Zánět MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Zánět komplexní protektivní reakce různé endo- a exogenní stimuly agens zničeno, rozpuštěno, opouzdřeno bez zánětu a hojení organismus nemůže přežít může být potenciálně škodlivý

Terminologie řecký kořen + -itis metritis, ne uteritis kolpitis, ne vaginitis (?) nephritis, ne renitis glossitis, ne linguitis cheilitis, ne labiitis

Zánětlivé mechanismy A) lokální – lehké poškození B) systémové – těžké poškození 3 hlavní změny 1. alterace – regresivní změna tkáně 2. exsudace - zánětlivý exsudát tekutina + proteiny (exsudát) zánětlivé buňky (infiltrát) 3. proliferace tvorba granulační tkáně a vazivové tkáně (jizva) většinou – všechny 3 komponenty variabilně

Klasifikace různé pohledy časový průběh dle převažující komponenty akutní × chronický (+ hyperakutní, subakutní) dle převažující komponenty 1. alterativní (nekróza – poliomyelitis, difterická myokarditis) 2. exsudativní (pleuritis) 3. proliferativní (fibroproduktivní cholecystitis, apendicitis)

Klasifikace dle mikroskopického vzhledu dle vyvolávajícího agens nespecifický specifický / granulomatózní (TBC) dle vyvolávajícího agens aseptický (sterilní) - chemikálie, popálení, iradiace – zánět má reparativní charakter septický (živé mikroorganismy) – zánět má protektivní charakter

Akutní zánět časná odpověď důležitá role mikrocirkulace! zánětlivé mediátory a zánětlivé buňky

Lokální symptomatologie 5 klasických příznaků (Celsus 1. st. BC) 1. calor – vyšší teplota 2. rubor – zarudnutí, erytém 3. tumor – zduření, otok 4. dolor - bolest 5. functio laesa – porucha funkce (Virchow)

Systémové symptomy horečka (iritace termoregulačního centra) TNF, IL-1 IL-6 – zvýšená sedimentace erytrocytů (via fibrinogen) leukocytóza – zvýšení počtu leukocytů bakterie – neutrofily paraziti – eozinofily viry - lymfocyty leukopenie – snížení počtu leukocytů virové infekce, salmonelové infekce, rickettsiózy imunologické reakce – “reaktanty akutní fáze“ C-reaktivní protein, komplement, SAA, fibrinogen, FW, …

Vaskulární změny 1. arteriolární vazodilatace (zarudnutí a teplo) 2. zvýšená permeabilita cév rozšíření intercelulárních spojů retrakce endotelií (histamin, VEGF, bradykinin) zánětlivý edém exsudát bohatý na bílkoviny 3. poškození endotelií přímé x leukocyte-dependent proteolýza – únik bílkovin  adheze trombocytů  trombóza

Buněčné změny marginace leukocytů  rolling  adheze  migrace diapedézou do tkáně (venuly) migrace neutrofily (1.-2. den) monocyty (2.-3. den) chemotaxe (dle chemického gradientu) endogenní signální molekuly – ILs, LTs, C5a exogenní – toxiny, bakteriální proteiny, ... fagocytóza (viz níže) pasivní migrace erytrocytů nemají aktivní roli – hemoragický charakter

Fagocytóza 1. rekognice a navázání 2. obalení (engulfment) usnadněno opsoniny (IgG, C3b) 2. obalení (engulfment) vznik pseudopod  fagocytární vakuola + primární lyzozóm  fagolyzozóm (sekundární lyzozóm) 3. usmrcení a degradace oxidační stres – kyslíkové radikály – superoxidový iont, peroxid vodíku, chlornany, …. lyzozomální kyselé hydrolázy vysoce virulentní mikroorganismus může usmrtit leukocyt vysoce rezistentní mikroorganismus – perzistence v makrofázích – možnost aktivace (TBC)

Výsledky akutního zánětu 1. rezoluce – návrat k normálu, lehký inzult neutralizace chemikálií normalizace vaskulární permeability apoptóza zánětlivých buněk zvýšená lymfatická drenáž 2. hojení granulační tkání / vazivovou jizvou destrukce tkáně fibrinózní zánět  adheze, srůsty, fibróza hnisavý zánět  absces (pyogenní membrána, resorpce – pseudoxantomové buňky) 3. progrese do chronického zánětu

Chronický zánět příčiny: perzistující infekce / prolongovaná expozice iritantům (intracelulární agens - TBC) opakované akutní záněty (otitis, rhinitis, sinusitis) primárně chronický zánět – nízce virulentní agens, sterilní zánět (silikóza) autoimunitní záněty (revmatoidní artritis, glomerulonefritis, sclerosis multiplex)

Chronický zánět chronické zánětlivé buňky (kulatobuněčný infiltrát) lymfocyty (T a B), plazmatické buňky eozinofily – paraziti, alergie monocyty / makrofágy B-lymfocyty  plazmatické buňky (Ig) NK buňky „speciální“ monocyty / makrofágy siderofágy, zrnéčkové buňky, mukofágy produkce PDGF, …  fibróza atrofický x hypertrofický (polypoidní) charakter

Morfologická klasifikace zánětu 1. alterativní 2. exsudativní 2a. serózní 2b. fibrinózní 2c. hnisavý 2d. gangrenózní 2e. nehnisavý 3. proliferativní (fibroproduktivní) výraznější vazivová komponenta (kolagen) primární (vzácné) x sekundární (cholecystitis) fibromatózy (?) x reparace zánětu / numerické atrofie

Morfologická klasifikace zánětu 2a. serózní excesivní akumulace tekutiny, málo proteinů serózní blány – iniciální fáze zánětu, výpotek (event. serofibrinózní) kůže - kožní puchýř (viry) sliznice - katarální – hlen na erytematózní sliznici – larynx + folikulární katar intersticium – urticaria kůže

Morfologická klasifikace zánětu 2b. fibrinózní vyšší permeabilita - exsudace fibrinogenu -> fibrin serózní blány - perikarditis (cor villosum, cor hirsutum - "hairy" heart), pleuritis kůže a sliznice - tvorba pseudomembrán fibrin, nekrotická kůže/sliznice, etiologické agens, leukocyty krupózní - lobární pneumonie – Str. pneumoniae difterický - difteria - Corynebacterium, bacilární dysenterie – Shigella spp., postATB kolitida - Cl. difficile přískvarový (escharotický) – nekrotizující tracheitis (chřipka) intersticium – revmatická horečka fibrinolýza  rezoluce organizace  fibróza  jizva, srůsty obliterující bronchiolitis, karnifikace plic ulcerace  granulační tkáň  jizvení  reepitelizace

2c. hnisavý (purulentní) akumulace neutrofilů - hnis pyogenní bakterie – Staphylococci, Streptococci kůže – pustulózní záněty (impetigo) sliznice – hnisavá nasofaryngitis, amygdalitis serózní blány - akumulace hnisu - empyém žlučník, hrudní dutina, … intersticiální flegmóna – difúzní (streptokoky), apendix, žlučník absces - ohraničený akutní – ohraničení okolní tkání chronický – ohraničení pyogenní membránou, pseudox. pseudoabsces – hnis v lumen dutého orgánu (epitel) vznik hnisavé píštěle

komplikace hnisavého zánětu bakteremie ! bezpříznaková ! vznik sekundární zánětlivého ložiska (endokarditis, meningitis) sepse = masivní bakteremie septická horečka, aktivace sleziny, septický šok tromboflebitis sekundární zánět žilní stěny s následnou trombózou - embolie pyemie - hematogenní abscesy (infikovaný infarkt) lymfangiitis, lymfadenitis

2d. gangrenózní 2e. nehnisavý povrchová zánětlivá nekróza – vřed (kůže, žaludek) apendicitis, cholecystitis – riziko perforace – peritonitis nekrotizující fasciitis 2e. nehnisavý kulatobuněčný infiltrát povrchové – chronická gastritis intersticiální – myokarditis, intersticiální pneumonie, hepatitis, sialoadenitis u příušnic

Granulomatózní zánět distinktivní typ chronického zánětu typ IV opožděná buněčná reakce granulomy - agregáty aktivovaných makrofágů  epiteloidní buňky  obrovské mnohojaderné buňky (Langhansova typu x typu z cizích těles) = specifická granulační tkáň + lymfocytární lem NE eliminace agens ale opouzdření / ohraničení intracelulární agens (TBC) x inertní cizí materiál

Granulomatózní zánět 1. Bakterie 2. Paraziti + mykózy TBC lepra syfilis (3. stádium - gumma) 2. Paraziti + mykózy 3. Anorganické kovy či prach silikóza berylióza 4. Cizí materiál krystaly cholesterolu, šicí materiál (Schlofferův „tumor“), prsní implantáty, vaskulární grafty 5. Idiopatické záněty sarkoidóza, Wegenerova granulomatóza, M. Crohn

Tuberkulóza 1. TBC uzel – proliferativní 2. TBC exsudát Ma: šedobílý, tuhý, 1-2 mm (milium)  centrální měkká žlutá kaseózní nekróza  kalcifikace Mi: centrální kaseózní nekróza (amorfní homogenní + karyorektický poprašek) + makrofágy  epiteloidní buňky  obrovské mnohojaderné buňky Langhansova typu + lymfocytární lem ± kolikvace (neutrofily) – akutní kaverna 2. TBC exsudát serofibrinózní, makrofágy

Lepra M. leprae, Asie, Afrika v dermálních makrofázích a Schwannových bb. kapénky + dlouhý kontakt rinitis, destrukce víček, „facies leontina“ 1. lepromatózní – infekční kožní léze – pěnité makrofágy (Virchowovy bb.) + viscera 2. tuberkuloidní – sterilní v periferních nervech – tuberkuloidní granulomy - anestesie smrt – sekundární infekce + amyloidóza

Syfilis Treponema pallidum (spirocheta) STD + transplacentální infekce fétu získaná (3 stádia) x kongenitální mikroskopie: 1. proliferativní endarteritis (endoteliální hypertrofie  intimální fibróza  lokální ischémie) + zánět (plazmatické bb.) 2. gumma – centrální koagulační nekróza + specifická granulační tkáň + jizvení

Syfilis 1. primární syfilis - infekční tvrdý vřed (ulcus durum, chancre) M: penis x F: vagina, cervix nebolestivý, tuhý + regionální nebolestivý lymfadenopatie spontánní regrese (týdny)  jizva

Syfilis 2. sekundární syfilis - infekční za cca 2 měsíce generalizovaná lymfadenopatie + různé mukokutánní léze, DÚ condylomata lata – anogenitální oblast, vnitřní strany stehen, DÚ

Syfilis 3. tertiární syfilis s několikaletým odstupem (5 let) 1) kardiovaskulární – syfilitická aortitis (proximální a.) endarteritis vasa vasorum  jizvení medie  dilatace  aneurysma (hrudní aorta) 2) neurosyfilis – tabes dorsalis + progresivní paralýza degenerace zadní provazců míchy  poruchy propriocepce a poruchy chůze kortikální atrofie (atrofia rubra), granulomatózní ependymitis, fibroproduktivní meningitis  psychická deteriorace 3) gumma – kosti, kůže, sliznice (DÚ)

Kongenitální syfilis 1) abort 2) infantilní syfilis hepatomegalie + pankreatitis + pneumonia alba 2) infantilní syfilis chronická rinitis (coryza syphilitica) + mukokutánní léze 3) pozdní (tardivní) syfilis trvání > 2 roky Hutchinsonova trias – zářezy na incisální hraně I1 + keratitis (slepota) + hluchota (poškození n. VIII) morušovité moláry + sedlovitý nos „pazourková játra“