Sérologický konflikt As. MUDr. Ingrid Rejdová 1. Rh - izoimunizace Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity v Brně Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. Sérologický konflikt 1. Rh - izoimunizace 2. Inkompatibilita v AB0 systému 3. Imunizace v jiných systémech As. MUDr. Ingrid Rejdová

Sérologický konflikt Vznik systémových protilátek způsobují: antigeny erytrocytů některých sérových bílkovin HLA systémy leukocytů a trombocytů jiné specifické skupinové antigeny Systémové protilátky mohou vyvolat: onemocnění plodu - erythroblastosis fetalis. Klinický význam mají zejména povrchové erytrocytární membránové systémy Nejdůležitější: Rhesus-systém systém ABO

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Rh-systém - složení: z různých faktorů (C, D, E, c, d, e) antigenně nejsilnější je faktor D. přítomnost D faktoru: Rh-pozitivní nedostatek D faktoru: Rh-negativní Ostatní faktory antigenně slabší pro imunizaci mají jen podružný význam.

Rh - izoimunizace antigeny Rh systému - Cc, Dd, Ee, Ff, Vv... K izoimunizaci může dojít při senzibilizaci jakýmkoliv antigenem, nejúčinnější je D ! fetomaternální transfúze (norma do 0,1 ml) 3 mg protilátky stačí zničit všechny erytrocyty novorozence!!

1. Rh - izoimunizace ( Rh - inkompatibilita ) Výskyt v populaci 83 % obyvatel Rh-pozitivních 17 % Rh-negativních Dle literatury: 13 % Rh-inkompatibilních manželství méně než 6 % potencionálně ohrožených dětí Skutečný výskyt Rh-izoimunizace: 0,5 % dětí Poslední údaje + naše zkušenosti: incidence fetální erytroblastózy se vlivem důsledné prevence Rh-izoimunizace stále snižuje

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Vznik Rh-inkompatibility Primární příčina: imunizace Rh-negativní ženy Rh-pozitivními erytrocyty: 1. V těhotenství: konfliktem v Rh-systému Rh-pozitivní erytrocyty plodu se dostávají do krve matky po porodu, ale i během přerušení těhotenství 2. Transfuzí Rh-pozitivní krve

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Vznik Rh-inkompatibility Primární příčina: imunizace Rh-negativní ženy Rh-pozitivními erytrocyty: 1. V těhotenství: konfliktem v Rh-systému Rh-pozitivní erytrocyty plodu se dostávají do krve matky po porodu, ale i během přerušení těhotenství K největší feto-maternální transfuzi dochází při porodnických operacích nebo patologiích, zejména u: císařského řezu, manuální lýzy, předčasného odlučování placenty

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Vznik Rh-inkompatibility a) Při prvním kontaktu nastává: primární imunitní reakce imunitní systém matky vytváří anti-Rh protilátky proti antigenu D Protilátky: produkce trvá několik týdnů v mateřském séru je lze prokázat nejdříve za 2 měsíce po porodu.

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Vznik Rh-inkompatibility b) V další graviditě: i malé množství fetálních erytrocytů Rh-pozitivního plodu stačí na tvorbu protilátek - nastává sekundární reakce. Rh antigen ve fetálních erytrocytech je schopen již od 8. týdne gravidity působit antigenně. Protilátky matky přecházejí transplacentárně a rozrušují erytrocyty plodu. Čím je větší imunizace matky, tím dřívější a závažnější je hemolytické poškození plodu.

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Klinické projevy Různé formy hemolytické choroby novorozence - fetální erytroblastóza 1. Anaemia neonatorum 2. Icterus neonati gravis 3. Hydrops fetus universalis

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Klinické projevy 1. Anaemia neonatorum: nejlehčí, nejčastější stupeň mírná nebo střední anémie novorozenci někdy nemají žádné klinické projevy těžší případy jsou subikterické se zvětšením jater a sleziny rychlý vývoj žloutenky v časném poporodním období

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Klinické projevy 2. Icterus neonati gravis: vyskytuje se ve 25 - 30 % případů žloutenka začíná většinou až několik hodin po porodu Novorozenec se rodí s výraznou anémií závažném klinickém stavu nápadně bledý V některých případech: již při narození palpačně zjistitelná hepatosplenomegalie rychle nastává žloutenka, která jen pomalu ustupuje.

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Klinické projevy 2. Icterus neonati gravis: Rychlá progrese klinického stavu může vést k: projevy bilirubinové encephalopathie křeče bezvědomí Nejtěžší případy končí smrtí novorozence ( jádrový ikterus )

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Klinické projevy 3. Hydrops fetus universalis: nejtěžší stupeň hemolytické nemoci s extrémní anémií projevuje se: generalizovaným edémem s transudáty v serózních dutinách kůže a sliznice jsou bledé a subikterické játra a slezina jsou výrazně zvětšeny Plod záhy umírá nebo se již rodí mrtvý

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální diagnostika Spočívá: ve vyšetření krevní skupiny a Rh systému v pravidelném stanovování titru protilátek u Rh-negativních těhotných žen ( 12. , 24., 32. týden - 3x v graviditě ) Při průkazu anémie u plodu se provádí: a) amniocentéza b) ultrazvukové vyšetření c) kardiotokografie d) kordocentéza

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální diagnostika a) amniocentéza + vyšetření plodové vody na: přítomnost a koncentrace bilirubinoidů v plodové vodě - Lilleyho graf - rozdělený do 3 prognostických zón - rozhoduje se o dalším postupu a prognóze lecitin-sfingomyelinový index k ověření plicní zralosti plodu.

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální diagnostika b) ultrazvukové vyšetření: stav plodu - hydrops, vzhled placenty známky hypercirkulace (Doppler) c) kardiotokografie: často prokáže chronickou tíseň plodu charakteristický je silentní typ srdečních ozev plodu

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální diagnostika d) kordocentéza: ultrazvukem řízená aspirační jehla umožní přesné stanovení: hemoglobinu a hematokritu retikulocytů krevní skupiny a Rh faktoru sérové hladiny bilirubinu umožní vyšetření titru přímého Coombsova testu

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální terapie Intrauterinní transfuze plodu přes stěnu břišní matky pod ultrazvukovou kontrolou: Provádí se: obvykle opakovaně v rozmezí mezi 20. a 35. gestačním týdnem na specializovaných pracovištích Symptomatická ( kauzální ) léčba: nezabrání se další hemolýze pouze se omezí vznik hypoxie plodu z anémie

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prenatální terapie Indukce plicní zralosti s následným předčasným ukončení porodu: snaha ukončit další přísun protilátek od matky zabránit prohlubování závažnosti hemolytické choroby novorozence

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Postnatální terapie Indukce předčasného porodu novorozence postiženého hemolytickou nemocí: vždy volán pediatr porod je plánován na optimální dobu obvyklé ošetření novorozence na porodním sále s časným podvázáním pupečníku překlad na jednotku intenzívní péče.

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Postnatální terapie Odběrem krve z pupečníku se stanoví: krevní skupina Rh faktor titr protilátek hladina sérového bilirubinu, Hb, erytrocytů, reticulocytů Pozitivita přímého Coombsova testu je rozhodující pro průkaz hemolytické nemoci v Rh systému.

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Postnatální terapie Postnatální léčba hemolytické choroby novorozence patří na novorozeneckou JIP perinatologických center. Nutnost výměnné transfuze Rh negativní krve kompatibilní v ABO systému se podstatně snížila zavedením fototerapie: Vlivem denního světla zářivek o intenzitě asi 3000 luxů se bilirubin mění na netoxické produkty, které se snadno vylučují z těla.

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prevence Rh-izoimunizace Účel: aplikací anti-D protilátkou zabránit vzniku primární senzibilizace. 1. Podle platné směrnice MZ ČR je nutné: nejpozději do 72 hodin aplikovat anti-D imunoglobulin Rh-negativním matkám, které porodily Rh-pozitivní plod a nebyly imunizovány, při kompatibilitě v systému ABO a při negativitě Coombsova testu u novorozence Dodané protilátky navážou Rh-pozitivní fetální erytrocyty, které pronikly do oběhu krve matky a zabrání vzniku imunitní reakce.

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prevence Rh-izoimunizace Dle doporučení WHO: je postačující intramuskulární aplikace 250 ug Ig anti-D (Rhega) k zábraně imunizace způsobené 25 ml plné fetální krve. U minimálního krvácení a časných potratů postačuje podání 50 - 100 ug Ig anti-D. 2. Imunoglobulin anti-D: rovněž se podává všem Rh-negativním ženám po potratu a mimoděložním těhotenství.

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prevence Rh-izoimunizace 3. Další indikace: odběr choriových klků nebo amniocentéza provedená u Rh-negativních žen, kde genotyp otce je Rh-pozitivní nebo není znám. Doba podání by neměla přesáhnout 72 hodin od ukončení gravidity.

1. Rh - izoimunizace (Rh - inkompatibilita) Prevence Rh-izoimunizace 4. Další prevence: podávání kompatibilní krve při transfuzi. Ve zcela vzácných případech inkompatibilní krevní transfuze Rh-pozitivní krve nebo krevních produktů je nutné rovněž podat anti-D Ig. Vysoká účinnost této prevence se projevila: snížením počtu senzibilizovaných žen a výměnných transfuzí u novorozenců na méně než desetinu původního počtu

2. Inkompatibilita v ABO systému Hemolytická nemoc způsobená nesnášenlivostí v klasických krevních skupinách. Matka má v krvi imunní protilátky anti-ABO proti erytrocytům novorozence. Obvykle má matka krevní skupinu 0 a dítě A nebo B. Příčina: 1. přechod inkompatibilních erytrocytů plodu z placentární bariérou do krve matky 2. transfúze inkompatibilní krve matce

2. Inkompatibilita v ABO systému Protilátky v krvi matky vytvořily: přechází diaplacentárně zpět do plodu váží se na antigenní receptory erytrocytů plodu Klinicky významná hemolytická nemoc novorozence způsobená systémem ABO: vyskytuje se u 0,6 - 0,7 % porodů projevuje se až na konci těhotenství Plod není intrauterinně poškozen a výskyt je častější u primipar. Průběh je mírný, hodnoty bilirubinu nedosahují takových hodnot jako u systému Rh. Většinou stačí fototerapie.

Inkompatibilita ABO systému antigeny ABO systemu vyzrávají v posledním týdnu těhotenství nejčastěji antigeny KELL, Lewis

3. Imunizace v jiných systémech Imunizace způsobené jinými faktory Rh systému a jinými antigeny erytrocytů mají u hemolytické nemoci novorozenců jen podružný význam. Imunizace matky fetálními, leukocytárními a trombocytárními antigeny a sérovými proteiny: Tyto látky mohou u matky vyvolat tvorbu protilátek a zpětně působit na plod.

Rizika izoimunizace Porod 16 % Spontánní potrat 3 - 4 % ITP 5 - 6 % mimoděložní těhotenství 1 % amniocentéza 1 - 3 % transfúze 90 - 95 %

Patologie erythroblastosis fetalis Destrukce erytrocytů Anemie plodu Extramedulární hematopoesa: Portální obstrukce Alterace hepatální funkce - hypoalbuminemie Hyperbilirubinémie - encephalopathie

Erythroblastosis fetalis Formy hemolytické choroby novorozence Mírná - Hb 120 g/l Střední - Hb 70 - 120 g/l Těžká - Hb méně 70 g/l Hydrops fetus universalis

Diagnostika Rh - izoimunizace vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru vyšetření protilátek (norma titr 1:8, titr 1: 1024 vždy významný spektrometrie plodové vody ( Lilley ) kordocentéza

Prevence Rh - izoimunizace rychlé odstranění antigenu z mateřského oběhu ( do 72 hodin) IgG anti D porody, potraty, mimoděložní těhotenství