Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha

(anesthesia or anaesthesia) and (randomized or randomised or controlled trial or metaanalysis) ↓ 32 107 „hitů“ 2013: 1 038 „hitů“ ?

Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru změna k lepšímu změna k horšímu

Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru změna k lepšímu „fyziologická anestezie“ ventilace v průběhu operace definice hypotenze změna k horšímu beta-blokátory koloidy

„Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“ Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma N Engl J Med 2010;363:2638-50

„Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“ Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma N Engl J Med 2010;363:2638-50 Celková anestezie je iatrogenní intoxikace.

Celková anestezie je intoxikace. „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“ Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma N Engl J Med 2010;363:2638-50 Celková anestezie je intoxikace. „Celková anestezie je poranění mozku.“ 20.9.2013

Protektivní ventilace ARDS: standardní režim: nízký Vt + Peep + nízká FiO2 anestezie: ? 20-30 % pac. střední až vysoké riziko plicních kompl. Futier E et al. for IMPROVE Study Group: A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37 8 studií, 1669 pacientů, protektivní x konvenční režim protektivní ventilace chrání před ALI, PI i atelektázami Hemmes S et al.: Intraoperative ventilatory strategies to prevent postoperative pulmonary complications: a meta-analysis. Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Apr;26(2):126-33 protektivně ventilováno < 20 % pacientů! Futier E et al.: N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37

Studie IMPROVE Intraoperative Protective Ventilation 400 pac, operace břicha ≥ 2 hod výsledný parametr: celkový výskyt komplikací ≤ 7 dnů Protektivní Vt 6-8 ml/kg PBW, PEEP 6-8, plateau < 30 cm H2O, recruit. komplikace: 10,5 % relativní riziko 0,40, 95% interval spolehlivosti 0,24 – 0,68, P = 0,001 akutní dechové selhání: 5 % kratší doba hospitalice o 2,45 dne Závěr: protektivní ventilací plic nelze nic zkazit! Futier et al. N Engl J Med. 2013 Aug 1;369(5):428-37 Severgnini P, Futier E, Pelosi P et al.: Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-21 Hemmes S et al: PROVHILO trial. Trials. 2011 May 6;12:111 Konvenční Vt 10-12 ml/kg, bez PEEP a recruitmentu komplikace 27,5 % akutní dechové selhání: 17 %

Peroperační hypotenze 140 definic v 130 studiích 33 330 ne-kch pacientů Cleveland Clinic ≥ 1 noc kromě eGFR < 1 ml/s a urol. elektronický záznam invazivní TK 44,5 % případů neinvazivní po 2-5 min spojení trvání MAP < 75 mm Hg s AKI a MI AKI: kreat > 1,5x vstupní h., nebo o > 24 μmol/l MI: troponin T > 0,04 μg/l, a CK-MB > 8,8 ng/ml

Peroperační hypotenze AKI 7,4 % MI 2,3 % Závěr: I krátká trvání hypotenze < 55 mm Hg spojena s AKI a MI.

Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru změna k lepšímu „fyziologická anestezie“ ventilace v průběhu operace definice hypotenze změna k horšímu beta-blokátory koloidy

Účinek perioperační blokády na pooperační mortalitu u nekardiochirurgických výkonů Mangano DT et al.: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. New Engl J Med 1996;335(23):1713-1720 Poldermans D et al.: The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. New Engl J Med 1999;341(24):1789-1794

Jsou důkazy a/nebo obecná shoda Circulation 2002;105;1257-1267 Rozporné důkazy a/nebo rozdíly názorů, ale váha ve prospěch užitečnosti, účinnosti

Pozdější studie negativní MAVS 2004 Metoprolol After Vascular Surgery DIPOM 2005 DIabetic POstoperative Mortality and Morbidity Trial POBBLE 2005 Perioperative Beta-Blockade Metaanalýzy Lindenauer 2005 Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery Devereaux 2005 How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.

Studie POISE 2008 8351 pacientů s rizikem, nebo s ateroskl. 190 nemocnic, 23 zemí, před ne-kch oper. metoprolol ER 100 mg 2-4 h před op. X placebo po 30 dnů ukazatel: smrt z KCH příčin + IM + ZO po KPR 5,8 % x 6,9 % (HR 0,84, 95% CI 0,70-0,99, P=0,04) IM 4,2% x 5,7 %, ale smrt 3,1 % x 2,3 %!, iktus 1,0 % x 0,5 %! Závěr: pac. asi nepřijmou riziko s metoprololem ER Devereaux PJ et al.: Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008 May 31;371(9627):1839-47.

Současná doporučení ESC/ESA 2010 ICHS nebo ischemie operace s vysokým rizikem již užívají

2011 http://cardiobrief.org to fire = ostře kritizovat, vyhodit, vyrazit

Perioperační medicína EJA 2010;27(2):92-137 6.4.2010 Perioperační medicína www.euroanaesthesia.org 21 21

Fictitious! Falsified! Studie DECREASE I - VI Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Fictitious! Falsified! bisoprolol bisoprolol bisoprolol Bouri S et al.: Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart. 2013 Jul 31. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304262. [Epub ahead of print]

Metaanalýza 2013 zahájení BB před ne-kch oper. výsledek: 30denní mortalita 9 studií, 10529 pacientů 30denní mortalita vyšší o 27 %! (RR 1,27, 95% CI 1,10-1,60, p=0,04) iktus vyšší (RR 1,73) nefatální IM nižší (RR 0,73) hypotenze častější (RR 1,51) Závěr: Bezodkladně stáhnout doporučení podložená nepravdivými údaji! Heart. 2013 Jul 31. doi: 10.1136/heartjnl-2013-304262. [Epub ahead of print]

„Upuštění od Doporučení ESC (European Society of Cardiology) by mohlo každoročně zabránit až 10 000 iatrogenních úmrtí v UK.“ Dr. Sonia Bouri and coauthors at the National Heart and Lung Institute, Imperial College London.

metaanalýza RCT přidání beta-bloku v perioper. obd. Závěr: Přidání BB snížilo riziko smrti v 1 roce (NNT 28), zřejmě více než zvýšilo riziko iktu (NNH 177)

Srovnání obou metaanalýz Bouri, Heart 2013 Guay, JCTVA 2013

Další problém Koloidy, resp. HES

Další problém Hydroxyetylškroby - nejpoužívanější koloidní roztoky na světě k léčbě a prevenci náhle vzniklé hypovolemie Finfer S et al.: Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care 2010;14(5):R185.

www.sukl.cz

Dva důvody studie VISEP, CHEST, 6S 2008: studie VISEP (HES 200/0,5 x RL): ↑ RRT (Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis) 2012: studie CHEST (HES 130/0,4 vs. FR): ↑ RRT (Crystalloid vs. HydroxyEthylStarch Trial) studie 6S: ↑ mortalita 90 dnů, ↑ RRT u sepse (Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock) Boldtova aféra

Omezení studií VISEP, CHEST, 6S VISEP (537 pacientů se sepsí na JIP) HES 200/0,5, po HD stabilizaci, vysoké dávky, dlouho CHEST (7000 pacientů na JIP, HES 130/0,4 vs. FR) 6S (798 pac. s sepsí/šokem, HES 130/0,42 vs. RA) hemodynamická stabilizace dříve a na delší dobu po dokončení počáteční resuscitace, chybí protokol hemodynamické léčby pozdní léčba u sepse může být škodlivá (Bihari S et al.: Post resusicitation fluid boluses in severe sepsis or septic shock: prevalence and efficacy (PRICE study). Shock 2013 Jul;40(1):28-34 prof. S: Kozek-Langenecker: Critical appraisal of new colloid studies in different patient groups. Kongres ČSARIM, 21.9.2013

Boldtova aféra prof. Joachim Boldt – 102 studií 18.12.2009 Boldt J et al.: Cardiopulmonary bypass priming using a high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-based priming strategy [retracted]. Anesth Analg 2009;109:1752-62 čtenář: „The results are all very consistent, all very much statistically significant with very small standard deviation.“ vyšetřování: albumin nebyl používán na sále ani dodáván lékárnou, chyběly etické souhlasy aj. stažení 89 článků Tramer MR: The Boldt debacle. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:393-5

Podvodný výzkum v AIM …a dalších oborech, např. prof. Don Poldermans prof. Joachim Boldt prof. Yoshitaka Fujii Hiroaki Matsubara aj… viz Retraction Watch http://retractionwatch.wordpress.com/ betablokátory HES, 89 studií antiemetika, 172 studii Kyoto Heart S., Jikei Heart Study - valsartan …a dalších oborech, např.

Závěr Čtěte pozorně!

Závěr Čtěte pozorně! „Hlavně aby se nevytratila radost!“ prof. Karel Cvachovec, prezident ČSARIM