Febrilní onemocnění nejasné etiologie Zuzana Blechová UK Praha, 2.LF, I.Infekční klinika
Horečka nejasné etiologie (FUO) Anamnéza delší než 3 týdny, opakovaně T>38,0ºC,dg.nejasná po týdenním cíleném vyšetřování nebo 3 návštěvách pacienta Změna spektra objasněných příčin Potenciální diagnostická vodítka - selhání 65% Evropa, Japonsko nejvíce autoimunní záněty, chronické infekce USA nejčastěji infekce a malignity Neobjasněno Belgie (2003) 53% Evropa 25-31%, USA 9-16% Schneider et al: Dtsch Med Wochenschr Vol.130 /No.47/ 2005
Etiologie FUO - geografické rozdíly Mackoviak PA Durack DT. Fever of unknown origin. In Mandel,GL: Principles and Practise of Infectious diseases, 6th ed., 2005, p.718-728
Anamnéza a vyšetření febrilního pacienta Podrobná anamnéza Charakter a průběh horečky Exaktní fyzikální vyšetření Zvláštní situace současná bradykardie (břišní tyfus, brucelózy, legionelózy, psittakóza) Absence horečky Okrajové věkové skupiny Urémie Malnutrice Léčba kortikosteroidy a antipyretiky, NSA Perakutně probíhající sepse
Horečka nejasné etiologie - příčiny Infekce 23-36% Abscesy (abdominální, pelvické, dentální), TBC, infekce močových cest, endokarditida, sinusitida, EBV, CMV, HIV infekce, prostatitida, Whippleova choroba Systémové autoimunní onemocnění 9-20% Temporální arteritida, revmatická artritida a polymyalgie, Stillova ch., nespecifické střevní záněty, systémový lupus erythematotes, dermatomyositida, Wegenerova granulomatóza Malignity 7-31% Leukémie, lymfomy, myelodysplastický syndrom, metastazující solidní tumory, kolorektální karcinom, karcinom pankreatu Ostatní příčiny 17-24% Léková horečka, Crohnova nemoc, sarkoidóza, thyreoiditis, sebepoškozování, automutilace
Klinické příznaky a jejich diferenciální diagnóza Douglas Holt, Daniel Haight, Best Practice of Medicine, March 2002
Horečka nejasné etiologie u specifických skupin nemocných Kategorie FUO Nejčastější etiologie nozokomiální Septická tromboflebitida Pseudomembranózní enterokolitida Sinusitida intubovaných pacientů Léková horečka Imunodeficitní pacienti Oportunní bakteriální infekce Mykotické infekce Virové infekce HIV pozitivní pacienti Atypické mykobakteriózy CMV infekce Pneumocystová pneumonie Lymfomy Kaposiho sarkom Knockaert et al :J Intern Med. 2003 Mar;253(3):263-75.
Etiologie lékové horečky Antimikrobiální přípravky karbapenemy, cefalosporiny, nitrofurantoin, peniciliny, rifampicin, sulfonamidy amphotericin B Antikonvulziva barbituráty, karbamazepin, fenytoin Kardiovaskulární léky prokainamid, chinidin,kaptopril, metyldopa Inhibitory H2 receptorů cimetidin, ranitidin Nesteroidní antirevmatika Salicyláty ibuprofen Cytostatika, interferon Antihistaminika, fenothiaziny heparin, jodidy
Horečka v dětském věku Nejčastější etiologie – respirační infekce Zvláštnosti : novorozenci – poruchy termoregulace - hypotermie současný exantém - 6. nemoc dif.dg. do 5 let Kawasakiho syndrom Okultní bakteriémie u dětí do 3 let reakce na očkovací látky (zejména živé vakcíny) Nespecifický příznak! Jacobs a Schutze* soubor 146 dětí s FUO dg.u 84 ,t.j. 57,5% Infekce 43,8% EBV primoinfekce 15%, osteomyelitis 10%, bartonellosis 5%, IMC 4% autoimunní onemocnění 7,5% malignity 2,7% ostatní příčiny 3,4% Ostatní příčiny -Léková horečka, sarkoidoza, otravy rtutí U kojenců převážně infekce, autoimunní u starších…Stillova nemoc *Clin Infect Dis. 1998;26:80-84
Diagnostický přístup v ambulanci FW, CRP, krevní obraz Biochemické a kultivační vyšetření moči Biochemické vyšetření séra RTG hrudních orgánů Sonografické vyšetření břicha a pánve Opakované hemokultury Revmatický faktor, antinukleární faktor, p- a c-ANCA, ENA screening Transthorakální echokardiografie Sérologie CMV, EBV, hepatitidy, Q horečka, tuberkulínový test Sérologie tyfu, toxoplazmózy, brucelózy Vyšetření antigenů z moči Knockaert DC et al, J Intern Med. 2003;253:263-75
Febrilní stav - indikace neodkladného odborného vyšetření Alterace celkového stavu, poruchy chování či vědomí Příznaky meningeálního dráždění Příznaky sepse (klinické a laboratorní) Horečka + změny na kůži (krvácivé projevy, exantém, embolizační projevy) Sepse ( zejména G- bakterie) Meningokokové invazivní infekce Endokarditida Stafylokokový a streptokokový syndrom toxického šoku Autoimunní onemocnění Rikettsiózy Cestovatelská anamnéza Výrazné změny v krevním obraze či biochemii séra
Léčba horečky Fyzikální chlazení (zábaly, sponging, ledové obklady, sprchování) Kontraindikace: poruchy prokrvení kůže, známky centralizace, exantémové infekce Farmakoterapie NSA, metamizol Hyperpyrexie: kortikosteroidy, event.chlorpromazin Prevence febrilních křečí pouze u rizikových dětí diazepam 0,5-0,7mg/kg Vyvarovat se neindikované ATB léčby! Kortikoidy v diagnostice FUO se nepoužívají!
Závěr Změna spektra FUO diagnostickými a terapeutickými možnostmi Nezbytnost exaktního anamnestického rozboru (epidemiologická, cestovatelská a léková anamnéza) a důsledného fyzikálního vyšetření Racionální indikace vyšetřeníinterpretace výsledků Neopomenutí základního laboratorního vyšetření, odběry mikrobiologického materiálu před nasazením léčby Časný a adekvátní terapeutický plán, racionální a uvážlivá léčba bez aplikace ATB léčby naslepo
DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST