Anestezie ve spondylochirurgii MUDr. Jan Vítek Klinický seminář 17.3.2008

Spondylochirurgie úrazy páteře a míchy onemocnění degenerativní nádorová záněty páteře vrozené deformity

Spondylochirurgické oddělení FN v Motole a III. chirurgické kliniky 1 Spondylochirurgické oddělení FN v Motole a III. chirurgické kliniky 1.LF UK operativa v plném spektru diagnóz 2007: 1127 výkonů >25% výkonů v přesčasech

Typy výkonů akutní, subakutní, plánované podle diagnózy podle operačního přístupu C- přední, zadní Th- zadní, z thorakotomie L, LS- přední, zadní S - zadní

Typy výkonů dekomprese mechanické selhání implantátu stabilizace extrakce implantátu DISD korporektomie DNISD (hemi)vertebrektomie PLIF diskektomie reinstrumentace náhrada meziobratlové ploténky reoperace pro FBSS

Předoperační vyšetření podle ASA není specifické pro spondylochirurgii

Předanestetické vyšetření zvýšený důraz na predikci rizika obtížné intubace diagnózy- RA, ankylozující spondylitida aj. předchozí výkony na C- páteři cervikoookcipitální déza!!! krční límec (úraz, plánovaný výkon) včasné zajištění pomůcek pro zajištění dýchacích cest McCoy, videolaryngoskop, fibroskop

Premedikace “běžná” premedikace dle věku, komorbidit… benzodiazepiny prevence DVT (na našem odd. indikuje ošetřující lékař) chronická medikace speciální příprava (DM, CHOPN…)

Úvod do anestezie běžný postup (“šitý na míru” pacientovi a výkonu) NMBA pro intubaci: nedepolarizující relaxancia (rocuronium) výjimkou extrakce implantátů a jiné krátké výkony nezahrnující rizika užití suxamethonia

Zajištění dýchacích cest orotracheální intubace zvýšená pozornost u výkonů na C – páteři zejména u traumat výhodou přítomnost druhého anesteziologa dostupnost pomůcek pro obtížnou intubaci

Vedení anestezie zajištění invazí polohování doplňovaná anestezie péče o udržení tělesného tepla sledování a hrazení krevní ztráty

Zajištění invazivních vstupů periferní žilní vstupy malé výkony - 1 kanyla cca. 18G velké výkony - ideálně 2 kanyly podle možností 18G, 16G, ev. 14G pro náročné výkony s vyšším rizikem významných krevních ztrát a/nebo hemodynamické nestability (nádory, úrazy) zvážit doplnění kvalitních perif. vstupů CŽK a monitorací IBP (a po výkonu umístění pacienta na RES)

Polohování pacienta důsledná prevence pozičního traumatu poloha na břiše podložení hrudníku, beder, kolen a bérců prevence tlaku na bulby n. ulnaris

Udržení tělesné teploty významné ztráty tepla zejména při větších krevních ztrátách „především nechladit“ – podávat ohřáté infuzní roztoky a krevní deriváty ohřev konvekcí - teplý vzduch

Krevní ztráty dekomprese, stabilizace korporektomie - cca 1-1,5l C - páteř do 500ml Th - páteř cca. obdobně L - páteř 500-1000ml korporektomie - cca 1-1,5l při odběru štěpů z lopaty kosti kyčelní cca. +300ml více krvácí akutní úrazy CAVE tumory, myelom - ztráty v řádu několika litrů a někdy velmi rychle!!! ztráty hradíme dle zásad účelné hemoterapie

Pooperační analgezie piritramid (Dipidolor) i.v. kontinuálně (z LD) u krátkých výkonů i.m. – časná mobilizace metamizol i.v. (Novalgin) paracetamol i.v. (Perfalgan) NSAIDs i.v. (diclofenac - Veral) nebo p.o.

Operace C - páteře riziko obtížného zajišťování DC u úrazů neurologické postižení u plánovaných výkonů typu dekomprese, stabilizace nebo náhrada disku krevní ztráty spíše malé, výkon trvá cca 60 min. peroperačně Solu-Medrol 1g i.v. z indikace operatéra

Operace C - páteře CAVE - dislokace ETR až extubace! Kvalitní fixace nutná! zarouškování pacienta, nepřístupnost Nemožnost peroperační vizuální kontroly stavu pacienta, dodatečného zavedení CŽK apod. trakce HK - malfunkce PŽK, vytažení kanyly

Operace krční páteře Přední přístup hyperextenze krku běžná nebo arm. ETR +protiskusová vložka prevence obstrukce skousnutím při extenzi tahem za dolní čelist hypertenze nereagující na anestetika

Operace C - páteře zadní přístup armovaná ETR + protiskusová vložka prevence obstrukce skousnutím a zalomením stejné obtíže jako u předního přístupu otáčení pacienta do pronační polohy šetrná manipulace následná péče o bezpečnou polohu

Operace C - páteře Vertebrektomie krčního obratle Ve dvou dobách - zadní a přední přístup Zadní přístup Riziko vyšších krevních ztrát Přední přístup - transorální Riziko krevních ztrát Kompletní invazivní zajištění, tracheostomie

Operace hrudní páteře zadní přístup bez významných specifik přední přístup - z thorakotomie zajištění DC podle lokalizace operované oblasti Th8 a výš - biluminální rourka Th8 a níž - klasická ETR délka výkonu podle typu

Operace bederní páteře přední přístup - laparotomie zadní přístup - ve střední čáře dekomprese DISD DNISD PLIF extrakce kovů

Extrakce kovů Socon - 20-30 min (kůže-kůže) S4 - 30-50 min intubace – nedepolarizující relaxans nebo suxamethonium? malé krevní ztráty

Úrazy páteře intubace - nedepolarizující NMBA krevní ztráty šetrné polohování sdružené poranění, polytrauma

Nádory páteře primární/sekundární riziko krevních ztrát komplikující komorbidity anémie koagulopatie jiné

Ukončení anestezie CAVE při extubaci vysoké dávky opiátů operace C – páteře krční límec po výkonu,cervikookcipitální déza – vysoké riziko obtížné (i nemožné!) reintubace u pacienta snadno intubovaného při úvodu

Závěrem specifická rizika anestezie ve spondylochirurgii obtížná intubace polohování - nemožnost přístupu k pacientovi během výkonu vyšší krevní ztráty neurologické postižení neznalost problematiky, nezkušenost

Děkuji za pozornost