z cholesterolu buňkami zona fasciculata a reticularis kůry nadledvin pod vlivem ACTH) adaptace organismu na stres (sekrece) bazál.hladina – 15-30 mg (stres /10 x více)

sekrece se liší v závislosti na cirkadiálním rytmu (vrchol v čas. ran sekrece se liší v závislosti na cirkadiálním rytmu (vrchol v čas.ran.hodinách a po jídle) a je řízena pulzním vyplavováním ACTH

Mechanismus účinku vazba na cytoplasmatický glukokortikoidový receptor

Účinky metabolické – zajistit organismu dostatek energie (glukózy) v životně důl.orgánech – preference mozku mtb cukrů – stimulace glukoneogeneze ↑ tvorba a ukládání glykogenu inhibice utilizace gukozy na periferii nadměrné působení GK – hyperglykémie a glykosúrie – steroidní diabetes

mtb bí – stimulace uvolnění bí ze svalu snížení syntézy bí z AK – antianabolický efekt mtb lipidů – hromadění tuku – Cushingův syndrom 2. účinky protizánětlivé – potlačují akutní i chronickou fázi zánětu 3. účinky imunosupresivní 4. účinky mineralokortikoidní – elektrolytová a vodní rovnováha

5. účinky antisekreční – neg.zp.vazba 6. ostatní – účinky na krvetvorbu - ↑ počet leukocytů, trombo i erytrocytů katabolické účinka na kostní matrix – osteoporóza vliv na CNS – euforie x deprese stimulace HCl a pepsinu v žaludku

Ekvivalentní perorální Dostupné formy Látka aktivita Ekvivalentní perorální Dostupné formy glukokorti- koidní místní mineralo-kortikoidní dávka mg Krátkodobě působící glukokortikoidy hydrokortizon (kortisol) 1 20 Perorální, injekční, místní Kortison 0,8 25 Prednison 4 0,3 5 Perorální Prednisolon Metylprednison Středně-dlouze působící glukokortikoidy Triamcinolon Parametazon 10 2 Perorální, injekční Dlouhodobě působící glukokortikoidy Betametazon 25-40 0,6 Dexametazon 30 0,75 Injekční, pelety

Indikace systémově: a/ substituční terapie – akutní i chronická insuficience nadledvinek, adrenogenitální syndrom, po operaci hormonálně aktivních nádorů b/ diagnostika c/ farmakoterapie – alergie, šokové stavy (septický, anafylaktický), kolagenózy, hematologické poruchy, imunosuprese

Cushingův syndrom

kulatý obličej, rudý, edematický redistribuce tuku na trup a obličej hirsutismus, akné vyšší chuť k jídlu, nárůst váhy – obezita redukce svalové hmoty tenká kůže, strie, modřiny hyperglykémie, hypertenze → diabetes, osteoporóza

býčí šíje steroidní akné atrofie, purpura

KI při léčbě GK – Cushingův syndrom, diabetes, peptický vřed, osteoporóza, srdeční selhání komplikace při léčbě – infekce, rozvoj glaukomu GK nelze vysadit naráz – postupné snižování dávky dávky – intermitentní / týdenní dávka je rozdělena do 2 dnů/ alternující – obden pulzní – nárazové dévky – 1x za 14 dnů

Mineralokortikoidy aldosteron – zona glomerulosa nadledvin ↑ reabsorbce Na vyměnou za K a H v distálních tubulech ledvin, příp. v potních či slinnýc žlázách, GIT udržení cirkul.objemu derivát fludrokortizon – insuficience kůry nadledvin

Langerhansovy ostrůvky pankreatu

A-buňky – glukagon – mobilizace glukózy B-buňky – inzulín – utilizace glukózy D-buňky-somatostatin-inhibice sekrece inzulínu a glukagonu

Diabetes mellitus neschopnost organismu zpracovávat glukózu a udržovat její hladinu ve fyziologických mezích v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu IDDM=DM 1.typu – mládež, 8-15% úplný defekt sekrece inzulínu – exogenně NIDDM=DM 2.typu – dospělí, obézní inzulín je, ale jeho hladiny jsou subnormální vzhledem k malé citlivosti tkání – periferní tkáňová rezistence

Inzulín sekrece - bazální a stimulovaná – 30 – 40 j./ den

Inzulín bí, 51 AK, A a B řetězec spojený disulf.můstkem v B buňkách pankreatu – proinzulín – inzulín a C peptid (odšt. 4 AK)

Účinky inzulínu na játra – anabol. – ukládání glukózy, ↑ syntézy triglyceridů na sval - ↑ syntéza bílkovin a glykogenu na tukovou tkáň – snížení množství cirkulujících volných MK, ↑ ukládání triglyceridů

Typy inzulínu Aplikace spec.inzlínové stříkačky – stupnice-počet jednotek inzulínová pera – zásobník ïnzulínu, který vydrží několik dávek, vysunovatelné jehly inzulínvé pumpy – kontinuální dodávání inzulínu, imituje bazální sekreci krátkodobě působící – krystalický, zink-inzulín, RAPID nebo REGULAR intermediární s kratší dobou účinku – INTERDEP nebo SEMILENTE intermediární s prodl. účinkem - LENTE dlouhodobě působící – ULTRALENTE nebo SUPERDEP

Inzulínové režimy standardní-konvenční – rychle působící plus depotní inzulín v 1 nebo 2 denních dávkách intenzivní – 3x denně –kombinace krátce působícího inzulínu podávaného před jídlem s 1 nebo 2 dávkami inulínu s prodlouženým účinkem glykémie – 3,5 – 9 mmol/l komplikace – hypo či hypergykémie

Inzulinová rezistence

Perorální antidiabetika deriváty sulfonylmočoviny ↑ uvolňování inzulínu z B buněk pankreatu, snižují koncentraci glukagonu a ↑ vazbu inzulínu na tkáňové receptory 1.generace – tolbutamid – před jídlem a spánkem, starší pacienti chlorpropamid – 1x ráno 2. generace – 100x účinnější než tolbutamid – glibenklamid, glipizid, gliklazid

2. Biguanidy – nedochází ke stimulaci sekrece, působí na hyperglykémii, nevyvolávají hypoglykémii stimulace glykolýzy, ↑ vychytávání glukózy, inhibice glukoneogeneze, riziko acidózy u obézních diabetiků 2.typu, příp. v kombinaci buformin, metformin NÚ- nauzea, zvracení, acidóza

Komplikace DM Diabetická retinopatie u diabetiků s délkou trvání choroby nad 30 let je 90% prevalence postižení sítnice oftalmologické vyšetření musí podstoupit každý nemocný s diagnosou DM při negativním nálezu se vyšetření opakuje každoročně

Diabetická retinopatie

Diabetická neuropatie každý diabetik s trváním nemoci nad 10 let postižení senzitivního nervstva - parestézie (porucha projevující se jako brnění, mravenčení, svrbění), dysestézie (porucha citlivosti) a hypestézie (snížená citlivost na zevní smyslové podněty) postižení motorických nervů - motorické poruchy, svalové atrofie, snížení reflexů

Diabetická noha

Diabetická nefropatie postihuje 35 - 40% diabetiků 1. typu a 20% diabetiků 2. typu probíhá v několika stupních - v první fázi hyperfunkční hypertrofie poté přechod do tzv. stádia latentních - mikroskopických změn, které obvykle trvá 2-15 let v pokročilých stádiích, při známkách renální insuficience nezbývá než chronická hemodialýza, resp. transplantace

Ovariální hormony endokrinní fce je řízena hypofyz.hormony- FSH a LH

pravidelný cyklus menstruace – odlupování horních vrstev děložní sliznice – 6.den ↑ FSH a dochází ke zráni folikulu v ováriích, které produkují estrogeny- střed cyklu - ↑ LH – folikul praskne a uvolní se vajíčko – folikul se plní krví, ↑ PG

Ovariální hormony estrogeny – estradiol (estron, estriol), gestageny – norethisteron, preogesteron, medroxyprogesteron růst reprodukčních orgánů, sekund.pohl.znaky, snižují množství cholesterolu (↑ TAG, ↓LDL), ↓ aktivitu osteoklastů, ↑ koagulaci Použití: substituční terapie – hypogonádismus u žen, prevence postmenopauzálních změn hormonální antikoncepce karcinom prostaty

Hormonální antikoncepce

brání dozrávání vajíček (ovulaci) zásahem do hormonálního řízení menstruačního cyklu mění kvalitu hlenu v kanálu děložního hrdla (hlen je hustší a spermie jím nepronikají) mění vlastnosti děložní sliznice, takže by nemohlo dojít k uhnízdění oplodněného vajíčka

STEROIDNÍ KONTRACEPCE kombinovaná (COC) x jen gestagen (POP) x postkoitální (PCC) účinnost - Pearl index - udává, ke kolika nežádoucím otěhotněním došlo u sta žen používajících daný typ antikoncepce po dobu jednoho roku čím je nižší, tím je metoda spolehlivější

Spolehlivost antikoncepčních metod metoda Pearlův index Ze sta žen, které používají tuto metodu antikoncepce za rok otěhotní: nechráněný pohlavní styk 85 spermicidy 3 - 21 periodická abstinence 20 přerušovaná soulož 4 - 18 diafragma 6 - 18 kondom 2 - 12 nitroděložní tělísko 0,8 - 3 kombinovaná hormonální antikoncepce 0,1 - 3 gestagenní perorální antikoncepce 0,5 - 3 gestagenní injekční antikoncepce 0,3 gestagenní implantáty 0,04 sterilizace ženy 0,4 sterilizace muže 0,15

STEROIDNÍ KONTRACEPCE 1 tbl 21 dnů - 7 denní pauza - pseudomenstruace (krvácení ze spádu) Mech. úč - inhibice ovulace (progestin), estrogen pravidelnost cyklu + změny cervik. hlenu (průnik spermií). + změny endometria (šp. nidace) +  motilita cilií vejcovodů

sekvenční (normofázová) - 1. fáze jen estrogen + gestagen v 2 fázi jednofázová - neměnící se dávka estrogenu (ethinylestradiol ) + neměnná dávka progestinu (derivát 19-nortestosteronu ) dvoufázová - neměnná dávka estrogenu + dvě vzestupné dávky progestinu třífázová - 2-3 dávky estrogenu + 3 stoupající dávka progestinu

Příznivé účinky hormonální antikoncepce preventivně působí proti některým typům nádorů vaječníku, rakovině děložní sliznice, osteoporóze, některým nezhoubným onemocněním prsu, funkčním cystám vaječníků, pánevním zánětům léčebně se využívá při bolestivé, silné a časté menstruaci, u chorob se zvýšeným množstvím mužských pohlavních hormonů v těle ženy, k léčbě endometriosy, syndromu polycystických ovarií, v léčbě akné profylaxe ektopické gravidity

Výběr vhodného preparátu preparát první volby - ze skupiny s nízkým dávkováním estrogenu u žen starších 35 let se volí preparáty s nízkým nebo velmi nízkým dávkováním estrogenu a minimální androgenní aktivitou gestagenu horní věková hranice pro užívání HAK není stanovena (v období přechodu je možné vyšetřit hladinu FSH a podle toho nahradit preparát hormonální antikoncepce přípravkem hormonální substituční léčby)

Výběr vhodného preparátu kouření je při užívání kombinované hormonální antikoncepce nevhodné a její podání ženám, které kouří více jak 15 cigaret denně a jsou starší 35 let je spojeno se zvýšeným rizikem komplikací u žen, které užívají léky, které zvyšují aktivitu jaterních enzymů (např. některá antiepileptika), volíme preparáty s vysokým dávkováním estrogenu u žen s akné se volí přípravky s registrovanou indikací pro tuto diagnózu u žen s výskytem cysty vaječníku v anamnéze se volí jednofázové preparáty

Vyšetření nutná před nasazením hormonální antikoncepce anamnéza zaměřěná na zjištění rizikových stavů, u kterých se hormonální antikoncepce nesmí podávat gynekologická prohlídka s vyšetřením kolposkopie a cytologie  změření krevního tlaku laboratorní vyšetření tzv. jaterních testů pouze u žen se zátěží v anamnéze vyšetření geneticky podmíněných poruch zvýšené srážlivosti krve  u žen s vysokým rizikem žilní trombózy, které přesto naléhavě žádají předpis hormonální antikoncepce

Kolposkopie prohlížení povrchu děložního čípku speciálním mikroskopem - kolposkopem slouží k časnému záchytu přednádorových a nádorových změn na děložním čípku čípek je při vyšetření fixován pomocí speciálních gynekologických zrcadel.

Cytologie hodnocení buněk, setřených z povrchu děložního čípku, pochvy, zevních rodidel gynekolog provádí pouze odběr vzorků, hodnocení provádí patolog běžně se provádí stěr z povrchu děložního čípku a z kanálu děložního hrdla cílem cytologického vyšetření je odhalení nádorových a přednádorových změn.

Nežádoucí účinky řada nežádoucích účinků se objevuje pouze na začátku užívání HAK, po delší či kratší době mizí k nejčastějším nebo nejzávažnějším nežádoucím účinkům patří napětí v prsou, depresivní změny nálady, poruchy libida, bolesti hlavy, chloasma (pigmentové skvrny v obličeji), slabá nebo žádná menstruace, poruchy krevní srážlivosti, tromboembolické příhody, vzestup krevního tlaku, poruchy funkce jater, tumory jater, cholestatická žloutenka, alergické kožní reakce. poměrně často se vyskytuje také špinění či tzv. krvácení z průniku. Méně časté jsou pocity na zvracení, změna tělesné hmotnosti, změna v metabolismu (zpracování) tuků, únava, závratě, padání vlasů, svědění, kožní projevy. možná je i horší snášenlivost kontaktních čoček.

Absolutní kontraindikace nádory, jejichž růst je podporován ženskými pohlavními hormony, a to i po vyléčení choroby (rakovina prsu, rakovina děložní sliznice, rakovina vaječníků)   probíhající nebo prodělaná hluboká žilní trombóza či tromboembolie, vrozené choroby se zvýšenou srážlivostí krve a zvýšeným rizikem vzniku trombóz  akutní (právě probíhající) nemoci jater a chronická (trvalá) onemocnění jater, které snižují jejich funkci (žloutenky, jaterní cirhóza...)    neléčená nebo nekorigovatelná hypertenze (vysoký krevní tlak)   primární plicní hypertenze

Relativní kontraindikace zvýšené riziko žilní trombózy např. u vysoce obézních lidí závažné poruchy metabolismu (zpracování) tuků onemocnění jater, které nejsou absolutní kontraindikací komplikovaná cukrovka určité formy migrény kouření více než 15 cigaret denně u ženy ve věku nad 35 let

rozdělení preparátů kombinované hormonální antikoncepce vychází z dávek estrogenu (ethinylestradiolu) a generace gestagenů. preparáty s nízkým dávkováním preparáty s velmi nízkým dávkováním preparáty s extrémně nízkým dávkováním preparáty s vysokým dávkováním

JEDNOFÁZOVÉ generace gestagenu TROJFÁZOVÉ NÍZKÁ DÁVKA ESTROGENU:    30 - 37,5 ug ethinylestradiolu JEDNOFÁZOVÉ generace gestagenu název výrobce   etinyl-estradiol (µg) Progestin (µg) I generace RESTOVAR Organon 37,5 750 II. generace MICROGYNON Schering 30 150 MINISISTON Jenapharm 125 III. generace CILEST Janssen-Cilag 35 250 DIANE 35 2000 FEMODEN 75 MARVELON MINULET Wyeth REGULON Gedeon Richter TROJFÁZOVÉ I. generace TRINOVUM 35-35-35 500-750-1000 TRINORDIOL 30-40-30 50-75-125 TRIQUILAR TRI-REGOL TRISISTON PRAMINO 180-215-250 TRI-MINULET 50-70-100

VELMI NÍZKÁ DÁVKA ESTROGENU: 20 - 30 ug ethinylestradiolu generace gestagenu název výrobce   etinyl-estradiol (µg) Progestin (µg) I. generace - III. generace HARMONET Wyeth 20 75 LOGEST Schering MERCILON Organon 150 NOVYNETTE Gedeon Richter JEANINE Jenapharm 30 s dienogestem   YADINE s drospirenonem

EXTRÉMNĚ NÍZKÁ DÁVKA ESTROGENU: méně než 20 ug ethinylestradiolu generace gestagenu název výrobce   etinyl-estradiol (µg) Progestin (µg) III. generace MIRELLE Schering 15 60

VYSOKÁ DÁVKA ESTROGENU: 40 - 50 ug ethinylestradiolu generace gestagenu název výrobce   etinyl-estradiol (µg) Progestin (µg) I. generace NON-OVLON Jenapharm 50 100 II. generace ANTEOVIN Gedeon Richter 50-125 GRAVISTAT 125 STEDIRIL Wyeth 150 III. generace -  

PROGESTINOVÁ ANTIKONCEPCE forma název výrobce progestin  poznámka tablety EXLUTON no norethisteron 28 tablet injekce DEPO-PROVERA Upjohn Medroxyprogesteron na 3 měsíce nitroděložní MIRENA Jenapharm levonorgestrel na 5 let implantáty NORPLANT Leiras

EVRA tenká hormonální antikoncepční náplast tělové barvy o rozměrech 45mm x 45 mm jedna náplast obsahuje 6 miligramů norelgestrominu a 600 mikrogramů ethinylestradiolu.

EVRA z náplasti jsou přes kůži uvolňovány do krevního oběhu hormony, které brání ovulaci a zároveň ztěžují spermiím pronikání do dělohy uvolňují se rovnou do krve, neprocházejí; trávicím ústrojím a játry.

EVRA Evra se užívá jen jednou týdně náplast se lepí na kůži vždy ve stejný den týdne, kde zůstává po dobu následujících sedmi dnů. Čtvrtý týden v měsíci se náplast

EVRA - aplikace Evra se aplikuje na jedno z následujících míst: hýždě, břicho, horní část trupu s výjimkou prsou nebo vnější část paže.

EVRA - aplikace náplast se vyměňuje vždy ve stejný den v týdnu přestávka nikdy nesmí být delší než 7 dní vždy se aplikuje jen jedna náplast (ne na podrážděnou nebo poraněnou kůži, před aplikací se nesmí používat krém, tělové mléko, olej, pudr nebo make-up na místě, kam se bude EVRA aplikovat)

Progestinová antikoncepce tablety - užívají se bez přerušení (tzn. 28 tablet v cyklu), jsou určeny pro ženy kojící a ty, které netolerují estrogenní složku kombinovaných preparátů (Exluton)

Progestinová antikoncepce injekce - aplikují se do svalu a působí 3 měsíce, nehrozí zde riziko chyby v užívání tablet, ale vynechání menstruace nebo naopak slabé nepravidelné krvácení je častější (Depo-provera)

Progestinová antikoncepce implantáty - jsou ve formě tyčinek, které se zavádějí pod kůži, hormon uvolňují 3 roky a poté musí být z podkoží vytaženy 68 mg etonogestrelum (etonogestrel); rychlost uvolňování je 60-70 mg/den v 5.-6. týdnu, na konci prvního roku se snižuje přibližně na 35-45 mg/den, na konci druhého roku přibližně na 30-40 mg/den a na konci třetího roku přibližně na 25-30 mg/den.

Progestinová antikoncepce nitroděložní tělísko - dnes existuje typ tělíska, které uvolňuje hormon, a tak se zde kombinuje účinek gestagenu a nitroděložního tělíska

PCC antikoncepce tbl obsahující jen jeden z ženských hormonů - gestagen (Levonorgestrel 750 µg). v balení jsou 2 tablety spolehlivě lze užít až do 72 hodin po nechráněném styku první tableta co nejdříve, druhá po 12 hodinách platí však stále, že čím dříve tím lépe. nedoporučuje se častější použití než dvakrát v průběhu jednoho cyklu. riziko selhání při užití do 72 hodin (3 dny!) je 1,1%.