Komplikace léčby hematologických malignit ČRK 2010 H.Mírka1, J. Ferda1, B. Kreuzberg1, M. Karas2, S. Vokurka2, T. Svoboda2, M. Hrabětová2 1KZM LF UK a FN, Plzeň 2Hemato-onkologické oddělení FN, Plzeň

Hematologické malignity ČRK 2010 7 - 9,5 % malignit - lymfomy 56 % - leukémie 30 % - myelom 14 % incidence stoupá zlepšují se možnosti léčby Chemoterapie Transplantace krvetvorných buněk Biologická léčba Radioterapie Chirurgie

Komplikace agresivita onemocnění agresivita léčby poruchy červené řady ČRK 2010 agresivita onemocnění agresivita léčby poruchy červené řady poruchy destiček poruchy bílé řady toxické účinky na orgány reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) další komplikace (kanylace cév, infuze biopsie...) Fibróza - léky které ji mohou způsobit - busulfan …

Plicní komplikace 40 - 60 % nemocných ! ČRK 2010 40 - 60 % nemocných ! cílový orgán základního onemocnění obsahují elementy zánětlivé reakce citlivé na toxické účinky léků snadný vstup patogenů oportunní infekce plicní hemorhagie plicní edém polékové a poiradiační změny GVHD

Febrilní neutropenie 2x během 12 hod teplota přes 38 °C ČRK 2010 neutrofily pod 500/ml 2x během 12 hod teplota přes 38 °C 50 % nemocných s febriní neutropenií má infekci (často okultní) v 70 % endogenní, ve 30 % exogenní nejkritičtější jsou první 3 týdny po CHT nebo BMT infekce mají odlišný průběh a horší prognózu než u zdravých velké procento oportunních infekcí (viry, houby) Angioinvazivní aspergilóza Bronchoinvazivní aspergilóza

Oportunní infekce po BMT ČRK 2010 Fáze neutropenie (do 30 d) Časná fáze (30-100 d) Pozdní fáze (> 100 d) Faktor neutropenie, mukozitida, toxicita léků, CŽK, ak. GVHD imunodeficit, ak. a chron. GVHD, CŽK imunodeficit, chron. GVHD Agens Respirační viry a enteroviry herpes simplex CMV Varicela zoster G- bakterie Stafylokoky Enterokoky Candida spp. Aspergillus spp. Pneumocystis Jiroveci Toxoplasma gondii

Indikace ozbrazovacích metod ČRK 2010 intenzivní diagnostický přístup negativní nález na RTG neznamená konec vyšetřování vždy snaha o průkaz agens (ne léčba naslepo) HRCT RTG - téměř 50% NPV SE - 79,8 SP - 96,4 PPV - 98,8 NPV - 56,2 !!! RTG

Invazivní aspergilóza ČRK 2010 onemocnění, které lze poznat Angioinvazivní Bronchoinvazivní

Invazivní kandidóza ČRK 2010 Nejčastější obraz

Pneumocystová pneumonie ČRK 2010

GVHD reakce štěpu proti hostiteli ČRK 2010 reakce štěpu proti hostiteli riziko - ↑ věk, ↓ HLA kompatibilita, dárce opačného pohlaví akutní (<100 dnů po BMT) 10 - 90% nemocných, kůže, játra, GIT, plíce sekundárně (krvácení, infekt…) těžká forma má velmi vysokou úmrtnost chronická (>100 dnů po BMT) - multisystémové autoimunitní onemocnění limitovaná forma (kůže + játra) extenzivní forma (ostatní orgány, plíce v 10%)

GVHD ČRK 2010 Nádech Výdech

Gastrointestinální komplikace ČRK 2010 neutropenická kolitida pseudomembranozní kolitida infekční záněty (oportunní) mukozitida GVHD střevní pneumatóza Snaha o šetrné vyšetřování - USG(nevýhoda, že nelze zobrazit přehledně), CT přehledné a komplexní, větší zátěž, bez přípravy GVHD - typický rozsah postižení

Gastrointestinální komplikace ČRK 2010 obrazy jsou nespecifické, ale v některých případech lze zúžit dif. dg. lokalizace postižení rozsah změny v okolí charakter sycení Neutropenická kolitida, Pseudomembranozní kolitida - typická lokalizace GVHD - typický rozsah, málo změn v okolí mukozitida - krátký postižený úsek, min. změny v okolí Vharakter sycení - ischemie má výpadky v perfúzi

Pneumatóza střeva ischemie nekrotizující zánět chemoterapie ČRK 2010 ischemie nekrotizující zánět chemoterapie kortikoterapie iatrogenní ….

CNS komplikace ČRK 2010 a nejčastěji u akutních leukémií a po transplantaci kostní dřeně (BMT) mají zásadní vliv na prognózu nemocných neurologické komplikace po BMT - 10 - 59 % (úmrtnost 10 - 15 %) čtyřleté přežití po BMT - s neurol. komplikací - 12% - bez neurol. komplikace - 58 % Komplikace Výskyt Úmrtnost Cerebrovaskulární 1,1 - 3,8 % 30 - 69 % Infekce 2 - 4,2 % 47 % Toxické změny 2,8 - 7,7 % Sekundární nádory, duplicita 3 - 12 %

Cerebrovaskulární krvácení (nejčastější) ischemie trombóza splavů ČRK 2010 krvácení (nejčastější) ischemie trombóza splavů Predispozice 1. leukostáza - riziko cévních uzávěrů > 300 000 / mm3 - riziko krvácení z poškození stěny malých cév 2. trombocytopenie - zvýšené riziko krvácení < 10 000 / mm3 3. koagulopatie - mj. jako vedlejší účinek léčby kortikoidy 4. infekce - angioinvazivní mykózy !!!

Infekce HSV I. typu Nocardia spp. bakterie Pseudomonas spp. ČRK 2010 bakterie Pseudomonas spp. Nocardia spp. Enterobakteriaceae Mykobakteria viry CMV HSV houby Candida spp. Aspergilus spp. Phycomyceta Cryptococcus spp. prvoci Toxoplasma gondii HSV I. typu Nocardia spp. (zachovalá schopnost demarkovat infekci)

Diseminace do mozkových cév Invaze aspergila do malácie Aspergilóza ČRK 2010 IA plic nebo VD Diseminace do mozkových cév Aseptický infarkt U tohoto menocmého došlo k reparaci neutropenie a vytvoření abscesu - přežil Aspergilové infarkty prokrvácené vícečetné atypické lokalizace Invaze aspergila do malácie Prokrvácení Nález infarktu u rizikového pac. indikuje antimykotickou léčbu

Aspergilóza ČRK 2010 více než 80 % úmrtnost

Toxicita léčby - prednison zýšená krvácivost onemocnění bílé hmoty ČRK 2010 zýšená krvácivost - prednison - L-asparaginasa onemocnění bílé hmoty - cytostatika - ozáření Neurotoxická cytostatika Cyklosporin A Methotrexat Cytosinarabinosid L-asparaginasa 5-fluorouracil

Závěr komplikace HO onemocnění a jejich léčby jsou časté mají zásadní význam na průběh a prognózu zobrazovací metody jsou velmi často nezbytné k jejich diagnostice zužují diferenciální diagnózu nebo mohou stanovit diagnózu definitivní diagnóza, na kterou se nemyslí, není toto sdělení je jen stručným průřezem široké problematiky