Rentgenové kontrastní zobrazovací metody v uroradiologii MUDr. Iva Mihulová Radiologická klinika FN Brno a LF MU

Rentgenové kontrastní metody Přehled Intravenózní vylučovací urografie (IVU) Cystografie Uretrocystografie (ascendentní + mikční) Řetízková uretrocystografie - jen u žen Perkutánní pyelografie NS drénem Retrográdní pyelografie - provádí urolog na sále cestou cystoskopie

Rentgenové kontrastní metody obecné zásady Měli by být používány od nejjednodušších k nejsložitějším, v logickém řazení, respektujícím: - diagnostickou výtěžnost - invazívnost - radiační zátěž

Cíl zobrazovacích metod Zjistit původ, charakter, stadium a dynamiku patologického procesu Stanovit anebo zpřesnit základní diagnózu Eventuálně terapeuticky zasáhnout

Intravenózní vylučovací urografie - Patří mezi základní neinvazivní vyšetřovací metody s použitím jodové kontrastní látky - Poskytuje údaje o morfologii a částečně i o funkci ledvin. - Slouží k zobrazení: parenchymu ledvin kalichopánvičkového systému ledvin močovodů močového měchýře ev. močové trubice

Základní cíl i.v.urografie racionální způsob provádění s maximální diagnostickou výtěžností průkaz či vyloučení přítomnosti patologických změn nebo anatomických variet

Metodika vyšetření Vyšetření je vedeno lékařem (anamnéza, indikace, ev. kontraindikace, výsledky dosavadních vyšetření, otázky, které mají býti vyšetřením zodpovězeny) Vyšetření se provádí nalačno (cca 6 hodin) Prostý (nativní) snímek ledvin a močového měchýře – po jeho vyhodnocení I.v. aplikace nefrotropní jodové k.l. (např. Telebrix, Ultravist, Xenetix, Iomeron, Visipaque) – v množství 1 ml/kg hmotnosti pacienta, a to rychlým vstřikem Urogramy v 7., 14. a 21. minutě

Základní vyšetřovací schéma Standardní provedení: - nativní snímek - urogram v 7. a 14.min. snímkujeme vleže na zádech (AP p.) - urogram v 21. min. snímkujeme vleže na břiše (PA p.) – lepší kontrastní náplň močovodů - ev. doplnění cystogramu – snímkujeme vleže na zádech – v případě jeho nedostatečné náplně na předchozích urogramech (ev. bočná a šikmé p.)

Výhody a nevýhody Přednosti urografie: Nevýhody : rychlý přehled o celém močovém traktu detailní anatomie sběrného systému zobrazení kalcifikací senzitivní metoda pro diagnózu obstrukce nízká cena Nevýhody : závislost na renálních funkcích obtížně hodnotitelné parenchymové struktury (např. cysta versus solidní léze) mohou být nedetekovatelné menší expanze rostoucí z předního nebo zadního rtu ledviny není zobrazen perirenální prostor vyžaduje použití rtg záření a kontrastní látky nezjistíme hodnotu glomerulární filtrace

Indikace Ledvinová kolika, bolesti v bederní oblasti - zjištění místa obstrukce, zmapování vývodných cest močových. Urolithiasa – před zahájením léčby, zjištění anatomických poměrů. Hematurie makroskopická nebo mikroskopická Uroteliální nádory - pánvička, uretery, močový měchýř Infekce močového traktu – vyloučení kongenitálních anomálií Poranění ledvin – dnes doména CT, IVU spíše v případě průkazu místa perforace ureteru či měchýře

Ascendentní + mikční uretrocystografie (muž) Slouží k zobrazení močové trubice a močového měchýře. Posouzení průběhu mikce. Průkaz či vyloučení patologických změn nebo morfologických odchylek močového měchýře a močové trubice.   5.1.2 Cystografie + ev. mikční fáze - muž kódy 89167, 89169 Přítomen lékař, radiologický asistent, sestra. Příprava – Infusi FR s jodovou k.l. připraví a napojí sestra. 1. Provádí se většinou u pacientů se zavedeným epicystostomickým drénem, či zavedeným permanentním balonkovým katetrem v m.m., event. plněním cestou klasické uretrocystografie bez požadování mikční fáze (napojení infuse po desinfekci konce zavedených drénů) a slouží k posouzení morfologie m.m., případných patol. úniků mimo lumen moč.cest, v případě  požadavku i mikční fáze slouží k posouzení infravesikální obstrukce. 2. Ředění k.l., formáty snímků daných oblastí se analogicky řídí dle 5.1.1 Popis vyšetření: Název vyšetření: Cystografie nebo Mikční cystouretrografie Zhodnocení prostého snímku - lithiasy, příp. jiných kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány. Zhodnocení morfologie moč.měchýře, příp.refluxů, či patol. úniků - komunikací, apod. Pokud následuje mikční fáze - zmínit její průběh (norm., protrahovaná, nelze apod.), popis stenoz, dilatací, refluxů do ureterů, úniku mimo lumen či jiné patologie, případně residua v m.měchýři. Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález. 5.1.3 Cystografie či mikční cystouretrografie - žena Příprava – Infusi FR s k.l. (40 ml jodové k.l. ve 250 ml FR) připraví sestra a za podmínek lokální asepse provede zacévkování moč. měchýře. 1. Prostý snímek pánve a poté aplikace k.l. zavedeným katetrem. 2. Pokud chtějí i mikční fázi (ve většině případů jde hlavně o VUR), tak v mírné pravé šikmé proj. pacientka provede mikci do smotku buničité vaty, který má mezi stehny, snímky na formát 24x30 na šířku na 1/2. 3. Jinak jsou indikace, postupy a snímkování podobné 5.1.2 Zhodnocení morfologie moč.měchýře, příp.refluxů, extravasace apod. Následuje-li mikční fáze - zmínit její průběh (norm., nelze apod.), popis možné patologie uretry (divertikl , …), případně postmikčního rezidua v močovém měchýři. 5.1.4 Uretrocystografie řetízková - žena Pacientka přichází na vyšetření s již zavedeným řetízkem, jehož zavedení provádí urolog. Příprava – Infusi FR s k.l. (40 ml jodové k.l. ve 250 ml FR) připraví sestra a za podmínek lokální asepse provede zacévkování močového měchýře. 1. Prostý snímek pánve, včetně distálních kontur stydkých kost, a poté naplnění m.m. k.l. 2. Vstoje na formát 30x40 (24x30) na šířku na 1/2 provádíme nejprve bočnou proj. ve fázi klidové a na druhé políčko bočnou proj. při Valsalvově manévru (pac. má mezi stehny buničitou vatu pro případ inkontinence) – hodnotíme zadní vesikouretrální úhel, případně i úhel inklinace uretrální osy. 3. Následuje snímek ve stoje v AP proj. na formát 30x40 (24x30) na šířku na 1/2 - ve fázi klidové a při Valsalvově manévru – hodnotíme pokles hrdla m.měch. pod dolní okraj symfyzy, případně VUR. Název vyšetření: Řetízková uretrocystografie Zhodnocení moč.měchýře, příp.refluxů, následuje popis fáze s Valsalvovým manévrem - zhodnocení polohy řetízku, hrdla m.m. vůči symfýze a zadního uretrovesikálního úhlu Závěrem zdůraznit hlavní patologický nález – stressová inkontinence, prolaps, cystokela, refluxy apod. 5.2 Fistulografie kódy 89189 Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra. Příprava – sestra zajistí sterilní tampony, desinfekci, sterilní dilatátory či katetry, event. spojovací hadičky. 1.        Prostý snímek oblasti píštěle s označením zevního ústí (např. kovovou svorkou), většinou dostačuje formát 24x30 (18x24) na šířku. 2.        Za aseptických kautel (výjimku tvoří zjevné sterkorální píštěle) nasondujeme dilatátorem odpovídající šíře zevní ústí (či postupně vícero ústí) a snažíme se manipulací zasunout dilatátor co nejhlouběji do píštěle až do pocitu měkkého odporu. Následuje instilace jodové k.l. ředěné s FR maximálně 1:1, lépe kontrastnější, s případnou další úpravou polohy dilatátoru pod skia kontrolou, za současného snímkování – nejméně ve 2 proj. (většinou na formát 24 ev. 30 na šířku, příp. dělenou na 1/2) – sledujeme průběh a délku píštěle, možnou komunikaci s lumen GIT, orgány či klouby apod. Počet snímků volit dle aktuálního charakteru obrazu. Nejsme-li si jistí např. průběhem análního kanálu, lze jej zobrazit zavedením rektální rourky. Pozn. – jako kontrastní látku lze použít i Lipiodol, vyjma podezření na intrathékální komunikaci. Název vyšetření: Fistulografie Zhodnocení prostého snímku - kalcifikací, zjevných strukturálních změn skeletu, nejsou-li již dostatečně popsány, ev. projasnění daná plynem v podkoží. Popis průběhu plnění píštěle (píštělí) - zdali něco vytéká či případně nelze-li píštěl nasondovat, neplní se, plní se povrchově, členitě, komunikace s jinými strukturami - střevem, moč.měchýřem apod. 5.3 Perimyelografie, resp. lumbální periradikulografie kódy 89191, 89192 Příprava – sestra zajistí sterilní tampony, desinfekci, punkční instrumetarium, spojovací hadičky, kontrastní látku určenou pro intrathékální aplikaci – neionická, isoosmolární. Dnes se u nás prakticky provádí ve třech hlavních indikacích: a/ V případě kovového materiálu buď MR inkompatibilního či MR kompatibilního (např. titan), ale umístěného v oblasti zájmu – působil by rušivé artefakty v MR i CT obraze. b/ Dalším případem jsou extremní skoliozy – obtížné nastavení roviny řezu na MR. c/ Případně se provádí instilace k.l. před CT myelografií – provedou se většinou i snímky v zákl. projekcích, pak za určitou dobu (několika hodin) po rozptýlení k.l. v durálním vaku je pacient odeslán na CT vyšetření – musí být již předem objednáno. Před vlastním výkonem je nutné prostudovat předchozí snímkovou dokumentaci, abychom věděli do jakého terénu budeme vpich provádět. Pac. musí mít s sebou vyšetření očního pozadí – nesmí mít známky městnání na papile. Následuje samotný výkon – provádí se nejlépe vsedě, pacient provede flexi lumbální páteře (zvládne-li ji). Provedeme lokální desinfekci zad a zarouškování, nasadíme si sterilní rukavice, vyhmatáme prostor mezi spinózními výběžky nejlépe L4/5, příp. L3/4 či L5/S1 (teoreticky sahá mícha po kaudální okraj těla L2, ale existují výjimky) - orientujeme se podle okrajů lopat kyčelních. (Punkce z krčního přístupu se již neprovádí). Zavedeme punkční jehlu s mandrénem do páteřního kanálu – po vytažení jehly by měl odkapávat likvor, (výjimkou je tzv. suchá punkce u těžkých spinálních stenoz, kdy můžeme provést punkci vleže, na podloženém boku, s pokusem o aplikaci k.l. za skiaskopické kontroly), mok by měl být čirý, případně rychle má pominout krevní příměs. V případě požadavku odebrat vzorek likvoru do zaslané zkumavky. Nasadíme na mandrén dvě do sebe spojené spojovací hadičky, na konec asistent připevní manometr a provedeme Queckenstedtovu zkoušku – hodnotí se změna tlaku moku při kompresi jugulárních žil. Dále Stokes zkouška – změna je při zatlačení jako na stolici. Poté odstraníme distální spojovací hadičku, na niž byl připojen nesterilní manometr, a do prox. hadičky instilujeme 10-18 ml neionické izoosmolární k.l. (např.Isovist). Vytáhneme mandrén a přiložíme na místo vpichu sterilní krytí. Postavíme pacienta zády ke snímkovacímu stolu, postupně sklápíme do horizontální polohy a provádíme snímky (AP, PA, obě šikmé a bočnou proj., většinou na formát 30x40 na výšku či šířku na 1/2) kontrastem naplněného durálního vaku až do úrovně požadovaného úseku. Kontrastní látku v durálním vaku přeléváme polohováním pac. Během a po tomto vyšetření by pac. měl mít hlavu ve zvýšené poloze ještě cca 24 hodin. Častou komplikací během vyšetření je hypotenzní kolaps pacienta – v tomto případě nutno jehlu vytáhnout a pacienta uložit do autotransfuzní polohy. Po stabilizaci stavu pac., lze punkci durálního vaku opakovat. Název vyšetření: Perimyelografie (PMG) Zhodnocení prostého snímku - ten obvykle bývá zhotoven a popsán již dříve. Zhodnocení průběhu punkce - etáž (etáže), komplikace - krevní příměs v likvoru, průběh Quickenstaedtovy a Stokesovy zkoušky, průběh aplikace k.l. - volně, bez bolesti, množství apod. Popis durálního vaku (případně únik k.l. peridurálně) - imprese vaku, kořenové pochvy, stenosy, stop náplně.  [IM1] logických změn nebo anatomických variet racionální způsob provádění s maximální diagnostickou výtěžností

Metodika vyšetření Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra.  Před vyšetřením -  prostý snímek malé pánve. Po lokální dezinfekci zevního ústí uretry a okolí se zavede do uretry, cca 2-3cm za zevní ústí, do oblasti fossa navicularis balonkový katetr, který v této poloze zafixujeme jeho nafouknutím FR a napojíme infuzi 250 ml FR s 40-60 ml k.l. (většinou ionická k.l.). Za skiaskopické kontroly plníme uretru a m.měchýř, sledujeme průběh vyšetření.

Možné komplikace Reflux k.l. periuretrálně – aplikaci k.l. přerušit, ev. se pokusit o zpomalenou aplikaci - je možné provést nástřik uretry i přímo z ruky. Velmi pomalé plnění - lze plnění urychlit přidáváním vzduchu do láhve s FR – samozřejmě za předpokladu, že pacient nepociťuje bolest a nedochází k refluxu parauretrálně.

Fáze ascendentní Vleže, pacient vytočený v pravé šikmé projekci. Snímky rozvinuté uretry - v počáteční fázi plnění (s malou náplní m.m.) - na konci plnění (s rozvinutým m.m.) - pozor na sumaci se skeletem

Snímky m. měchýře v AP, bočné, a obou šikmých projekcích. Po skončení plnění Snímky m. měchýře v AP, bočné, a obou šikmých projekcích. Valsalvův manévr na detekci vesikoureterálních refluxů. Pokud k VUR dochází, pak přehledný snímek břicha a pánve .

Fáze descendentní (mikční) Pacienta i se stolem vertikalizujeme Pravá šikmá projekce, do pravé ruky kelímek, do kterého pac. provede mikci. Skiaskopická kontrola, zda je nastavená poloha správná – sumace se skeletem, rovinutí uretry apod. (rentgenku sklopit cca 15-20 stupňů k hlavě, aby byla uretra mimo sedací kost).

Mikce - snímky se zacílením středu snímku na proximální pars spongiosa. Postmikční reziduum - v AP projekci  

Cystografie + ev. mikční fáze - muž Provádí lékař, radiologický asistent, sestra. Před vyšetřením – nativní snímek malé pánve – detekce kalcifikací, ossifikací, pod.

Provádí se většinou u pacientů se zavedeným epicystostomickým drénem, či zavedeným permanentním balonkovým katetrem, event. plněním cestou klasické uretrocystografie bez požadování mikční fáze.  Posouzení morfologie m.měchýře – infiltrace, perforace stěny, divertikly, VUR, ev. posouzení infravesikální obstrukce.

Snímky měchýře v AP, bočné a obou šikmých projekcích. Valsalvův manévr na VUR + ev. mikční fáze.

Cystografie nebo mikční cystouretrografie žena Indikace obdobné jako u předcházejících vyšetření – morfologie m.m. - VUR, divertikly, infiltrace, perforace, fistulace, popř. stenózy uretry. Za podmínek lokální asepse zacévkování moč. měchýře. Předchází prostý snímek pánve a poté aplikace k.l. zavedeným katetrem. Skiaskopická kontrola během aplikace a mikce. Snímkování a projekce obdobné – viz výše. Mikční fáze (nejčastěji průkaz VUR, ev. stenóza uretry) - v mírné pravé šikmé projekci pacientky - ve stoje do smotku buničité vaty, který je mezi stehny

Řetízková uretrocystografie Jen u žen. Indikace – stresová inkontinence Pacientka přichází na vyšetření s již zavedeným řetízkem, jehož zavedení provádí urolog. Za podmínek lokální asepse zavedeme močový katertr. Před aplikací kontr. látky - prostý snímek pánve. Naplnění močového měchýře k.l. Snímky ve stoje

Průběh vlastního vyšetření 1. AP p.: ve fázi klidové a při Valsalvově manévru - hodnotíme pokles hrdla močového měchýře pod dolní okraj symfyzy, případně VUR.

2. Bočná p.: ve fázi klidové a při Valsalvově manévru – hodnotíme zadní vesikouretrální úhel (do 120 st.)

Nástřik nefrostomického drénu (descendentní, antegrádní pyelografie) Provádí lékař, přítomen radiologický asistent, sestra. Příprava – roztok jodové k.l. s FR (ředění 1:1). Před aplikací k.l. - prostý snímek - musí být zachycena celá ledvina vyšetřované strany, předpokládaný průběh ureteru a oblast pánve. Lékař – za skiaskopické kontroly provede nástřik drénu k.l. – při pyelorenálním refluxu nebo algické reakci pac. aplikaci přerušit.

Všechny úseky horních vývodných cest močových – tzn Všechny úseky horních vývodných cest močových – tzn. dutý systém, proximální i distální část ureteru, včetně ureterovesikálního ústí, musí být zobrazeny min. ve 2 různých projekcích (většinou AP či PA a šikmá p.) V případě nejasností doplnit další cílené projekce.

Indikace: nejčastější - kontrola uložení (polohy) drénu – nefunkčnost NS, kolísavá diuréza, subj. potíže pac., patologický obsah (krev, hnis) - kontrola po PCNL – reziduální lithiasa (počet + poloha) - obstrukční uropathie – určení místa překážky a etiologie (lithiasa, stenóza, intraluminální proces – TU) - úprava polohy při malpozici drénu ostatní - dilatace ureteru - závádění stentů - endoskopie - biopsie - lokální chemoterapie

Závěrem S rostoucí frekvencí jsou v uroradiologii používány další zobrazovací metody jako UZ, CT, MR, aby kompenzovaly limity kontrastních rtg vyšetření - ale také mají svá omezení Ideální „globální“ vyšetření močového systému zůstává kontroverzní, důležitá je schopnost uvážlivě indikovat vyšetření a navzájem korelovat nálezy všech zobrazovacích metod, než se objeví ideální zobrazovací technika

Děkuji za pozornost