polytrauma poranění páteře a míchy úrazy hlavy, bezvědomí, křeče 21.11.2013 MUDr. Kurzová Alice KAR 3.LF UK a FN KV

poranění izolovaná polytrauma jeden orgán jedna tělní oblast mnohočetné poranění několika orgánových systémů tělní oblasti s postižením základních životních funkcí bezprostřední ohrožení života horší prognoza

příčiny ohrožení vit. fcí stupeň závažnosti dominantního poranění (CNS) kombinace účinku jednotlivých poranění krevní ztráta tuková embolie pneumotrorax nejčastější kombinace: hlava, hrudník, končetiny dopravní nehody pády z výše, adrenalinové sporty katastrofy, teroristické činy

prognoza úmrtnost další zhoršení prognozy nejčastější příčina úmrtí 1 – 45 let 75% - poranění 3 orgánových systémů nad 90% - poranění 4 orgánových systémů další zhoršení prognozy kraniocerebrální poranění extrémní věkové skupiny (malé děti, staří lidé) gravidita popáleniny crush, blast sy nekvalitní nebo žádná PP

příčina úmrtí asfyxie hemorhagický šok masivní aspirace multiorgánové selhání (rozvoj hodiny) plíce, játra, ledviny infekce (až po několika dnech) event. rozvoj apalického sy

PP vitální fce (event. KPR) stavění krvácení ZZS ošetření dalších poranění (imobilizace fraktur,..) transport do nemocnice po zvládnutí spojených s bezprostředním ohrožením života zajištění dýchacích cest žilního přístupu fixace fraktur monitorace vakuová matrace

poranění páteře a míchy

poranění páteře a míchy mechanismus úrazu skoky do vody pád z výše dopravní nehody projevy bolest porucha hybnosti změna citlivosti

poranění páteře a míchy postižený v bezvědomí + mechanismus úrazu je takový, že je podezření z poranění páteře = s postiženým zacházíme tak, jako kdyby páteř poraněna byla (až do jejího vyloučení) izolované poranění páteře a míchy nebývá spojeno s bezvědomím (většinou)

poranění páteře a míchy – PP prohlídnout postiženého hlavu skelet, odtok liquoru zornice krk páteř končetiny spontánní hybnost citlivost funkce svěračů

poranění páteře a míchy – PP dýchací cesty dbát na dostatečné dýchání vyvarovat se hyperextenze krku kontrola vitálních známek: TK TF dýchání: DF, hloubka dechu, známky nedostatečného dýchání

poranění páteře a míchy – PP s postiženým zbytečně nehýbeme není-li nebezpečí z prodlení s postiženým raději nehýbeme a ošetřujeme ho v poloze v jaké jsme ho našli krční páteř fixujeme provizorně stočeným ručníkem, pytlíky s pískem apod. při vyprošťování z auta jeden zachránce drží hlavu v neutrální poloze

poranění páteře a míchy – PP CAVE: při postižení míchy v oblasti C3 a výš – porucha ventilace z postižení n. phrenicus při vysokých míšních lézích možný rozvoj míšního šoku nezbytná je i další vyšetření nemocného – přidružená poranění: hlavy, hrudníku, břicha, fraktury dlouhých kostí atd.

další poranění páteře prolaps disku nejčastěji v oblasti L nebo C páteře dg. bolest z útlaku nervého kořene (projekce po dráze nervu) spasmus paravertebrálních svalů bolestivý pohyb, až nemožnost pohybu pro extrémní bolest při postižení lumbální části páteře možný rozvoj sy caudae equinae (retence moči)

prolaps disku – PP podat analgetika teplo klid ležet na tvrdé podložce v poloze, která přináší úlevu od bolesti vyhledat ošetření pokud bolest přetrvává retence moči

syndrom „švihnutí bičem“ pád s prudkým ohnutím dopředu a dozadu poškození vazů, kloubních výběžků největší poškození C páteře PP chladit kontrola u odborníka k vyloučení těžšího poškození

poranění hlavy

známky poranění hlavy lacerace, krvácení skalpu, zlomenina, deprese lebky brýlový hematom, modřiny za ušima desorientace, krutá bolest hlavy, rozmazaná řeč zvracení, inkontinence bezvědomí, asymetrie zornic pomalý puls, vzestup TK MMM či krev z ucha/nosu paresa či plegie končetin (jedno či oboustranné) asymetrie v obličeji

poranění hlavy se zachovalým vědomím postiženého uložíme do polohy vleže na zádech se zvýšenou horní polovinou trupu a hlavy (cca 30o) ošetříme poranění hlavy sterilním obvazem zajistíme tělesný a duševní klid sledujeme vědomí a základní životní funkce

poranění hlavy spojená s bezvědomím zajistíme a udržujeme průchodnost dýchacích cest při nedostatečném dýchání zahájíme umělé dýchání dle potřeby spojené s nepřímou masáží srdce fixujeme krční páteř límcem nebo jeho improvizací uložíme postiženého rovně na zádech s hlavou lehce podloženou bez záklonu sledujeme stav zornic

otevřená mozkolebeční poranění nic nestrkáme zpět do rány! šetrně přiložíme sterilní obvaz s dostatečnou krycí vrstvou dále postupujeme jako v předešlých případech

souhrnně PP při poranění hlavy hlavní prioritou je udržení průchodnosti dýchacích cest a adekvátní oxygenace předsunutí dolní čelisti cizí tělesa z úst neutrální pozice hlavy a krku prevence aspirace kontrola dýchání event. resuscitace obličej nebo skalp může silně krvácet krýt bez tlaku nezastavovat krvácení či odtok mmm z ucha či nosu protišoková opatření

souhrnně PP při poranění hlavy 2 cizí tělesa nebo vyhřezlý mozek imobilizovat, krýt nikdy neostraňovat či nevracet zpět polosed nejméně 30 st. u všech pacientů v bezvědomí s poraněním hlavy musíme předpokládat i poranění C páteře (do vyloučení) neutrální poloha hlavy a krku kontrola vitálních známek čas je důležitý, ale transport by měl být šetrný a hladký (nejlépe profesionální, tj. čekat na ZZS)

poranění obličejové části kontrola vitálních funkcí poraněného při vědomí položíme na záda se zvýšenou horní polovinou těla nebo až posadíme s předkloněnou hlavou na krvácení přiložíme tlakový obvaz v případě potřeby znehybníme dolní čelist prakovým obvazem postiženého psychicky uklidňujeme

poranění oka obvaz dáme vždy na obě oči, nemocného pohodlně usadíme cizí těleso v oku – pokud není zaklíněné, šetrně ho odstraníme vypláchnutím spojivkového vaku čistou vodou nebo odstraňujeme mechanicky pomocí růžku čisté textilie (kapesník) poleptání – důkladně oko vyplachujeme proudem čisté tekoucí vody popálení – odstraníme co nejrychleji příčinu popálení a chladíme proudem čisté tekoucí vody, pak přiložíme vlhký obvaz

Bezvědomí

bezvědomí- strukturální příčiny cévní příčiny : krvácení, ložisková ischemie infekce: meningitida, encefalitida, absces mozkové herniace: otok mozku, tumory

bezvědomí - intoxikace sedativa a hypnotika anestetika psychotropní látky alkohol CO ………..

bezvědomí - metabolické příčiny hypoglykemie hypo- a hypertermie hypofunkce štítné žlázy, nadledvin, hypothalamu poruchy acidobazické rovnováhy křečová onemocnění neurotraumata selhání jater, ledvin, sepse, psychiatrické problémy

Pořadí příčiny bezvědomí Ebrieta Generalizovaný EPI záchvat Úrazy hlavy Kolaps – mdloba DM – hypoglykemie >> hyperglykemie CMP Febrilní křeče Intoxikace NZO – mlg. arytmie nebo asystolie

GCS (Glasgow coma scale) hodnocení hloubky poruchy vědomí 3-15 bodů nad 13b: žádná nebo lehká porucha 9-12b: středně závažná porucha do 8b: závažná porucha

GCS

kvantativní změna vědomí somnolence reaguje na oslovení sopor reaguje na silné zatřesení koma nereaguje

základní vyšetření anamnéza od okolí závažná onemocnění (průkaz diabetika) dosavadní neurologická onem. rizikové faktory: deprese, alkohol, drogy léky předcházející stav (bolest hlavy, horečka, změny chování) faktory prostředí (teplota, plyn, léky v okolí)

klinické vyšetření typ dýchání srdeční akce velikost a reakce zornic rohovkový reflex svalový tonus křeče

Rizika pro postiženého v bezvědomí obstrukce DC kořenem jazyka aspirace regurgitovaného žaludečního obsahu až v 85% poruchy cirkulace generalizované vasodilatace hypotenze → porucha prokrvení tkání → porucha fce orgánových systémů → prohloubení bezvědomí

bezvědomí - PP poloha na zádech, uvolnit dýchací cesty kontrola vitálních funkcí (neustále) podrobné vyšetření, systematicky a šetrně při traumatu myslet na poranění C páteře ošetření přidružených poranění v případě potřeby ventilace z úst do úst, nebo KPR postiženého bez dalších poranění uložíme do stabilizované polohy (prevence aspirace) přikrýt

prognóza pacientů s bezvědomím kompletní zotavení neurologický deficit nebo organický psychosyndrom perzistentní vegetativní stav (apalický syndrom) smrt

Křeče

křečové stavy periferní centrální tetanie ischemie hyperventilace onemocnění CNS intoxikace poruchy vnitřního prostředí hypertermie

příčina křečí epilepsie vysoká teplota (febrilní křeče) poranění hlavy cerebrovaskulární příhoda (CMP) eklampsie dětské nemoci – neštovice, spalničky, příušnice (hlavně u dospělých) elektrolytová dysbalance, anemie

příčina křečí - 2 tumor intrakraniální hypertenze CNS infekce alkohol, vliv léků, drog hypoglykemie hyperventilace – RAL, pokles ionizovaného Ca Alzheimerova choroba, jiná degenerativní onemocnění Abstinenční příznak 6-48h po odnětí alkoholu benzodiazepiny

periferní křeče – PP protipohyb (propnout končetinu) iontový nápoj (s dostatkem Ca, Mg) intermitentní klaudikace první známka ICH DK odezní při zastavení

Tetanie příčina hyperventilace (úzkost, hysterie), následuje pokles ionizovaného Ca++ příznaky: známky úzkosti, hyperventilace, mravenčení kolem úst a prstů, svalové záškuby, porodnická ruka, Chvostkův příznak První pomoc uklidnění vydechování a vdechování z papírového sáčku (intravenozní injekce CaCl2 nebo Ca gluconicum)

Dělení epilepsie primární – vrozená sekundární – získaná úrazy hlavy blokády páteře – krčních obratlů uskřinutí plotének nádory mozku cévní malformace stp. NCH operaci infekce larvální toxokaroza, neurocysticerkoza

Záchvat grand mal aura náhle vzniklé bezvědomí + pád na zem vjemy – akustické, čichové, chuťové, zrakové,.. sek – min před záchvatem retrográdní amnézie náhle vzniklé bezvědomí + pád na zem často + neartikulovaný zvuk (křeč svalů hrudníku a břicha → expirium přes sevřené hlasivky) známky poranění na hlavě opistotonus cca 30s tonicko-klonické křeče průměrně 90s (max 3 min) zrychlené, usilovné dýchání tvorba pěny u úst cyanosa na akrech mimovolný odchod moče, stolice

první pomoc bez pomůcek prevence dalšího poranění uvolnit oděv (u krku) nebránit záškubům nebo tonické křeči, neotvírat násilím ústa, nevytahovat jazyk vyčkat konce záchvatu do úst nic nestrkáme (roubík apod.)!!! Nedochází k zapadnutí jazyka Zvýšený tonus svalstva po ukončení záchvatu kontrola průchodnosti DC, dýchání kontrola vitálních funkcí Diazepam per rectum kontrola zda nedošlo k poranění hlavy, jazyka, obratlů,.. zklidnění postiženého

Transport do nemocnice již léčený epileptik nepřetrvává desorientace bez známek poranění při záchvatu ano 1. záchvat (nebo neznámá OA) záchvat křečí trvá déle než 5 min kumulace záchvatů (do 30min) až epileptický status bezvědomí > 1hod. po odeznění křečí přetrvává desorientace vznik poranění, které vyžaduje ošetření

mdloba, kolaps krátkodobá ztráta vědomí způsobená přechodným nedostatečným prokrvením mozku příčina - pokles krevního tlaku z důvodu selhání mechanismů řídících napětí cévního řečiště dlouhým stáním (zejména v dusném prostředí, kde je nižší obsah kyslíku ve vdechovaném vzduchu) náhlou změnou polohy požitím léků snižujících krevní tlak silného emočního podnětu (strach, ošklivý pohled, špatná zpráva, bolest) varovné příznaky nevolnost, zívání, zatmění před očima, bílá barva v obličeji, studený pot na čele

mdloba, kolaps - PP při hrozící mdlobě položíme postiženého do protišokové polohy zajistíme čerstvý vzduch uvolníme oděv při náhle vzniklé mdlobě postižený zbledne a upadne uložíme ho do autotransfúzní polohy, kontrolujeme fyziologické funkce a průchodnost dýchacích cest na čelo můžeme přiložit studený obklad

mdloba, kolaps - PP při klasické mdlobě se rychle vrací barva a upravuje stav, navrací vědomí, pak obvykle není nutné volat lékaře, zejména, je-li jasná příčina mdloby zajistíme přísun čerstvého vzduchu pokud postižený zůstává v bezvědomí, uložíme ho do stabilizované polohy a postupujeme jako u bezvědomí ZZS voláme postižený rychle nenabývá vědomí dochází k poruše základních životních funkcí stav je komplikován výraznou poruchou řeči, velkou bolestí hlavy, poruchou hybnosti končetin, křečemi, pomočením, pokálením

Diabetes mellitus metabolické onemocnění absolutní nebo relativní nedostatkem inzulínu není schopen zacházet s glukózou jako za fyziologického stavu → hyperglykémie B-buňky Langerhansových ostrůvků pankreatu → preproinzulín → proinzulín → při uvolnění do oběhu – odštěpení C-peptidu + inzulín DM I. typ autoimunitně podmíněný postupný zánik B-buněk 0 inzulínu, 0 C-peptid DM II. typ porucha sekrece inzulínu snížené působení inzulínu v cílových tkáních Gestační diabetes mellitus manifestace v průběhu těhotenství vliv hormonálních regulací v průběhu gestace. změny hladin estrogenů a gestagenů → změněná reaktivita tkání na inzulín → až manifestní porucha po těhotenství tato porucha opět mizí

Diabetes mellitus – koma hypoglykemie častěji nadměrné množství inzulínu v krvi ↑ zevní přívod, ↑ výdej glc, ↑ PAD,… Až 7% výjezdů RZS dg. koma hyperglykemie rozvoj příznaků pomalý, výskyt méně často 1. projev u mladých diabetiků infekce ketoacidotické koma zdroj energie – tuky → ↑ ketolátek (aceton) → foetor ex ore hyperventilace

Diabetes mellitus - dif. dg. hypoglykemické koma rychle progredující porucha vědomí (minuty) změna chování – nervozita, zmatenost, slovní + fyzická agresivita → bezvědomí bledost, pocení hypotenze, tachykardie pocit hladu, zhoršené vidění norm. diuresa norm. kožní turgor opocená, vlhká kůže normoventilace hyperglykemické koma porucha vědomí se vyvíjí pomalu (dny) přes apatii, letargii, zmatenost hypotenze, tachykardie nauzea, zvracení, polydipsie polyurie vedoucí k dehydrataci až hypovolemický šok snížený kožní turgor suchá kůže i sliznice hyperventilace

DM – první pomoc, terapie myslet na možnost hypoglykemie u diabetika vyšetření glc u každého bezvědomí nejasné etiologie glukometr při vědomí podat sladký nápoj bezvědomí péče o vitální funkce hypoglykemie 40 ml 40% glukosy i.v. 1 ml glukagonu i.m. hyperglykemie rehydratace – 500 – 1000 ml krystaloidů i.v. úprava mineralogramu NZI 8-12 UI/hod i.v.