Noví pacienti s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění? Alain Wajman ,MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž

Noví rizikoví pacienti NEBO Pacienti s novými rizikovými markery nebo rizikovými faktory? «  Toť otázka » W.S

Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Glykemie 1,26g/l

« Rezistentní » hypertenze Tichý zabiják 7 000 000 úmrtí za rok 13 % ze všech příčin smrti Charakteristiky pacientů spojované s rezistentní hypertenzí Starší věk Vysoký počáteční krevní tlak Obezita Nadměrná konzumace soli ve stravě Diabetes Hypertrofie levé komory Černošská rasa Ženské pohlaví

Rezistentní hypertenze: definice Rezistentní hypertenze je definována jako krevní tlak, který zůstává nad cílovou hodnotou i přes současné užívání více než 3 antihypertenziv různých tříd.

Rezistentní hypertenze: Stoupající prevalence Klinické studie ukazují, že u 20-30% skupin s hypertenzí se může jednat o rezistentní hypertenzi.

Rezistentní hypertenze: Prognóza Účinná léčba může snižovat kardiovaskulární morbiditu a mortalitu o více než 90% během 18 měsíců sledování v případě pacientů s těžkou hypertenzí

Rezistentní hypertenze: co můžeme udělat? Kdo je zodpovědný? « Podrážděný » lékař: Neměl/a bych svůj postup znovu zvážit? Jak jen může ten TK odolávat …. mojí léčbě? « Pacient » Užívá opravdu všechny ty léky? ( +++)

Rezistentní hypertenze: Jak být dobrým lékařem Léky, které zasahují do kontroly TK Jiná než narkotická analgetika NSAIDs COX 2 I Sympatomimetika (dekongestiva, dietní pilulky, kokain) Stimulancia (methylfenidát, dex methylfenidát, dextroamfetamin, metamfetamin, modafinil) Alkohol Perorální antikoncepce Cyklosporin Erytropoietin Přírodní lékořice Rostlinné látky (efedra, ma huang)

Sekundární příčiny hypertenze Časté Obstruktivní spánkové apnoe Onemocnění parenchymu ledvin Primární aldosteronismus Stenóza renální tepny (20 % - jedno- nebo oboustranně > 70 % stenóza) Málo časté Feochromocytom ( 6 % a 13 % v případě těžké hypertenze) Cushingova nemoc Hyperparatyreóza Zúžení aorty Intrakraniální nádor

Zobrazovací vyšetření MR angiogram

Stent v pravé ledvině umístěný pomocí Ostial Pro PŘED PO

Perkutánní revaskularizace ateromatózní renální tepny + zavedení stentu Indikace: Rezistentní hypertenze Rychlý nástup těžké hypertenze s plicním edémem Rychlé zhoršování funkce ledvin A RAS > 70 % Klinické hodnocení ASTRAL (Velká Británie, 806 pacientů, přežití 5 let) a STAR (Evropa, 76 pacientů) Žádný přínos vs. farmakoterapie (anti HTA, statiny, aspirin) Studie CORAL : probíhá

Renální denervace a rezistentní hypertenze Klinické hodnocení SIMPLICITY Michel Azizi et al, NEJM 2010

Rezistentní hypertenze Znovu posoudit případ pacienta Poslat ke specialistovi na hypertenzi: 50 % případů se podařilo dostat pod kontrolu po jednom roce

Závažné srdeční selhání: BNP a NT pro BNP Markery (lepší než klinické vyšetření a snáze zjistitelné než pomocí ECHO srdce) : Potvrzení diagnózy Získání silného prediktivního markeru pro výstup u pacienta při propuštění z nemocnice Sledování léčby pacienta (je-li nestabilní, vykazuje-li atypické symptomy, zejména pokud se zesilují) Týká se pouze odchylek > 30 % Cíl pro NT Pro BNP < 1000 pg /ml

us – CRP (rizikový marker hladiny II a) Pro nasazení statinů: U mužů > 50 let a u žen > 60 let Bez diabetu, poškození ledvin, zánětlivého onemocnění, substituční hormonální léčby S hladinou LDL C < 3,40 mmol/l V případě nízkého nebo středního rizika není hodnocení us – CRP nutné

Jiné rizikové markery hladiny « II » a Mikroalbuminurie, zejména u pacientů s diabetem (méně v případě pacientů s hypertenzí) Klidové EKG Zesílení intima media Index systolického tlaku Hladina II a: má smysl vyžadovat; přínos převažuje nad nevýhodami při hodnocení rizika Hladina I: Hodnoty Framingham skóre, heredita

LDL-c a kardiovaskulární příhody Dosažená hladina LDL-C mg/dl (mmol/l) WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl ASCOT - Pl AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Pl LIPID - Rx 4S - Pl CARE - Rx LIPID - Pl CARE - Pl HPS - Rx 5 10 15 20 25 30 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) Výskyt příhod (%) 6 Sekundární prevence Primární prevence Rx – léčba statiny Pl – placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin 200 (5.2) PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv TNT – Atv10 TNT – Atv80 Tento snímek znázorňuje vztah mezi hladinami LDL-C a výskytem kardiovaskulárních příhod v rámci řady rozsáhlých klinických hodnocení se statiny a prokazuje, že čím je pozorovaná hladina LDL-C nižší, tím nižší je výskyt kardiovaskulárních příhod. Toto pozorování podporuje doporučení NCEP pro léčbu zaměřenou na dosažení cílové koncentrace LDL-C.1,2 Pomocí statinů se sice podařilo dosáhnout podstatného snížení LDL-C (o 23-37 %), nicméně statiny neeliminují příhody zcela, což naznačuje, že na riziko CHD mají vliv i jiné rizikové faktory a pleiotropní účinky těchto léčiv než LDL-C, například HDL-C, triglyceridy, lipoprotein (a) a velikost částic LDL a náchylnost k oxidaci a další. Výsledky probíhajících klinických hodnocení by měly zodpovědět otázku, zda další snižování LDL-C bude ještě prospěšné. Literatura Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435. Převzato z Rosenson RS. Statins: can the new generation make an impression? Expert Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269–279, se svolením Ashley Publications. Zkopírováno z LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435 se svolením. Copyright (c) 2005 Massachusetts Medical Society. Všechna práva vyhrazena. Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

JUPITER : Počáteční hodnota LDL cholesterolu a hladiny CRP a jejich změna v průběhu studie Měření Baseline 12 m. 24 m. 36 m. 48 m. LDL cholesterol (mg/dl) Rosuvastatin 20 mg 108 55 54 53 Placebo 110 106 109 CRP s vysokou citlivostí (mg/l) 4.2 2.2 2.0 1.8 4.3 3.5 3.3 p<0.001 pro všechna porovnání mezi skupinami Ridker PM et al. New Engl J Med 2008; available at: http://www.nejm.org.

JUPITER: Výstupy podle studijních skupin Cílový parametr Pacienti s příhodou, rosuvastatin (n=8901), n Pacienti s příhodou, placebo (n=8901), n Poměr rizika (95% CI) Primární cílový parametr* 142 251 0.56 (0.46–0.69) Nefatální IM 22 62 0.35 (0.22–0.58) Jakýkoliv IM 31 68 0.46 (0.30–0.70) Nefatální CPM 30 58 0.52 (0.33–0.80) Jakákoliv CPM 33 64 0.52 (0.34–0.79) Revaskularizace 71 131 0.54 (0.41–0.72) Hospitalizace z důvodu nestabilní anginy 16 27 0.59 (0.32–1.10) Revaskularizace nebo hospitalizace pro nestabilní AP 76 143 0.53 (0.40–0.70) IM, CPM nebo úmrtí z KV příčin 83 157 0.53 (0.40–0.69) Úmrtí k jakémukoliv známému datu 190 235 0.81 (0.67–0.98) Jakékoliv úmrtí 198 247 0.80 (0.67–0.97) *Primární cílový parametr: složen z nefatálního IM, nefatální mrtvice, hospitalizace pro nestabilní anginu, revaskularizace a potvrzeného úmrtí z kardiovaskulárních příčin Ridker PM et al. New Engl J Med 2008

Intrakraniální hemoragie a intenzita koagulace 20 15 10 5 1 Odds ratio Ischemické příhody Intrakraniální hemoragie Prévention des accidents thrombo-emboliques survenant lors des FA Il est rappelé que l'INR doit être compris entre 2 et 3. Un INR supérieur n'apporte pas de bénéfice, mais augmente le risque hémorragique. 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. 2006 Sep;8(9):651-745. Mezinárodní normalizovaný poměr INR

Riziko krvácení – VKA Nová skóre SKÓRE CHADS 2 Uprav. Podle rizika CPM (%rok) 1,9 1 2,8 2 4,0 3 5,9 4 8,5 5 12,5 6 18,5 CHADS 2 SKÓRE HF , LVD 1 Hypertenze Věk > 75 Diabetes Mrtvice, TIA, perif. Embolie 2 Maximální hodnota skóre 6 J Camm et al 2006

CHADS2 SKÓRE a ischemické cévní příhody 20 15 10 5 18,2 12,5 8,5 5,9 4,0 2,8 1,9 Prévention des accidents thrombo-emboliques survenant lors des FA Tout score CHADS2 dépassant 1 implique la prescription d'anticoagulant (hors contre-indication et FA isolée). On peut rappeler que, pour l'aspirine, le critère est un seul facteur de risque modéré. 1 2 3 4 5 6 Skóre CHADS2 Rockson SG et al. JACC 2004

Novější SKÓRE, ESC 2010 CHA2DS2- VASc Uprav. riz. CPM %/r 1 1,3 2 2,2 3 3,2 4 5 6,7 6 9,8 7 9,6 8 9,7 9 15,2 CHA2DS2- VASc SKÓRE HF , LVD 1 Hypertenze Věk >or = 75 2 Diabetes Mrtvice, TIA , perif. Embolie Cévní onemocnění (IM, PAOD, plát aorty) Věk: 65-74 Pohlaví: ženy Maximální skóre 9

HAS BLED skóre Jestliže ≥ 3 , existuje vysoké riziko krvácení Hypertenze 1 Poškození ledvin nebo jater 1 nebo 2 (platí-li obojí) CPM Hemoragie Nestabilní INR Věk > 65 Zneužívání drog nebo alkoholu MAXIMÁLNÍ SKÓRE 9 Jestliže ≥ 3 , existuje vysoké riziko krvácení Euro Heart Survey , Pisters et al, in Press

Mitrální regurgitace Marker špatné prognózy u pacientů se závažným srdečním selháním STUDIE EVEREST

Závažná aortální stenóza studie PARTNER A

All-cause mortality (%) Neoperabilní kohorta PARTNER Primární cílový parametr: Mortalita ze všech příčin HR [95% CI] = 0.54 [0.38, 0.78] P (log rank) < 0.0001 Standard Rx TAVI ∆ at 1 yr = 20.0% NNT = 5.0 pts 50.7% All-cause mortality (%) 30.7% Months Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607 NEJM , 2011 29

Klinické hodnocení PARTNER, 1057 pacientů TAVR (transfemorální a transapikální) Vs. „klasický” chirurgický postup (AVR°) U TAVR stejná mortalita, více výskytů CPM, méně krvácení transfemorální transapikální

Otázky? ~ Odpovědi!