Systémové příznaky zánětu (infekce)- sepse, septický šok

Systémové změny související se zánětem Odpověď akutní fáze (acute phase response) SIRS (systemic inflammatory response syndrome) SIRS (syndrom systémové zánětlivé odpovědi) Tímto syndromem může organismus reagovat na zánětlivé infekční i neinfekční podněty (pankreatitida, šok). Je definován přítomností 2 nebo více základních známek sytémového zánětu: Leukocytóza nebo leukopenie Tachykardie Tachypnoe Je-li SIRS důsledkem prokázaného infekčního procesu, jde o sepsi

SIRS Horečka (exogenní a endogenní pyrogeny) Proteiny akutní fáze: plasmatické proteiny obvykle vytvářené v játrech CRP, fibrinogen, sérový amyloidový protein Syntéza je regulována cytokiny (IL-6 pro CRP, fibrinogen), (IL-1 pro sérový amyloidový protein)

SIRS Leukocytóza (obvykle 15-20 tis/mm), elevace až na 100 tis/mm. Označováno jako leukemoidní reakce, způsobená akcelerovaným uvolněním buněk z dřeně z postmitotické rezervy-vzestup nezralých leukocytů (posun doleva). Neutrofílie: vzestup počtu neutrofilů (při bakteriálních zánětech), lymfocytóza při mononukleóze, eosinofílie při parazitárních inf., leukopénie při tyfoidní horečce, rickettsióze,..) Zrychlený dech a pulz, pokles pocení, centralizace oběhu, třesavka, anorexie, somnolence

Sepse V klasickém patologickém pohledu jde o celkový stav s průnikem bakterií do krevního oběhu prolomením RES bariéry. Celkově těžký stav se septickým průběhem teploty, schváceností. Život ohrožující stav. Může dojít k metastatickému rozsevu (hnisavá osteomyelitis, mozkový absces, ….)

Sepse Sepse je autodestruktivní proces, jehož klíčovou komponentou je nekontrolovatelná a deregulovaná systémová zánětlivá odpověď na infekci. Je zprostředkována komplexem endogenních mediátorů, dysfunkce vzniká i v orgánech, které nejsou infekcí přímo ovlivněny. Spouštěcím faktorem jsou interakce mezi toxickými produkty mikroorganismů a monocyto-makrofagickým systémem. Dojde k aktivaci regulačních proteinů, které iniciují nadprodukci cytokinů, které způsobí přímo i nepřímo poškození tkání. Nepřímé poškození je zprostředkováno působením tzv. sekundárních (konečných) mediátorů sepse a SIRS (viz poznámka) Endoteliální poškození a dysfunkce mikrocirkulace-klíčový důsledek působení těchto mediátorů v sepsi. Aktivovaný a dysfunkční endotel spouští koagulační proces vedoucí k tvorbě trombinu a fibrinové sraženiny. Antikoagulační a fibrinolytický aparát je oslaben vlivem poškození endotelu a působením mediátorů. Dochází k nerovnováze mezi nadměrnou inflamací, koagulací a potlačenou fibrinolýzou. Dojde k dalšímu prohloubení endoteliální dysfunkce, mikrovaskulární trombóze, orgánové hypoxii a multiorgánové dysfunkci.

poznámka Velké množství mikroorganismů v oběhu-produkce velkého množství cytokinů IL-1 a TNF Cytokiny poškodí hepatocyty-nemožnost udržet normální glykemii (poškozená glukoneogeneze z glykogenu Poškození kardiomyocytů a hladkosvalových bb v cévách-hemodynamický šok

Septický šok Septický šok: G- flora -pak jde o endotoxinový šok, může být však zdrojem i G+ flora Projevuje se periferní vasodilatací a poškozením buněčných membrán, DIC Zdroj sepse (od nejčastějších příčin k méně častým): Plíce, katétrové infekce, git, močové infekce. U 20-30% se nepodaří zdroj zjistit

Septický šok 25-50% mortalita, 200 000 úmrtí/rok v USA 70% způsobená gram-negativními (G-) baktériemi produkujícími endotoxiny (endotoxický šok) Endotoxiny-lipopolysacharidy (LPS) bakteriální stěny Gram-pozitivní (G+) baktérie a plísně dokáží rovněž způsobit septický šok

Septický šok-postupný rozvoj Nízké dávky LPS aktivují monocyty a makrofágy, komplement Mononukleáry produkují cytokiny a chemokiny V souhrnu dojde ke spuštění cytokinoové kaskády k eliminaci lokální infekce

Septický šok Cytokine cascade in sepsis. After release of lipopolysaccharide (LPS) from invading gram-negative microorganisms, there are successive waves of tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1), and IL-6 secretion. (Modified from Abbas AK, et al: Cellular and Molecular Immunology, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000.)

Septický šok-postupný rozvoj Středně těžká až těžká infekce: vyšší hladiny LPS Rozvoj systémových příznaků infekce

Septický šok-postupný rozvoj Konstatní vysoké hladiny LPS Systémová vasodilatace Snížení kontraktility myokardu Rozsáhlé poškození endotelu-adhese leukocytů V plicích rozvoj ARDS Aktivace koagulačního systému -DIC