Hyperhomocysteinemie a žilní trombóza X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Hyperhomocysteinemie a žilní trombóza OC J.G.Mendela Nový Jičín J.Gumulec , M.Radina, M.Brejcha M.Penka OKH FN Brno

X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24. 5 X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Homocystein Homocystein je neesenciální aminokyselina, která vzniká v lidském organismu jako vedlejší produkt metabolizmu esenciální aminokyseliny methioninu.

Metabolismus homocysteinu X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Metabolismus homocysteinu Tetrahydrofolát Methionin Dimetylglycin 5,10-metyltetrahydrofolát Methionin-syntetáza Methioninsyntáza B12 NADPH 5,10-metyltetrahydro- folátreduktáza Betain NADP+ 5-metyltetrahydrofolát Homocystein Cystationin-β-syntáza B6 Cystation Cystein

Hyperhomocysteinemie a žilní trombóza X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Hyperhomocysteinemie a žilní trombóza Homocystinurie je spojována s kardiovaskulárním postižením a s hlubokými žilními trombózami 1 V případech mírné HHCY je vztah k tepenným onemocněním prokázán četnými studiemi.1, 2 Vztah mírné HHCY k žilní tromboembolické nemoci je však stále kontraverzní.1, 2 McCully KS et al: Atherosclerosis 1975; 22:215-27 Robinson K: Homocysteine and vascular disease 2000 Rodgers GM et al: J Clin Invest 1986; 1909-1916 Fryer RH et al: Arterioscler Thromb 1993; 13:1327-33

Patogeneze žilní trombózy asociované s HHCY X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Patogeneze žilní trombózy asociované s HHCY ? Homocystein inhibuje antitrombotické mechanismy endotelu zvýšením faktoru V 3 zvýšením tkáňového faktoru 4 inhibicí proteinu C 5, 6 inhibicí trombomodulinu 7 inhibicí heparan sulfátu 8 Výsledky pouze in-vitro pokusů s nefyziologicky vysokou koncentrací HCY 2 Rodgers GM et al: Blood 1990; 75:895-901 Lentz SR et al: J Clin Invest 1991; 88:1906-1914 Hayashi T et al: Blood 1992; 79:2930-2936 Nishinaga M et al: J Clin Invest 1993; 92:1381-1386

Patogeneze žilní trombózy asociované s HHCY X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Patogeneze žilní trombózy asociované s HHCY Vztah mezi koncentrací HCY a protromboticky nebo antitromboticky působících faktorů in vivo je nejasný.9 byl zjištěn pokles hodnot vWF spolu s HHCY po substituční léčbě vitaminy 10 toto nepotvrdila studie se 114 zdravými dobrovolníky 11 Sledování ukazatelů aktivace koagulace jako koncentrace fragmentů protrombinu F1+2 12 poměru APC/PC 13 nepřineslo statisticky významné výsledky. Bienvenu T et al: Thromb Res 1993; 70:123-129 van den Berg M et al: Eur J Clin Invest 1995; 25:176-81 van den Berg M et al: Neth J Med 1998; 52:49 Kyrle PA et al: Thromb Haemost 1997; 18:1327-1331

Kongenitální homocystinurie X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Kongenitální homocystinurie Nejčastější příčinou těžké hyperhomocysteinemie je deficit cystation-β-syntetázy. Homozygotní forma tohoto onemocnění bývá spojena s koncentrací HCY až 400 mol/l 14 Tromboembolická nemoc se vyskytuje až u 25% nemocných polovina trombotických příhod vzniká již před 30. rokem věku 15 Cattaneo M et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18 Haluzík M et al: Interní medicina pro praxi 2000;7:340-44 Mudd SH et al: Am J Hum Genet 1985; 37:1-31

Mírná hyperhomocysteinemie X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Retrospektivní studie První studie zabývající se vztahem mírné HHCY a HŽT byly publikovány v letech 1991 a 1993. Bienvenu se spolupracovníky prokázal statisticky významný vztah mezi HHCY a HŽT na souborech 17 a 23 pacientů, které srovnával s kontrolní skupinou 49 osob.9,16 Brattström se spolupracovníky statisticky významný vztah mezi HHCY a HŽT u 42 nemocných a 42 kontrol nepotvrdil.17 Bienvenu T et al: Presse Med 1991; 20:985-988 Bratström L et al: Haemostasis 1991; 21:51-57

Mírná hyperhomocysteinemie X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Retrospektivní studie Falcon a spol. prokázal na souboru 80 osob s HHCY zjištěnou před nebo po MLT vztah mezi HHCY a žilní TEN doporučil vyšetřování nejen HCY, ale i MLT 18 Srovnání skupiny pacientů s rekurentní HŽT mezi 20-70 rokem věku a kontrolní skupiny prokázán nárůst rizika HHCY 2-3x (90%CI pro HCY nalačno a po MLT) 19 Amundsen a spol. studie u malé skupiny 35 pacientů s HŽT po 56. roce věku a u 39 zdravých dárců 20 prokázán jen nesignifikantní rozdíl průměrné koncentrace HCY Falcon CR et al: Arterioscler Thromb 1994; 14:1080-83 den Heijer M et al: Lancet 1995; 345:882-885 Amundsen T et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15:1321-1323

Mírná hyperhomocysteinemie X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Retrospektivní studie Fermo a spol. prokázali signifikantně vyšší výskyt HHCY a dokonce větší sklon k rekurenci HŽT u 107 pacientů s HŽT vzniklou do 45. roku věku ve srovnání s nálezy u 60 zdravých osob.21 Martin den Heijer a spol. na 269 pacientech s první, objektivně dokumentovanou HŽT a u 269 kontrolních osob prokázali HHCY je rizikový faktor HŽT (odds ratio 2,5[95% CI 1,2-5,2]) riziko je vyšší u žen než u mužů, a to i přes nižší průměrnou koncentraci HCY u žen 22 Fermo I et al: Ann Intern Med 1995; 123:747-753 den Heijer M et al: N Engl J Med 1996; 334:759-762

Mírná hyperhomocysteinemie X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Retrospektivní studie Riziko HŽT u osob s HHCY stoupá s věkem a nemusí být omezeno jen na skupinu mladých pacientů.18 Rizikovost HHCY prakticky neovlivňuje vyloučení osob s průkazem jiných trombofilních stavů 18 deficit PC, PS nebo AT APC-R gravidita a šestinedělí užívání HA Riziko trombózy roste u osob s nejvyššími plasmatickými koncentracemi HCY.18

Mírná hyperhomocysteinemie X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Retrospektivní studie Cattaneo a spol. potvrdili tyto výsledky na studii s 89 pacienty po první epizodě HŽT srovnávané se skupinou 89 zdravých osob.23 zjistil, že riziko HŽT stoupá u pacientů s HHCY jak nalačno tak po MLT Simioni a spol. prokázali nárůst rizika HŽT u pacientů s HHCY 2,6x.24 Cattaneo M et al: N Engl J Med 1996; 335:974-975 Simioni P et al: Thromb Haemost 1996; 76:883-886

Mírná hyperhomocysteinemie X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Prospektivní studie Ridker a spol. u skupiny 145 mužů s nově vzniklou žilní TEN a u 646 zdravých mužů zjistili 25 HHCY byla asociována s idiopatickou HŽT (odds ratio 3,4[95% CI 1,6-7,3] HHCY nebyla spojena s HŽT jiného původu (odds ratio 1,6[95% CI 0,8-3,3]) Kyrle a spol. analyzovali případy 264 pacientů s anamnézou HŽT a u 66 osob s HHCY našli 18,2% pacientů s anamnézou rekurentní HŽT jen 8,1% pacientů nemělo HHCY (z celkem 198 osob) Ridker PM et al: Circulation 1997; 95:1777-1782

Mírná hyperhomocysteinemie X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Meta-analýza studií Z meta-analýzy deseti studií vyplynulo jednoznačné konstatování, že HHCY je nezávislý rizikový faktor HŽT.26 souhrnný odhad rizika HCY nalačno 2,5 (95%CI 1,8-3,5) HCY po MLT 2,6 (95%CI 1,6-4,0) u dvou studií původně neprokazujících signifikantně významný rozdíl v koncentraci HCY u nemocných a u kontrolních osob autoři meta-analýzy dokonce nárůst rizika prokázali (odds ratio 1,4 a výše). den Heijer M et al: Thromb Haemost 1998; 80:707-711

Mírná hyperhomocysteinemie X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Mírná hyperhomocysteinemie Meta-analýza studií Z druhé metaanalýzy vyplynulo, že HHCY představuje signifikantně vyšší riziko první i rekurentní HŽT u osob mladších než 60 let.32 Pro potvrzení je nutné provést kvalitní prospektivní studii. VITRO (Vitamins and ThROmbosis) první multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá a placebem kontrolovaná studie u 600 osob s anamnézou jedné idiopatické HŽT nebo PE nebo obou (300 s HHCY a 300 bez HHCY) 33 posouzení významu léčby HHCY vitaminy (5 mg a.folicum, 0,4 mg vitaminu B12 a 50 mg vitaminu B6) na výskyt TEN Ray JG: Arch Intern Med 1998; 158(19):2101-6 Willems HP et al: Semin Thromb Hemost 2000; 26:297

Faktory ovlivňující koncentraci homocysteinu X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Faktory ovlivňující koncentraci homocysteinu

Mutace MTHFRC677T není nezávislý rizikový faktor TEN! X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové MTHFRC677T a žilní trombóza Termolabilní forma MTHFR však významně zvyšuje rizikovost FVL 25, 27 nárůst rizika je až 13,7-krát Studie u 127 pacientů s HŽT a u 296 kontrol neprokázala vztah homozygotní formy mutace MTHFRC677T a TEN 28 Studie u 77 pacientů s HŽT a u 154 kontrol neprokázala vztah homozygotní formy mutace MTHFRC677T a TEN 29 Studie na souboru 810 pacientů s HŽT a 870 kontrol neprokázala vliv mutace na riziko HŽT 30 Studie LITE (Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology) neprokázala zvýšený výskyt homozygotů MTHFRC677T ve skupině osob s žilní TEN.34 Mutace MTHFRC677T není nezávislý rizikový faktor TEN! Arruda VR et al: Thromb Haemost 1997; 77:818-821 Cattaneo M et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17 Kluijtmans LA et al: Thromb Haemost 1998; 79:254 Tsai AW et al: Thromb Haemost 2001; 85(suppl):324

Stanovení koncentrace HCY X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Stanovení koncentrace HCY Preanalytická fáze Příprava pacienta (lačnění, dieta chudá na proteiny, pozice pacienta při odběru) Používaná antikoagulancia K3EDTA heparin litný K3EDTA + NaF citrát sodný + kyselina citrónová inhibitory S-Adenosylhomocystein hydrolázy: 3-deazaadenosin Rychlost separace (tvorba homocysteinu v erytrocytech) 35, 36 zvýšení koncentrace HCY asi o 10% nebo o 1 μmol/l za hodinu u pacientů s vyšší hodnotou HCY (> 25 μmol/l) nedochází ke zvyšování koncentrace Willems HP et al: Clin Chem 1998; 44:342-345 Salazar JF et al: Clin Chem 1999; 45:2016-19

Stanovení koncentrace HCY X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Stanovení koncentrace HCY Preanalytická fáze Příprava pacienta Odběr do EDTA (4°C) Umístění na led Separace do 30-60 minut po odběru 35, 36 Stabilita plasmy po separaci 25°C několik dní 2-8°C několik týdnů -20°C několik měsíců -80°C roky

Stanovení koncentrace HCY X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Stanovení koncentrace HCY Analytická fáze Chromatografické stanovení 37, 38 složitější příprava vzorku velmi drahá instrumentace s omezenou použitelností levná analýza HPLC FD – zlatý standard Imunochemické stanovení 37, 38 možnost automatizace přístroje na reagenční leasing a použitelnost pro jiné metody dražší analýza nižší analytická variabilita problematická standardizace Pfeiffer CM et al: Clin Chem 1999; 45:1261-1268 Tripodi A et al: Thromb Haemost 2001; 85:291-295

Stanovení koncentrace HCY X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Stanovení koncentrace HCY Interpretace výsledků Referenční rozmezí cut off hladina je 15 μmol/l (15-30 μmol/l – 30-100 μmol/l – nad 100 μmol/l) Test s náloží methioninu dávka 0,1 g/kg tělesné hmotnosti nebo 3,8 g/m2 povrchu těla stanovení HCY před testem a 4-6 hodin po požití methioninu test transsulfurační cesty metabolizmu HCA (cystation-ß-syntázy) muži < 54 μmol/l, ženy < 51 μmol/l resp. < 69 μmol/l Terapie HHCY acidum folicum 0,5-5 mg/den vitamin B12 400-500 μg/den vitamin B6 20-50 mg/den de Jong SC et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19

X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24. 5 X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Závěry Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN.

X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24. 5 X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Závěry Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN. Koncentrace HCY stanovená po MLT je spojená s TEN nezávisle na koncentraci HCY stanoveného nalačno.

X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24. 5 X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Závěry Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN. Koncentrace HCY stanovená po MLT je spojená s TEN nezávisle na koncentraci HCY stanoveného nalačno. Existuje jen málo dat z prospektivních studií.

X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24. 5 X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Závěry Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN. Koncentrace HCY stanovená po MLT je spojená s TEN nezávisle na koncentraci HCY stanoveného nalačno. Existuje jen málo dat z prospektivních studií. Homozygotní forma mutace MTHFRC677T je příčinou HHCY, ale není nezávislým rizikovým faktorem žilní TEN.

X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24. 5 X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Závěry Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN. Koncentrace HCY stanovená po MLT je spojená s TEN nezávisle na koncentraci HCY stanoveného nalačno. Existuje jen málo dat z prospektivních studií. Homozygotní forma mutace MTHFRC677T je příčinou HHCY, ale není nezávislým rizikovým faktorem žilní TEN. Léčba listovou kyselinou a vitaminy B12 nebo B6 vede ke snížení koncentrace HCY, není však jasné, klesá-li současně riziko žilní TEN.

X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24. 5 X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové Děkuji za pozornost