Ošetření porodního poranění Kališ V., Štěpán J. Jr., Karbanová J., Landsmanová J., Bednářová B. Gynekologicko – porodnická klinika FN a LF UK Plzeň

Role porodníka/porodní asistentky Primární prevence Identifikace rizikových faktorů Sekundární prevence Diagnostika poranění Operační postup Terciární prevence Centralizace ve specializovaných ambulancích Pooperační sledování Diagnostika komplikací, řešení Mezioborová spolupráce

Sekundární prevence 2 zvolení správného operačního postupu a 1 správná diagnostika poranění 2 zvolení správného operačního postupu a operačních podmínek.

Úvod 1 Krvácení po porodu 2-10% všech vaginálních porodů 1% těžké poporodní krvácení Cohen WR 1995 Poranění děložního hrdla a pochvy 26% všech krvácení po porodu Guasch E 2009

Úvod 2 85% všech žen po prvním vaginálním porodu – poranění perinea 70% vyžaduje suturu McCandlish R 1998

Anatomie pánevního dna

Anatomie pánevního dna

Anatomie pánevního dna

Typy poranění Ruptura děložního hrdla Ruptura pochvy Trauma předního kompartmentu Episiotomie Ruptura perinea 1.-4. stupně

Typy episiotomie Mediální Mediolaterální Laterální tvaru „J“ tvaru „obráceného T“ Mediolaterální Laterální tvaru „J“ Posterolaterální Sultan AH Anteriorní Husic A 2009 Rozšířená laterální episiotomie (Schuchardtův řez) Schuchardt K 1901

Typy episiotomie Mediální Mediolaterální Laterální tvaru „J“ začíná v zadní komisuře střední čárou skrz centrum tendineum perinei Mediolaterální Laterální začíná 2cm od střední čáry ve vaginálním introitu směřuje k hrotu sedacího hrbolu tvaru „J“ zpočátku směřuje ve střední čáře a poté se stáčí laterálně a vyhýbá se anu Rozšířená laterální episiotomie (Schuchardtův řez) začíná jako laterální episiotomie její počáteční směr je shodný Je však poloobloukovitá, rozsáhlejší (6-7cm), protíná i m. puborectalis

Typy episiotomie 1 Mediální 2 Mediolaterální 3 Laterální 4 tvaru „J“ 5 Rozšířená laterální episiotomie

Mediolaterální episiotomie 122 European hospitals 48% No definition incomplete definition interchange types of episiotomy 14 different definitions Kalis V 2008

Mediolaterální episiotomie Čech E, Hájek Z, Maršál K, Srp B et al. Porodnictví 2006 „směřuje ze střední čáry introitu směrem k hrbolu sedací kosti“ Úhel episiotomie? 63° Karbanova J 2009

Mediolaterální episiotomie Doležal A Porodnické operace 2006 „45°“

Mediolaterální episiotomie ˝an angle of 40º-60º has been calculated to fulfill the criteria for the definition of mediolateral episiotomy“ Tincello DG 2003 Workshop 6 Educational Course 12

Mediolaterální episiotomie Střední úhel episiotomie ve skupině žen s rupturou 3. stupně je signifikantně menší (30º) než u kontrol (38º) Každých 6º odchylky od střední čáry sníží riziko ruptury perinea 3. stupně o 50% Eogan M 2006

Mediolaterální episiotomie Pokud je episiotomie střižena pod úhlem 40° Je úhel episiotomie 20° po sutuře. Dolní limit 40° se zdá příliš malý a riziko traumatu AS vysoké. Kalis V 2008

Svaly incidované při mediolaterální episiotomii Bulbospongiosus (bulbocavernosus) Transversus perinei superficialis Svaly perineální membrány Uretrovaginální sfinkter Transversus vaginae

Klasifikace porodního poranění perinea 1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea 2. stupeň : svaly perinea, ale ne AS 3. stupeň : „poranění stejné jako u 2. stupně, ale je přetržen i m. sfinkter ani“ Inkompletní Kompletní Porodnictví 1999, 2006

Klasifikace porodního poranění perinea ICD 10 First degree tears involve the vaginal mucosa and connective tissue. Second degree tears involve the vaginal mucosa, connective tissue and underlying muscles. Third degree tears involve complete transection of the anal sphincter. Fourth degree tears involve the rectal mucosa. http://www.who.int/reproductive-health/

Klasifikace porodního poranění perinea 22 zemí, 18 zemí EU 3 stupně 4 stupně ICD 10 inkompletní & kompletní ruptura RCOG

Klasifikace porodního poranění perinea 1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea 2. stupeň : svaly perinea, ale ne AS 3. stupeň : komplex AS 3a < 50% síly EAS 3b > 50% síly EAS 3c ruptura IAS 4. stupeň : EAS & IAS a mukóza rekta RCOG Guideline No 29 (October 2001… March 2007) International Consultation on Incontinence 1999

Diagnostika porodního poranění

Diagnostika 1 Revize děložního hrdla a pochvy v zrcadlech

Diagnostika 2 Zjevná incidence poranění análního sfinkteru ve studiích s mediolaterální episiotomií kolísá mezi 0,1% a 9%. Sheiner E 2005, Coats PM 1980 Proč ? existuje tak značný rozdíl v incidenci poranění AS během vaginálního porodu?

Diagnostika 2 Při hodnocení porodního poranění specialistou ruptura 3. a 4. stupně 4x častější než u hodnocení ostatních porodníků. Groom KM 2002, Kališ V 2005, Andrews V 2006 Komplikovaná anatomie této krajiny snadno vede k záměně jednotlivých anatomických struktur a k chybné diagnóze poranění análního sfinkteru. Nedostatečný výcvik v diagnostice.

Technický postup klinického zhodnocení porodního poranění perinea 1 U každého vaginálního porodu rektální vyšetření před vlastní suturou. Většina porodnických učebnic doporučuje provedení tohoto vyšetření až po vlastní sutuře.

Diagnostika traumatu AS

Technický postup klinického zhodnocení porodního poranění perinea 2 Vizuální kontrola + bidigitální vyšetření (ukazovák zaveden v rektu a palec v pochvě) pohyb obou prstů oproti sobě „rolling pill“ fenomén palpační vjem hmatné přední porce AS. Vizuální kontrola umožněna odtlačením tkání perinea do stran pomocí vhodného nástroje za pomoci asistence jiné osoby.

0šetření porodního poranění

Perioperační outcome Rychlost Bolest v průběhu operace Krevní ztráta Bolest Bolest v průběhu operace Anestezie Poporodní outcome

Poporodní outcome Krevní ztráta Bolest Resutura Infekce Dehiscence Spokojenost pacientky Močová inkontinence Anální inkontinence Sexuální funkce Doba znovuzahájení sex. Života Frekvence po porodu Dyspareunie Anatomický (estetický) vzhled

Dlouhodobý outcome Defekty pánevního dna Močová inkontinence Anální inkontinence Deficit v sexuální funkci

Ošetření porodního poranění Operace Podmínky Technika Pooperační péče

Technické podmínky Prostor Asistence Osvětlení Asepse Operační sál Porodní sál Osvětlení Celkové Lokální Asistence Žádná Lékař Porodní asistentka Instrumentářka Asepse Rouškování Dezinfekce Výměna rukavic

Technické podmínky Instrumentárium Pinzety Nůžky Kleště preparační Kleště Allisovy Duvalovy Kocherovy Vaginální retraktor

Allisovy kleště

Laterální vaginální retraktor

Technika operace Šicí materiál Typ stehu Velikost stehu

Šicí materiál 1 Nevstřebatelný Dlouhodobě vstřebatelný Ethilon, Prolen Dlouhodobě vstřebatelný PDS II Pevnost v tahu 70% po 14 dnech Vstřebatelnost 180-210 dní Střednědobě vstřebatelný Dexon II, Safil, Coated Vicryl, Vicryl PLUS Antibacterial, Assucryl synthetic, Polysorb Pevnost v tahu 75% po 14 dnech Vstřebatelnost 56-70 dní Krátkodobě vstřebatelný Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Pevnost v tahu 50% po 5-6 dnech Vstřebatelnost 42 dní

Šicí materiál 2 Monofilamentozní Multifilamentozní Monocryl Pevnost v tahu 60–70% po týdnu, 30-40% po 14 dnech Vstřebatelnost 90-119 dní Multifilamentozní

Typ a velikost stehu Typ stehu Velikost stehu Jednotlivý Kontinuální Jednoduchý Křížový Adaptační Kontinuální Provlékaný Neprovlékaný Velikost stehu 0, 2-0, 3-0

Podmínky vlastní operace Anestezie žádná Lokální Povrchová - spray Injekční Svodná EDA PDA Celková ATB Délka podání Žádná Jednorázová Krátkodobá Dlouhodobá Způsob aplikace Perorální Rektální Intravenozní

Pooperační péče Lokální péče ATB Analgetika Dietní režim Péče o mikci Dezinfekce Adstringentia Mokrá léčba Dermatologika ATB Analgetika Dietní režim Péče o mikci Péče o stolici Lactulosa Bulking agents Rehabilitace

Cervikální lacerace

Cervikální lacerace Incidence 25-90% Většinou asymptomatické Klinicky signifikantní v 0.2-4.8% Gainey HL 1953, Hopkins ML 2005, Parikh R 2007 Neovlivňují outcome následného porodu. Melamed N 2009

Vaginální lacerace

Vaginální lacerace Incidence 21% Hopkins ML 2005

Episiotomie

Navrhované výhody episiotomie Redukce těžkého poranění perinea Zachování funkce svalů pánevního dna sexuální funkce Redukce AI a UI Jednoduchost sutury a lepší hojení Redukce protrahované 2. doby porodní fetální asfyxie kraniální trauma, krvácení Prostor pro rotaci při dystokii ramének

Pro & proti episiotomie Redukce těžkého poranění perinea Není prokázána redukce těžkého poranění perinea Carroli G 2009 Poranění je větší než při porodu bez episiotomie Nager CW 2001

Pro & proti episiotomie Zachování funkce svalů pánevního dna sexuální funkce Nižší hodnoty funkčních vaginálních testů Vaginální manometrie Digitální test Sartore A 2004, Rockner G 1991 Stejné hodnoty kontraktility svalů pánevního dna Dannecker C 2005

Pro & proti episiotomie Redukce AI a UI Není rozdíl mezi oběma skupinami v AI či UI v krátkodobém ani dlouhodobém Carroli G 2009

Pro & proti episiotomie Jednoduchost sutury a lepší hojení Stejný rozsah hematomů při dimisi Signifikantně více komplikací hojení Signifikantně více dehiscencí po 7 dnech Stejně infekcí Carroli G 2009 V případě traumatu AS může být sutura složitější

Pro & proti episiotomie Poranění u dalšího porodu Spontánní ruptura 2. st. při 2. porodu předchozí episiotomie 51% bez episiotomie 27% Alperin M 2008 Sutura porodního poranění v následné graviditě předchozí episiotomie 68% bez episiotomie 44% Mahony R 2008

Následky episiotomie + porodního poranění Bolest perinea První sex. styk po porodu Pouze 26% bez bolesti 45-62% výrazná dyspareunie Buhling KJ 2006, Barrett G 1999, Fischman S 1986, Goetsch MF 1999 11% 6 měsíců po porodu 42% bolest zadní komisury, zúžení introitu 11% strach 10% nedostatek lubrikace 6.0% jiný důvod Buhling KJ 2006

Následky episiotomie 12 – 18 měsíců po prvním porodu Vyšší frekvence dyspareunie a nedostatečné lubrikace než u žen bez episiotomie Ejegård H 2008

Anatomické, estetické nedostatky Skin tags – kožní řasy Neadekvátní přiložení okrajů kůže Hygienický dyskomfort Dyspareunie Estetické problémy

Sutura episiotomie & ruptury perinea 2. stupně

Sutura pochvy Pokračovací neprovlékaný steh Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Kettle C 2002, 2007

Sutura svalů perinea Pokračovací neprovlékaný steh Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Kettle C 2002, 2007 Evropská studie Krátkodobě vstřebatelný materiál použit v 50% Střednědobě vstřebatelný materiál použit v 46% Kalis V 2008

Sutura podkoží, kůže Aplikována pouze jedna vrstva Subkutikulární technika Volný pokračovací neprovlékaný steh Materiál: 2-0 krátkodobě hydrolyticky vstřebatelné vlákno Safil Quick, Vicryl RAPIDE, Chirlac rapid braided Sutura šita od polu incize směrem k introitu Uzlena v pochvě nad hymen Kettle C 2002, 2007

Výhody dvojvrstvé sutury Volný pokračovací neprovlékaný steh Redukce bolesti 10 dní po porodu Bez rozdílu v bolesti 3 měsíce Redukce nutnosti extrakce stehů Kettle C 2002, 2007

Pooperační péče o poranění perinea

Pooperační inspekce perinea Perineum musí být vyšetřeno v supinní poloze DK flektovány v kolenních kloubech kolena přitažena k hrudníku Reynolds SI 1994

Pooperační inspekce perinea Diskutabilní, zda je nutné takto vyšetřovat každé poranění perinea Intimita V případech infekce velkého poranění hematomu výraznému odchodu lochií subjektivního dyskomfortu Dymond J 1999

Pooperační péče Hojení Bolest Osobní hygiena Nesteroidní analgetika (per rectum) Farruel-Fosse H 2006

Pooperační léčba Lokální ledování Preference gelových obkladů Žádné rozdíly ve frekvenci hematomu otoků OR 0.61 Limitovaná evidence East CE 2007

Pooperační léčba Rektální analgezie Snížení bolesti Snížení další analgetické léčby Výsledky >72h po porodu nejsou k dispozici Hedayati H 2003

Pooperační léčba Topická analgezie Xylokain/Lignokain spray Efekt není patrný Hedayati H 2004

Pooperační léčba Další analgetická léčba Teplé koupele Pulzní elektromagnetická energie Epifoam hydrokortizon/pramoxinová pěna Habrová voda Nedostatečné údaje

Pooperační komplikace poranění perinea

Typy komplikací Nedostatečná data Komplikace hojení Bolest Dehiscence Infekce Bolest Dyspareunie Defekační problémy Anatomické, estetické nedostatky Porodnické píštěle

Incidence komplikací 2% záleží na stupni poranění většina souvisí s infekcí a dehiscencí Williams MK 2006, Uygur D 2004

Rizikové faktory pro dehiscenci Předchozí vaginální porod OR 9.2 Mediolaterální episiotomie OR 6.9 Instrumentální vaginální porod OR 3.5 Rpt. Perinea 3. a 4. stupně OR 3.1 Mekonium OR 3.0 Protrahovaná 2. doba porodní OR 3.4 Williams MK 2006

Rizikové faktory pro sekundární operaci Nuliparita Mediolaterální episiotomie Forceps Protrahovaná 2. doba porodní Erudice operatéra Šicí materiál 28letá primipara v termínu po porodu per forcipem sutura provedena začínajícím lékařem Ganapathy R 2008

Rizikové faktory pro dehiscenci Kontaminace stolicí Devitalizace tkáně Špatná perineální hygiena Hematom

Souvislosti s komplikacemi Dodatečná lékařská péče Prodloužený nemocniční pobyt Návštěvy Cesta na a z operačního sálu Chirurgický výkon Anestezie ATB

Tradiční přístup k dehiscenci 40% infekcí Riziko devitalizované tkáně Tradiční doporučení Odložená sutura dehiscence Alterace psychiky Zhoršení sexuálních funkcí Fyzický dyskomfort

Současný přístup k dehiscenci Intenzívní předoperační příprava 3-7dní Irigace De´bridement Vířivé koupele Časná resutura Možná i při současné infekci při adekvátní ATB terapii. Hankins DGV 1990, Ramin SM 1994, Uygor D 2004

Résumé

Doporučení 1 Předoperační péče Důsledná diagnostika Vyšetření v zrcadlech Rektální vyšetření před suturou Používání nové klasifikace poranění perinea

Doporučení 2 Perioperační péče Redukce episiotomie Indikované případy Volný pokračovací neprovlékaný steh Vicryl rapide 2-0 Subkutikulární inzerce Uzlení v pochvě

Doporučení 3 Pooperační péče Časná, opakovaná analgezie Pravidelná osobní hygiena Dostatečná inspekce perinea při zvýšeném riziku komplikací Dostatečné informace o možných komplikacích o jejich řešení

Děkuji za pozornost.