Pradaxa® v klinické praxi Jak na to ? M. Táborský Brno, 14. května 2012 1

Pradaxa® v klinické praxi - Jak na to Marie, 75 let, 65 kg FS diagnostikována před půl rokem (paroxysmální perzistující ) Hypertenze, hypercholestrolemie Stávající léčba warfarin 5 mg , telmisartan 80mg, propafenon 2x300mg, simvastatin 20mg, občas NSAID „Neukázněná“ - strava, INR kolísavé, kontroly obtěžující, nutná častá úprava dávky, nyní si stěžuje na alopecii. CrCl 90ml/min. Za 2 měsíce má podstoupit plánovanou cholecytektomii Je vhodná k léčbě Pradaxou®, bude profitovat z léčby, jsou lékové interakce, co v případě chirurgického zákroku……? Jak na to? Funkce ledvin CrCl 90ml/min

Pradaxa® Indikace léčby ve světle výsledků studie RE-LY Příhody/ Warfarin incidence rok % Srovnání vs warfarin a roční incidence % Dabigatran 110 mg 2xd Dabigatran 150 mg 2xd CMP nebo SE / 1,71% 1,54 % 1,11% Hemoragická CMP / 0,38% 0,12% 0,10% Ischemická CMP / 1,14% 1,28% 0,86% Invalidizující a smrtelná CMP / 1,01% 0,94% 0,66% Úmrtí ze všech příčin / 4,13% 3,75% 3,64% Infarkt myokardu / 0,64% 0,82% 0,81% Čistý klinický přínos*/ 7,91% 7,34% 7,11% Jakékoliv krvácení / 18,37% 14,74% 16,56% Závažné krvácení / 3,57% 2,87% 3,32% Intrakraniální krvácení / 0,76% 0,23% 0,32% Život ohrožující krvácení / 1,85% 1,24% 1,49% Gastrointestinální krvácení / 1,07% 1,15% Vyšší 1,57% Profitovat bude, protože na základě výsledků studie RE-LY profituje z léčby Pradaxou většina pacientů noninferiorita, superiorita, *CMP, SE, plicní embolie, IM, celkové úmrtí, závažné krvácení Warfarin –průměr času v požadovaném terapeitickém rozmezí INR 2,0-3,0 (TTR)– 64,4% účinnost bezpečnost Upraveno dle Vivek I.et al. J CARDIOVASC PHARMACOL THER published online 2 March 2012

Pradaxa® Indikace léčby ve světle Čs. doporučení pro FS Doporučení pro prevenci tromboembolie dle rizikových faktorů CHA2DS2-VASc stratifikace Rizikové faktory Doporučená antitrombotická léčba Žádný rizikový faktor Minimální riziko CMP/TE Kyselina acetylsalicylová 75-325mg/den, nebo žádná antitrombotická léčba Preference: žádná antitrombotická léčba Počet rizikových faktorů = 1 Střední riziko CMP/TE Kyselina acetylsalicylová 75-325mg/den nebo Warfarin (INR = 2,0-3,0 - optimální INR = 2,5), případně Dabigatran 2x150 (2x110) mg /den* Preference: Warfarin (případně nová antitrombotika) Počet rizikových faktorů > 1 Vysoké riziko CMP/TE Preference: Warfarin (případně nová antitrombotika) Vhodná je pacientka i z pohledu nových Čs. doporučení – dabigatran doporučován Čihák R. Doporučené postupy pro fibrilaci síní. Cor Vasa 2011;53(Suppl 1):27–52

Pradaxa® Pacient indikovaný k léčbě Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více následujícími rizikovými faktory: cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka nebo systémová embolie v anamnéze EF LK < 40% symptomatické srdeční selhání třídy II či vyšší dle klasifikace NYHA věk  75 let věk  65 let spojený s jedním z následujících onemocnění: diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční nebo hypertenze 1. 8. 2011 indikace schválena EMA po 50 letech jako 1. perorální antikoagulans po warfarinu pro pacienty s FS Paní je 70 let a má hypertenzi, tedy splňuje indikační kritéria. Má paroxysmální FS – již publikována subanalýza studie RE-LY – profitují jak pacienti bez rozdílu na typ FS.

Jak dávkovat v běžné klinické praxi Pradaxa® Jak dávkovat v běžné klinické praxi Doporučená denní dávka: 150 mg 2x denně4 Pradaxa® 110 mg 2 x denně musí pacienti ≥80 let pacienti současně užívající verapamil4 Pradaxa® 110 mg 2 x denně zvážit u pacientů s vysokým rizikem krvácení Doporučená dávka pro většinu pacientů je 150 mg 2 x denně, protože je významně účinnější vs dobře kontrolovaný warfarin – snižuje riziko CMP/SE o 35% a snižuje jako jediná riziko obou typů CMP jak hemoragické tak ischemické – ischemická CMP je důvod pro podávání antikoagulační léčby. I tato dávka jak uvedenmo na snímku č. 3 ve většině parametrů bezpečnější než warfarin. 2 skupiny pacientů musí nižší dávku – 80 let a více nebo současně užívající verapamil. Výhoda nižší dávky – léčbu lze přizpůsobit dle rizikovosti pacienta – dávka srovnatelně účinná jako dobře kontrolvaný warfarin, ale ve všech hlavních parametrech bezpečnější než warfarin (jedině výskyt GIT krvácení srovnatelný výskyt) 1. Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009; 157:805–810. 2. Stangier J et al. Br J Clin Pharm 2007; 64:292–303. 3. Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008; 47:285–295. 4. SPC Pradaxa® tvrdé tobolky 110/150 mg, 04/2012. .

PRADAXA® Doporučené dávkování Pacient s FS a rizikovými faktory CMP* *Zahrnuje CMP/TIA/SE v anamnéze ejekční frakce levé komory < 40% symptomatické srdeční selhání tř. 2 či vyšší dle NYHA věk  75 let věk  65 let spojený s jedním z následujících onemocnění: diabetes mellitus, ICHS nebo hypertenze Pacient s FS a rizikovými faktory CMP* Zhodnocení funkce ledvin CrCl <30 ml/min tj . < 0,5ml/s CrCl 30-50 ml/min tj . 0,5-0,83 ml/s CrCl >50 ml/min tj. > 0,83 ml/s Kontraindikace 110 mg 2xd 150 mg 2xd Vysoké riziko krvácení Věk <75 let Věk >80 let Věk 75-80 let Nízké riziko TE a vysoké riziko krvácení 110 mg 2xd Verapamil Doporučená dávka Protože dabigatran kontraindikován při těžké poruše funkce ledvin CrCl <30 ml/min, nutno před zahájením léčby zhodnotit fci ledvin. Při stř. těžké poruše fce ledvin není nutná úprava dávky, pouze pokud je pacient ve vysokém riziku krvácení – individuální rozhodnutí lékaře, orientačně HASBLED, faktory zvyšující riziko krvácení (tabulka v SPC a v doporučení pro předepisující lékaře) – např. věk nad 75 let, současná léčba ASA, klopidogrel, NSAID, nízká těles. hmotnost Normální fce ledvin – bez úpravy dávky, pouze věk nad 80 let nebo současně užívající verapamil 110 mg 2xd, nebo pacient ve vysokém riziku krvácení Dávka ke zvážení Adaptováno z MV Huisman et al.Thromb Haemost 2012;107.5

PRADAXA® Doporučené dávkování Pacient s FS a rizikovými faktory CMP* *Zahrnuje CMP/TIA/SE v anamnéze ejekční frakce levé komory < 40% symptomatické srdeční selhání tř. 2 či vyšší dle NYHA věk  75 let věk  65 let spojený s jedním z následujících onemocnění: diabetes mellitus, ICHS nebo hypertenze Pacient s FS a rizikovými faktory CMP* Zhodnocení funkce ledvin CrCl <30 ml/min tj. < 0,5ml/s CrCl 30-50 ml/min tj. 0,5-0,83 ml/s CrCl >50 ml/min tj. > 0,83 ml/s Kontraindikace 110 mg 2xd 150 mg 2xd Vysoké riziko krvácení Věk <75 let Věk 75-80 let Nízké riziko TE a vysoké riziko krvácení Věk >80 let Verapamil 110 mg 2xd Věk >80 let Doporučená dávka Protože dabigatran kontraindikován při těžké poruše funkce ledvin CrCl <30 ml/min, nutno před zahájením léčby zhodnotit fci ledvin. Při stř. těžké poruše fce ledvin není nutná úprava dávky, pouze pokud je pacient ve vysokém riziku krvácení – individuální rozhodnutí lékaře, orientačně HASBLED, faktory zvyšující riziko krvácení (tabulka v SPC a v doporučení pro předepisující lékaře) – např. věk nad 75 let, současná léčba ASA, klopidogrel, NSAID, nízká těles. hmotnost Normální fce ledvin – bez úpravy dávky, pouze věk nad 80 let nebo současně užívající verapamil 110 mg 2xd, nebo pacient ve vysokém riziku krvácení Dávka ke zvážení Adaptováno z MV Huisman et al.Thromb Haemost 2012;107.5

PRADAXA® - JAK NA TO Funkce ledvin – Co je důležité pro klinickou praxi Z důvodu vyšší účinnosti doporučená dávka 150mg 2x denně pro většinu pacientů Dabigatran je KI u pacientů s těžkou poruchou renálních funkcí (tj. CrCl < 30 ml/min; tj. < 0,5ml/s) Proto před zahájením léčby dabigatranem by měla být zhodnocena funkce ledvin u všech pacientů k vyloučení KI 110 mg 2x denně zvážit u pacientů CrCl 30 ‑ 50 ml/min (tj. 0,5 – 0,83 ml/s) a současně s vysokým rizikem krvácení Během léčby posuzujeme renální funkce u každého nového klinického stavu, u kterého se předpokládá snížená funkce ledvin U pacientů >75 let a u pacientů s poruchou funkce ledvin by tato měla být zhodnocena min. 1x ročně Pacienti v riziku krvácení – zvážit dávku 110 mg

Pradaxa® - JAK NA TO - klinické použití1-4 Přechod Z warfarinu Stop warfarin INR < 2 START R150 ráno večer Pradaxa® Z kontinuální léčby (heparin) Z parenterální léčby (LMH) Dabigatran podat 0‑2 h. před časem, na který připadá následující dávka parenterální léčby Dabigatran podat  v době přerušení podávání kontinuální antikoagulační léčby Pacientka je vhodná, bude profitovat z léčby Pradaxou, jak ji převedeme z warfarinu. Pokud je nutné převést z LMWH podáme Pradaxu 0-2h. Před časem na který připadá další dávka. Při podávávní kontinuální antikoag. léčby….. Zdroj: SPC Pradaxa 04/2012

Pradaxa® - JAK NA TO - klinické použití1-4 Rychlý nástup účinku a předvídatelný antikoagulační účinek1–3 během 0,5-2 hod. Čas před následující dávkou > 6 hodin – užít zapomenutou dávku < 6 hodin – dávku vynechat Pradaxa® zapomenutá dávka „pravidlo 6“ Nástup účinku - rychlý a antikoagulační účinek je předvídatelný 1–3 nástup účinku začíná krátce po podání, vrchol plazmatické koncentrace a maximální antikoagulační aktivita je dosažena během 0,5-2 hod. 1. Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009; 157:805–810. 2. Stangier J et al. Br J Clin Pharm 2007; 64:292–303. 3. Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008; 47:285–295. 4. SPC Pradaxa® tvrdé tobolky 110/150 mg, 8/2011.

Pradaxa® - lékové interakce a kontraindikace Není metabolizace CYP450 Přípravek Účinek na plazmat. koncentraci Doporučení pro podávání dabigatranu Verapamil ↑ 20–150% Podat nižší dávku - 110 mg 2x denně Chinidin ↑ 50% Pečlivé klinické sledování Amiodaron ↑ 60% Klarithromycin ↑ 19% NSAID Dronedaron ↑ 100% Není doporučeno Rifampicin ↓ 67% Karbamazepin ↓ % není hlášeno PPI, ranitidin Možné současné podávaní Dabigatran je kontraindikován u pacientů užívajících systémově podávaný ketokonazol, itrakonazol, takrolimus a cyklosporin Paní je vhodná na dávku 150 mg 2x denně, NSAID užívá pouze příležitostně – není důvod pro snížení dávky. V případě potřeby může užívat i PPI (žádný není preferován) – jsou doporučovány i jako prevence GIT krvácení Upraveno dle Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718; SPC Pradaxa 04/2012

Pravidelná monitorace účinku není nutná!!! Pradaxa® - JAK NA TO Je třeba hodnotit antikoagulační účinek? Pravidelná monitorace účinku není nutná!!! Pouze ve specifických stavech a situacích vhodné zhodnotit stav antikoagulace Urgentní stavy – nutnost akutní operace, závažné krvácení, předávkování, ischemická CMP vyžadující trombolýzu Identifikace pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí vůči dabigatranu Podezření nebo známá interakce s jinými léky Renální selhání Otázka compliance pacienta V případě, že by byla pochybnost (paní je 75 let, udává občasné užívání NSAID z důvodu vertebrogenního algického syndromu – jaká je ale pravda), je možno si nějak ověřit, zda není ve zvýšeném riziku krvácení z důvodu nadměrné expozice dabigatranem a nebyla by vhodnější nižší dávka 13

Je třeba hodnotit antikoagulační účinek? Pradaxa® - JAK NA TO Je třeba hodnotit antikoagulační účinek? Co je třeba mít na paměti Přímá souvislost mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a stupněm jeho antikoagulačního účinku Výsledky testů souvisí s plazmatickou koncentrací dabigatranu: maximální a minimální hodnoty 1x nebo 2x denně v závislosti na dávkování. Pro hodnocení testů nutno znát čas užití poslední dávky Odběr v době minimální koncentrace=před užitím léku Nástup a odeznění antikoagulačního účinku i plazmatický poločas srovnatelný s LMWH – může mít klinický dopad na jejich používání v akutních klinických stavech (kdy je nutná rychlá antikoagulace), pro přerušení před plánovaným výkonem stejně jako pro převod z těchto nových antiokagulans na LMWH a naopak kolísání hodnot koagulačních testů je podobní jako u LMWH, ale v kontrastu k warfarinu, kde je INR stabilní během 24 hodin 14

Monitorace účinku – vhodné TESTY Pradaxa® - JAK NA TO Monitorace účinku – vhodné TESTY Orientační test : aPTT prodloužení > 80s /2-3 násobek vs norma při dávkování 2x150 mg denně  zvýšené riziko krvácení prodloužení na 1,5 násobek očekávaná antikoagulace (2x150mg) možno 1 x 2 ročně u stabilizovaného pacienta v rámci pravidelného laboratorního screeningu, mnohem důležitější monitorace renálních funkcí!!! Specifický test: dilutovaný trombinový čas (Hemoclot®) kvantitativní plazmatická koncentrace dabigatranu známy hodnoty pro terapeutické rozmezí je-li vyšší > 200 ng/ml  zvýšené riziko krvácení Odběry ráno před podáním další dávky Normální hodnoty aPTT a TT  není klinický významný účinek

Pradaxa® - JAK NA TO Trombolýza u pacietů s akutní ischemickou CMP Pokud testy aPTT, dTT (Hemoclot test) ECT, TT nepřesahují horní hranice referenčních hodnot, lze zvážit užití fibrinolytik Fibrinolytická léčba musí být zahájena během 4,5 hod. od vzniku příznaků mozkové příhody a po vyloučení intrakraniálního krvácení aPTT = aktivovaný parciální tromboplastinový čas; dTT – dilutiovaný trombinový čas, ECT = ekarinový čas; TT = Trombinový čas; Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718; SPC Pradaxa 04/2012

Pradaxa® - JAK NA TO Akutní chirurgický výkon Léčbu dočasně přerušit Pokud situace dovoluje výkon odložit alespoň o 12 hodin od podání poslední dávky Pokud výkon nemůže být odložen, může být zvýšené riziko krvácení zvážit riziko krvácení proti naléhavosti výkonu Koagulační testy mohou pomoci zhodnotit koagulační účinek dabigatranu = riziko krvácení aPTT, TT – semikvantitativní, pokud v normě = není klinicky významný účinek dabigatranu Hemoclot test – kvantitativní, stanovení plazmatické koncentrace dabigatranu Pradaxa® SPC 04/2012; Hankey AG, Eikelboom JW. Circulation 2011;123:1436–50

Dabigatran a chirurgický/invazivní výkon Riziko krvácení při operacích a invazivních výkonech Vysoké riziko Střední riziko Nízké riziko Neurochirurgické operace Břišní operace Stomatologické výkony Srdeční operace v mimotělním oběhu Urologické operace Dermatologické výkony Resekce aneurysmatu abdominální aorty Torakotomie Oční operace Velké cévní rekonstrukční operace (např. totální endoprotézy kyčelního či kolonního kloubu) Plastická chirurgie Velké ortopedické operace Biopsie solidních orgánů (např. jater, ledvin) J. Hradec. Medical Tribune, Kapitoly z kardiologie 4/2009

Pradaxa® - JAK NA TO Plánovaný chirurgický/invazivní výkon Dočasné přerušení léčby dle renálních funkcí a závažnosti výkonu Případně zhodnotit účinek pomocí koagulačních testů - aPTT,Hemoclot Z důvodu rychlého nástupu i odeznění účinku není pro většinu výkonů nutná překlenovací léčba Zahájení léčby po výkonu – co nejdříve jakmile je dosaženo plné hemostatické funkce Renální funkce (CrCl ml/min; ml/s) Běžné riziko Vysoké riziko krvácení nebo rozsáhlý výkon ≥80; ≥ 1,33 24 dny před 2 dny před ≥50 – <80; ≥0,83 –<1,33 1–2 dny před 2–3 dny před ≥30 - <50; ≥0,5 - <0,83 2–3 dny před (>48 hod.) 4 dny před Plná hemostatická funkce – koagulační testy v normě, rána klidná. SPC - zahájení léčby po ortopedických operacích (endoprotézy) – podání poloviční dávky (110 mg nebo 150 mg) 1-4 hod. po operaci pokud situace umožňuje, následující den pokračovat normální dávkování CrCl = creatinine clearance Pradaxa®: SPC, 04/2012; Hankey AG, Eikelboom JW. Circulation 2011;123:1436–50; Huisman et al. Thrombosis and Haemostasis 107.5/2012

Pradaxa® - JAK NA TO Krvácení - Jak postupovat Stejná opatření jako u pacientu léčených warfarinem výjimkou podávání vitamínu K Přerušit léčbu – kdy užita poslední dávka - koagulační testy – aPTT, TT Zjistit zdroj krvácení – chirurgická zástava Náhrada krevních ztrát – hemodynamická podpora Zachování diurézy Celková hemostatika – krevní deriváty Dialýza1,2 1. Pradaxa® SPC 04/2012. Boehringer Ingelheim. 2. van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 20

Pradaxa® - JAK NA TO Postup v případě krvácení Pacient s krvácením léčený dabigatranem Lehké Střední/závažné Život ohrožující Odložit následující dávku nebo dle situace léčbu přerušit Symptomatická léčba Mechanická komprese Chirurgická zástava Náhrada cirkulujícího objemu a hemodynamická podpora Krevní transfúze Perorální podání aktivního uhlí (pokud byl přípravek užit před < 2 h.)* Hemodialýza Zvážit podání rFVIIa nebo PCC* Filtrace přes aktivní uhlí* rFVIIa = rekombinantní aktivovaný faktor VII; PCC = prothrombin complex concentrates *Doporučení založené na omezených klinických zkušenostech; není zkušenost s dobrovolníky či pacienty. van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27

Pradaxa® - JAK NA TO Znalost a dodržování SPC „Podobně jako jiná antikoagulancia, musí být i dabigatran‑etexilát podáván opatrně u stavů se zvýšeným rizikem krvácení“ „Protože porucha funkce ledvin může být častá u starších pacientů (> 75 let), měla by být funkce ledvin zhodnocena výpočtem CrCL před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCL < 30 ml/min)“ Výskyt závažných GIT krvácení bylo statisticky významné při podávání dabigatran‑etexilátu pouze v dávce 150 mg 2x denně „u pacientů s anamnézou GIT onemocnění zvážit 110 mg 2x denně“ „k prevenci gastrointestinálního krvácení je možno zvážit podávání inhibitorů protonové pumpy“

Pradaxa® od 1. května s ÚHRADOU! E/ KAR, INT, NEU Přípravek je hrazen v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní indikovaných k antikoagulační léčbě při kontraindikaci warfarinu, tj.: nemožnost pravidelných kontrol INR nežádoucí účinky při léčbě warfarinem nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0 - 3,0; tzn. 2 ze 6 měření nejsou v uvedeném terapeutickém rozmezí rezistence na warfarin, tj. nutnost podávat denní dávku více než 10 mg a to při dodržení terapeutické indikace dle souhrnu údajů o přípravku Lucii může být předepsána Pradaxa – kolísavé INR, nechodí na kontroly, alopecie je jeden z NÚ warfarinu (SPC) Výše úhrady: 70,- Kč/den (tj. 2100 Kč/měsíc) Balení: 60 nebo 180 tbl. Doplatek pro pacienta 110mg/60 tbl., 150 mg/60 tbl: 100,- Kč/měsíc (bez regulačního poplatku) Confidential

Pradaxa® - PROČ A JAK NA TO 1. perorální schválené antikoagulans, které prokázalo vyšší účinnost a bezpečnost vs dobře kontrolovaný warfarin1 JAK NA TO 150 mg 2x denně pro většinu pacientů z důvodu vyšší účinnosti v prevenci CMP* 110 mg 2x denně ≥ 80 let nebo užívání verapamilu zvážit u pacientů s rizikem krvácení Bez nutnosti monitorace – možnost ověřit účinek Indikovat správným pacientům -35% Roční výskyt CMP/SE(%) Po více než 50 letech je k dispozici lepší volba než warfarin 1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–1876 * vs warfarin Confidential

25

PRADAXA® Edukace pacienta

Čeho se obáváme u antikoagulační léčby? Dabigatran - Intrakraniální krvácení dle cTTR Q1: cTTR < 57,1% Q2: cTTR 57,1- 65,5% Q3: cTTR 65,5 – 72,6% Q4: cTTR > 72,6% % /rok * Interaction p-value (D 110mg BID vs W.) = 0,71 † Interaction p-value (D 150mg BID vs W.) = 0,89 W D* D† 110 150 W D* D† 110 150 W D* D† 110 150 W D* D† 110 150 Q2 Q3 Q4 TTR = time in therapeutic range; cTTR = centre mean TTR; HR = hazard ratio; CI = confidence interval. *Interaction p evaluated by a multivariable approach with center based TTR as a continuous variable. Wallentin L., et al. Lancet 2010;376:975–83

Proč podáváme antikoagulační léčbu Proč podáváme antikoagulační léčbu? Proč doporučená dávka 150 mg 2x denně? CMP nebo SE Ischemická CMP Hemoragická CMP Relativní riziko 0.5 2.0 1.0 1.5 Lepší dabigatran 150 mg 2xdenně CMP bez následků CMP Závažné postižení nebo úmrtí následkem CMP Lepší warfarin Průměr TTR 64,4% Error bars = 95% CI Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

Plazmatická koncentrace(ng/mL) Porucha funkce ledvin 250 200 100 96 Čas (hodiny) Plazmatická koncentrace(ng/mL) 150 50 48 24 20 16 12 8 4 CrCl >80 mL/min (n=6) CrCl >50 ≤80 mL/min (n=6) CrCl >30 ≤50 mL/min (n=6) CrCl ≤30 mL/min (n=11) Hemodialýza (n=6) Dabigatran z 85% vylučován renálně Expozice dabigatranem se zvyšuje s poruchou funkce ledvin a koreluje se závažností poruchy funkce ledvin – zvyšuje se plazmatická koncentrace - účinek Plazmatický poločas dabigatranu se prodlužuje při poruše funkce ledvin Dabigatran může být částečně (62–68%) odstraněn z plasmy hemodialýzou Stangier J. Clin Pharmacokinet 2010;49:259–68

ASA x Warfarin x Dabigatran: Výskyt závažných komplikací Fatální krvácení Bez léčby Intrakraniální krvácení Bez léčby Cévní mozkové příhody Bez léčby Celková mortalita Bez léčby Počet příhod na 100 000 pacientů léčených/sledovaných 1 rok Eikelboom JW: Accepted for publication in the Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2012doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04668.x

Dabigatran a chirurgický/invazivní výkon Jak postupovat při plánovaném výkonu Zhodnotit riziko krvácení daného výkonu Zhodnotit renální funkce pacienta stanovením CrCl CrCl ≥ 50 ml/min. přerušit 1-2 dny před výkonem CrCl < 50 ml/min. přerušit 2-3 dny před výkonem Běžný výkon Pacient s nízkým rizikem krvácení Případně zhodnotit účinek pomocí koagulačních testů - aPTT, Hemoclot SPC Pradaxa 02/2012; Huisman et al. Thrombosis and Haemostasis 107.5/2012