Vakcinace za speciálních okolností Hradecké vakcinologické dny 30. 9 Vážení předsedající, vážené dámy, vážení pánové, Ještě jednou dobrý den. MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

Speciální okolnosti ? Změna očkovacího schématu oproti běžné situaci Zvýšené riziko získání nebo komplikací prevantabilních infekcí (např. imunodeficity, cestování) Zvýšené riziko nežádoucích účinků vakcinace (absolutní nebo relativní kontraindikace) Snížená imunogenita (účinnost) vakcince (relativní kontraindikace) Riziko infekce přenosu na jiné rizikové osoby Chybně stanovené kontraindikace Často kombinace těchto faktorů Speciální okolnosti ve vakcinologii nemají žádnou přesnou definici. V dnešní prezentaci jsou za speciální okolnosti považovány stavy, které mění očkovací schéma proti běžné situaci. Speciálními situacemi jsou tedy všechna onemocnění, která nějakým způsobem zvyšují riziko získání nebo komplikací preventabilních infekcí. Některé stavy mohou zvýšit riziko nežádoucích účinků vakcíny a stanou se tedy relativní nebo absolutní kontraindikací. Při řadě imunodeficitních stavů bývá imunogenita vakcín a tedy i jejich účinnost snížena. Další specifickou situací je možnost ochrany vysoce rizikových pacientů očkováním jejich nejbližších kontaktů. Nepříliš vzácně dochází k chybným kontraindikacím u lidí, kteří mohou z vakcinace nejvíce profitovat. Bohužel mnohdy se kombinují pozitivní i negativní faktory, které rozhodování pro či proti očkování komplikují.

Imunodeficit (kazuistika) 4-měsíční kojenec (v roce 2006) Velmi slabé socioekonomické prostředí, s matkou v azylovém domě, matka silná kuřačka Na specializovaném pracovišti indikace vysoké dávky kortikosteoidů z důvodu hemangiomtosy (prednison téměř 5 mg/kg/d) Stejné pracoviště doporučuje ukončit veškerá očkování do vysazení terapie (v plánu dlouhodobě) a vyšetření imunoglobulinů Správné doporučení: řádné očkování, tehdy DTP/Hib, HepB (možno odložit), IPV (případně možno odložit, OPV), velmi důležité PCV7 a TIV

Imunodeficity Kombinace mnoha aspektů Zvýšené riziko preventabilních infekcí1 – potřeba řádné vakcinace Živé očkovací látky často kontraindikovány, ne vždy, závislost na stupni a charakteru deficitu např. VV vakcína indikována při deficitu humorální imunity, HIV infekci, leukémie v remisi2 Riziko snížené imunogenity pro všechny vakcíny – může být relativní kontraindikací1 Konkrétně při imunodefictech, kdy je nutná řádná vakcinace z důvodu zvýšeného rizika získání a komplikací vakcínami preventabilních infekcí, ale často jsou kontraindikovány živé očkovací látky z důvodu zvýšeného rizika nežádoucích účinků a současně imunogenita a tedy i účinnost vakcín může být u imunodeficitních stavů nižší. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), General Recommendations on Immunization. MMRW. Recommendations and Reports. December 1, 2006/55(RR15);1-48. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Prevention of Varicella. MMWR. Recommendations and Reports. June 22, 2007 / 56(RR04);1-40

Imunodeficity Neživé vakcíny nejsou kontraindikované Vždy indikace TIV Řádné očkování dle věku + často indikované další neživé vakcíny (zejména proti opouzdřeným bakteriím) Individuální rozhodování 1 Charakter a stupeň imunodeficitu Předpokládané trvání imunodeficitu Pravděpodobnost expozice Při imunodeficitech nejsou kontraindikované neživé vakcíny. Imunodeficitní pacienti by měli být očkováni řádně dle věku a každoročně by měli být očkování inaktivovanou trivalentní chřipkovou vakcínou. Též jsou pro ně často indikované i další vakcíny, které se neočkují zdravým lidem stejné věkové kategorie, zejména se jedná o vakcíny proti opouzdřeným bakteriím. Rozhodování o očkování imunodeficitního pacienta musí být individuální, na základě charakteru a stupně imunodeficitu, předpokládaném trvání imunodeficitu a pravděpodobnosti expozice dané infekci. 2. Orenstein WA, Pickering LK, Immunization Practices. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th On-Line Edition. 2007; pp.1058-1069.

Autoimunitní nemoci (kazuistika) 4-letá dívka V 1,5 roce diagnostikována JIA (juvenilní idiopatická artritida) Dlouhodobá terapie MTX Do té doby očkována BCG, DTP/Hib, MMR (1 dívka) a OPV (4 dávky) Od diagnosy se podařilo naočkovat jen PCV7, PPSV23, TIV a MIV Další indikované vakcíny: MenC (zvýšené riziko imunosupresivní terapií, není kontraindikace) HepA (zvýšené riziko, kromě imunosuprese terapie navíc potenciálně hepatotoxická, není kontraindikace) TBEV (zvýšené riziko, není kontraidnikace) Kontraindikace MMR ? VV ?

Autoimunitní nemoci Nejsou kontraindikací žádné vakcíny Zvýšené riziko infekcí způsobené základním onemocněním i jeho léčbou Léčba se může stát kontraindikací a snižovat účinnost vakcinace Vhodné řádné doočkování ještě před nasazením imunosupresivní terapie Autoimunitní onemocnění ze své podstaty nejsou kontraindikací žádné vakcíny. Tato onemocnění a jejich léčba zvyšují riziko preventabilních infekčních nemocí. Léčba autoimunitních poruch se může stát kontraindikací a snižovat účinnost vakcinace, a proto je vhodné řádné doočkování ještě před nasazením imunosupresivní terapie. Wraith DC, Goldman M, Lambert P-H. Vaccination and autoimmune disease: what is the evidence ? Lancet 2003; 362:1659-66.

Alergické nemoci (kazuistika) 15 měsíční chlapec a atopickou dermatitidou Doporučení dermatologem: vakcinace t.č. nedoporučuji, nutno vyčkat do zhojení kůže, která navíc bude delší dobu stabilizovaná, poté vakcinace možná pod kontrolou, za hospitalizace

Alergické nemoci Nejsou kontraindikací žádné vakcíny Kontraindikací závažná alergická reakce na předchozí dávku vakcíny nebo její složku Zvýšené riziko komplikací některých infekčních onemocnění základním onemocněním nebo jeho léčbou Varicela a atopická dermatitida nebo kortikosteroidní terapie Chřipka a bronchiální astma Pneumokokové pneumonie a bronchiální astma Ani alergické nemoci nejsou kontraindikací žádné vakcíny. Pouze závažná alergická reakce na předchozí dávku vakcíny nebo její složku je kontraindikací další dávky této vakcíny. Některá alergická onemocnění zvyšují riziko komplikací některých infekčních onemocnění základním onemocněním nebo jeho léčbou. Např. varicela může mít těžší lokální průběh u pacientů s atopickou dermatitidou, kortikosteroidní terapie alergických nemocí nespecificky zvyšuje riziko infekčních onemocnění, bronchiální astma zvyšuje riziko komplikací chřipky a pneumokokových infekcí.

Neurologické kontraindikace ? kazuistika Úvod: 2 roky, dostane se na lokty, pak ale padá, dopředu se plazí, má pár slov, jídlo stále musí mixovat, kousky zvrací, spi asi 11 hod v noci, přes den jen málo Objektivně: OH 47cm, DMO- dx převaha + paraparesa, v klubíčku se dá uvolnit, pak i bez kontraktury PDK, na zádech ale vysoké napětí, PHK dokáže uchopit primitivním způsobem zpusobem Vyšetření: EEG - asymetrie, vpravo uniformní záznam, vlevo lépe odlišen ale TO strmé komplexy- ostrápomalé vlna Diagnosy: těžká imaturita 26GT, st.p zavedení VP shuntu pro PHH, DMO – paraparetická forma se sin převahou, PMR Doporučení: RHB, vzhledem ke stavu dítěte lázeňská léčba indikována - Janské Lázně, … zatím stále bez očkování

Neurologické nemoci Encefalopatie během 7 dnů po předchozí dávce vakcíny s pertusovou složkou je kontraindikací další dávky1 Progresivní neurologické onemocnění je kontraindikací vakcín s pertusovou složkou do objasnění a stabilizace stavu 1 Stabilizovaný neurologický stav, včetně kompenzované epilepsie – možno očkovat 2 Neurologické kontraindikace vakcín velmi vzácné Zvýšené riziko komplikací preventabilních infekcí (např. chřipka) Jedinou trvalou neurologickou kontraindikací vakcín je encefalopatie během 7 dnů po předchozí dávce vakcíny s pertusovou složkou, a to jen pro vakcíny obsahující pertusové antigeny. Progresivní neurologické onemocnění je kontraindikací vakcín s pertusovou složkou do objasnění a stabilizace stavu a zahájení léčby. Neurologické kontraindikace vakcín jsou velmi vzácné a naopak u závažně neurologicky nemocných pacientů existuje významně zvýšené riziko komplikací preventabilních infekcí, např. chřipky. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48. CDC. Guide to Vaccine Contraindications and Precautions.

Poškození CNS vakcínami ? 1974 – publikace studie poukazující na neurologické komplikace pertusové vakcíny1 Pokles proočkovanosti v některých zemích, rozvoj epidemií (Velká Británie, Japonsko, Švédsko) National Childhood Encephalopathy Study (NSEC) – Velká Británie 1976-1979: riziko permanetního poškození mozku nemusí být nulové, ale je extrémně nízké (1 : 300 000) 2 1988 – Londýn, High Court of Justice (nejvyšší soud) – snaha o ukončení spekulací o souvislosti pertusové vakcíny a neurologického poškození3 Další studie neprokázali žádnou souvislost mezi DTwP vakcínou a encefalopatií 4,5 Současné obavy o bezpečnost pertusových vakcín mají historický podklad. V roce 1974 byla publikována studie poukazující na neurologické komplikace pertusové vakcíny, v některých zemích, například ve Velké Británii, Japonsku a Švédsku, poklesla proočkovanost a došlo k rozvoji pertusových epidemií. Velká studie probíhající ve Velké británii v letech 1976-1979 sice riziko permanetního poškození mozku zcela nevyloučila, ale dle jejího výsledku bylo extrémně nízké, 1 : 300 000 očkovaných. V roce 1988 se Nejvyšší soud v Londýně pokusil ukončit spekulace o souvislosti pertusových vakcín s neurologickým poškozením. Další studie neprokázali žádnou souvislost mezi DTwP vakcínou a encefalopatií. Kulenkampff , Schwartzman, Wilson. Arch. Dis. Child. 49, 46-49 (1974). 2. Miller, Ross, Alderslade et al. Br. Med. J. 262, 1595-1599 (1981). 3. Brown, Berkovic, Scheffer. Curr. Opin. Neurol 20, 181-187 (2007). 4. Ray, Hayward, Michelson. Pediatr. Infect. Dis. J. 25, 768-773 (2006). 5. Nakayama, Onoda. Vaccine 25, 570-576 (2007).

Poškození CNS vakcínami ? Srpen 2010 – velká studie v USA (VSD = Vaccine Safety Datalink – systém na monitorování nežádoucích účinků vakcín) sledováno více než 400 000 dětí v letech 1997-2006 neprokázána žádná souvislost mezi DTaP vakcínou a křečemi1 potvrzení bezpečnosti DTaP vakcíny WHO, AAP – vylučuje souvislost vakcín s poškozením CNS, epilepsií, infantilními spasmy, SIDS 2 V srpnu letošního roku byla v USA publikována velká studie sledující výskyt křečí u více než 400 000 dětí očkovaných vakcínami s acelulární pertusovou složkou a tato studie nenašla žádnou souvislost mezi vakcínou a křečemi. Světová zdravotnická organizace i Americká akademie pediatrie vylučuje souvislost vakcín s epilepsií, infantilními spasmy, jiným poškozením CNS či SIDS. Wan-Ting Huang et al. Pediatrics e, Vol. 126 No. 2 August 2010, pp. 263-269. Brown , Berkovic, Sheffer. Curr Opin Neurol. 2007; 20:181–187.

Vakcínová encefalopatie nebo Dravetův syndrom ? Těžká myoklonická kojenecká epilepsie Genetické onemocnění, de novo mutace, většina onemocnění dříve označovaných jako „vakcínová encefalopatie“1 Křeče s nástupem kolem 6 měsíců, intelektuální poškození kolem 2 let Vakcinace u těchto dětí syndrom nevyvolává, nezhoršuje ani nepříznivě neovlivňuje jeho výsledek2 Vakcinace nicméně může způsobit jeho o něco dřívější nástup2 Tzv. vakcínová encefalopatie je dnes považována za Dravetův syndrom nebo též těžkou myoklonickou kojeneckou epilepsii, genetické onemocnění, s rozvojem křečí kolem 6 měsíců věku a intelektuálního poškození kolem 2 let věku. Vakcinace takto predisponovaných dětí syndrom nevyvolává a podle studie publikované v letošním roce jeho konečný výsledek nijak neovlivňuje. Vakcinace pouze může způsobit jeho o něco dřívější nástup. Brown , Berkovic, Sheffer. Curr Opin Neurol. 2007; 20:181–187. 2. McIntosh. Lancet Neurol. Published online May 4, 2010.

Gravidita Kombinace více aspektů Riziko komplikací preventabilních infekcí pro těhotnou ženu i pro plod Potenciál ochrany těhotné ženy, plodu i novorozence i kojence v prvních měsících života Mechanismus ochrany pro novorozence a kojence: snížená pravděpodobnost expozice a pasivní imunizace tranplacentálním přenosem protilátek v posledních týdnech gravidity Gravidita je z pohledu vakcinologie složitou otázkou, protože podobně jako při imunodeficitech i v graviditě se kombinuje více aspektů. Preventabilními infekcemi je v graviditě ohrožena žena i její plod a vakcínami tedy můžeme chránit samotnou očkovanou ženu, její plod i budoucího novorozence i kojence v prvních měsících života. Mechanismem ochrany pro novorozence a kojence je snížená pravděpodobnost expozice ochranou nejbližích kontaktu (tedy matky) a pasivní imunizace tranplacentálním přenosem postvakcinačních protilátek v posledních týdnech gravidity.

Gravidita Kontraindikace živých vakcín Teoretické riziko poškození plodu (nikdy nebylo zaznamenáno) Relativní kontraindikace některých neživých vakcín Indikace při zvýšeném riziku Jednoznačná indikace TIV Vysoké riziko chřipky pro těhotnou ženu Vakcinace snižuje riziko i pro budoucího kojence Prokazatelně bezpečné V graviditě jsou kontraindikovány živé očkovací látky pro teoretické riziko poškození plodu, i když nikdy nebylo zaznamenáno poškození plodu v současnosti dostupnými vakcínami. Gravidita je relativní kontraindikací některých neživých vakcín, při zvýšeném riziku je možné je podat. Gravidita je ale jednoznačnou indikace TIV.

Gravidita: indikace TIV Vždy indikována inaktivovaná chřipková vakcína: Zvýšené riziko komplikací včetně úmrtí pro těhotnou ženu, zejména ve 2. a 3. trimestru1-3 (imunologické a mechanické faktory) 5,6 Možnost komplikací včetně úmrtí pro plod7 Prevence hospitalizace pro chřipku v prvních měsících života dítěte (pasivní přenos protilátek, snížení expozice, ve věku, kdy dítě ještě nemůže být očkované) Prokázána bezpečnost, očkovány miliony gravidních žen, v USA (ACIP) preferenční skupina při nedostatku vakcíny Chřipková vakcína je v graviditě indikována z více důvodů. V graviditě je zvýšené riziko komplikací včetně úmrtí pro těhotnou ženu, zejména ve 2. a 3. trimestru, způsobené imunologickými a mechanickými faktory. Chřipka těhotné ženy kromě jejího vlastního ohrožení může způsobit i úmrtí plodu. Očkování těhotné ženy proti chřipce snižuje pravděpodobnost hospitalizace pro chřipku v prvních měsících života dítěte pasivním přenosem protilátek a snížením pravděpobodnotsi expozice, ve věku, kdy dítě ještě nemůže být očkované. Bezpečnost prokázána očkováním již milionů gravidních žen. V USA (ACIP) je gravidita preferenční cílovou indikací při nedostatku vakcíny. 1. Dodds, McNeil, Fell. CMAJ 2007, 176:463-8. 2. Freeman, Barno. Am J Obstet Gynecol 1959, 78:1172-5. 3. Harris. JAMA 1919, 72:978-80. 4. Creanga., Johnson, Graitcer. Obstet Gynecol 2010, 115:717-26. 7. MMWR 2010,59(11):321-326.

1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48. Kojení Není kontraindikací žádné ze současně dostupných očkovacích látek1 Některé vakcíny velmi důležité z důvodu ochrany kojící ženy i kojeného dítěte TIV VV (varicelová vakcína) Tdap (tetanus-diftérie-acelulární pertuse) MMR Doočkování schémat roočkovaných před graviditou např. HPV, KE, HepB, HepA Kojení není kontraindikací žádné z běžně dostupných očkovacích látek. Některé vakcíny mohou být velmi důležité z důvodu ochrany kojící ženy i kojeného dítěte. Z tohoto pohledu jsou při kojení důležité inaktivivané chřipková vakcína, varicelová vakcína a kombinovaná vakcína s obsahem pertusové složky. Chřipka, pertuse i varicela mohou být pro novorozence a časný kojenecký věk velmi závažnými infekcemi. V některých případech je v graviditě přerušeno očkování, které bylo zahájeno před početím a po ukončení gravidity je možné tato schémata dokončit, například pro HPV vakcínu, klíšťovou encefalitidu nebo hepatitidy. 1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48.

Nedonošenci Výšší vnímavost k infekčním onemocněním nezralý imunitní systém plicním následky mechanické ventilace absencí transplacentárně přenesených mateřských protilátek Očkování dle chronologického věku DTPa-HepB-IPV/Hib PCV RV TIV od 6 měsíců Nedonošené děti jsou vnímavější k infekčním onemocněním díky nezralému imunitnímu systému, plicním následkům mechanické ventilace a absencí transplacentárně přenesených mateřských protilátek a měly by být řádně očkovány dle chronologického věku hexavakcínou, konjugovanou pneumokokovou vakcínou, rotavirovou vakcínou a od 6 měsíců věku trivalentní inaktivovanou chřipkovou vakcínou. Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198.

Chybně stanovené kontraindikace Gravidita Kojení1 Imunodeficity Nedonošenost Autoimunitní nemoci Alergická onemocnění Neurologická onemocnění Mírně probíhající onemocnění (zmeškané příležitosti) 1 ATB terapie1 Kontakt s infekčním onemocněním, inkubační doba1 Chybně stanovené kontraindikace u nás bohužel brání dosažení optimální protekce v nejzranitelnějších skupinách. Nejčastější chybně stanovené kontraindikace již byly probrány v rámci jednotlivých stavů, pro přehlednost k nim patří gravidita a imunodeficity, při kterých jsou kontraindikované jen některé vakcíny, kojení, nedonošenost, autoimunitní nemoci a alergické nemoci nejsou kontraindikacemi pro žádné vakcíny a neurologická onemocnění jsou jen velmi vzácně kontraindikací vakcín obsahujících pertusové složky. Mírně probíhající akutní onemocnění ani antibiotická terapie nejsou kontraindikací očkovacích láteky a to samé platí pro kontakt s infekčním onemocněním či inkubační dobu. Neočkování v těchto případech vede k promeškání mnohých příležitostí. 1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48.

1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48. Závěr Specifické skupiny jsou zvýšeně ohroženy preventabilními infekčními onemocněními Kontraindikace vakcín jsou vzácné, jejich dodržování je nutné k zachování bezpečnosti Přesná znalost problematiky očkování v těchto speciálních situacích umožňuje optimální využití vakcín a ochranu těch nejzranitelnějších skupin obyvatel Specifické skupiny jsou zvýšeně ohroženy preventabilními infekčními onemocněními. Kontraindikace vakcín jsou sice vzácné, ale jejich dodržování je nutné k zachování bezpečnosti. Přesná znalost problematiky očkování v těchto speciálních situacích umožňuje optimální využití vakcín a ochranu těch nejzranitelnějších skupin obyvatel. 1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48.

Děkuji za pozornost