Spolupráce hepatologa a psychiatra u drogově závislých pacientů MUDr. Tomáš Krechler, CSc, 4. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha MUDr. Vladimíra Zenahlíková, Odd. léčby závislostí, VFN Praha

Hepatolog-gastroenterolog a drogově závislí 2 velké skupiny závislosti A) alkoholová závislost ( poalkoholové jaterní léze, pankreatopatie) B) IDU- problematika infekčních hepatitid B,C

Interní-hepatologicko-gastroenterologická ambulance v rámci Odd Interní-hepatologicko-gastroenterologická ambulance v rámci Odd. léčby závislostí VFN Historie této spolupráce ve VFN Internista-hepatolog ( ordinace 1x týdně v ambulanci Léčby závislostí Apolinář) Kmenové pracoviště- 4. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, Hepato-Gastroenterologická klinika. Těsná spolupráce s lůžkovou a ambulantní složkou Odd.Léčby závislostí

Interní-hepatologicko-gastroenteroliogická ambulance v rámci Odd Interní-hepatologicko-gastroenteroliogická ambulance v rámci Odd. léčby závislostí VFN A) Řešení všeobecné interní problematiky: kardiologická, hepatologická, angiologická, flebologická, diabetes mellitus aj.) B) Řešení specializované hepatologicko- gastroenterologické problematiky zajištění specializovaných vyšetřovacích metod: laboratorní odběry, jaterní biopsie, endoskopické výkony, ultrasonografie, léčba virových hepatitid, léčba komplikací jaterní cirhózy, léčba pankreatopatií aj.

Algoritmus vyšetření Vstupní vyšetření psychiatrem v toxi ambulanci před nástupem do substitučního programu ( včetně náběrů HCV, HIV, jaterní testy aj.) - Vstupní vyšetření internistou V případě pozitivity HCV,HBV – provedeno hepatologické vyšetření Následuje sledování v toxi ambulanci ( toxi vyšetření moči, plán docházek, pravidelné odběry+kompletní laboratorní náběry po půl roce i v případě negatitivity hepatitid)

Stanovení dalšího postupu společné péče u nemocných HCV pozitivních V případě 3 měsíční abstinence následuje další hepatologická konzultace V případě přetrvávající abstinence naplánována další vyšetření: - ultrasonografie břišní - jaterní biopsie ( 1 denní hospitalizace na 4. interní klinice 1. LF UK a VFN Praha )

Kritéria léčby kombinované protivirové terapie hepatitidy C pacientů s dg. závislosti Není jednotný postup Nepodávat protivirovou terapii aktivním narkomanům ( nedostatečná compliance + riziko reinfekce Většinou požadována 6 měsíční abstinence drogy

Kritéria léčby kombinované protivirové terapie hepatitidy C pacientů s dg. závislosti Půlroční abstinence- pacient shledán z hlediska psychiatrického hlediska jako perspektivní Komplexní hepatologické vyšetření ( HCV PCR HCV- genotyp, kvantitativní vyšetření, jaterní biopsie, TSH, alfa fetoprotein, ANA aj.)

Terapie chronické hepatitidy C u drogově závislých Standardní léčba: Pegylovaný Interferon (S.c. aplikace 1x týdně) + Ribavirin(p.o./denně) Pacient sledován v specializované hepatologické ambulance Ve 12. týdnu terapie- vyšetření HCV PCR ( časná virologická odpověď)

Délka terapie - genotyp 1, 4- 48 týdnů - genotyp 2,3- 24 týdnů Cíl terapie- setrvalá virologická odpověď (SVR)- negativita PCR HCV 6 měsíců po skončení terapie

Vlastní výsledky –charakteristika souboru z psychiatrického hlediska Do protivirové terapie zařazeno celkem 12 pacientů 7 mužů a 5 ženy Průměrný věk – 26 let Subutexový program- 6 pacientů Metadonový program- 4 pacienti Přechod Subutex-Metadon- 2 pacienti

Vlastní výsledky –charakteristika souboru z hepatologického hlediska Genotyp: 1a- 6x 1b- 2x 3a- 3x nehodnocen- 1x Průměrná virémie v době zahájení terapie 290661 IU/ml ( max. 728 000 IU/ml)

Výsledky- hepatologické hledisko (stav k 3.5. 07) 4 pacienti- setrvalá virologická odpověď 1 pacient se nedostavil ke ko po půl roce 1 pacient relaps 1 pacient léčbu nedokončil ( nedostatečná compliance) 3 pacienti- negativita PCR HCV v době skončení terapie 2 pacienti- časná virologická odpověď

Výsledky-psychiatrické hledisko ( stav k 3.5. 07) 5 pacientů ( Subutex)-řádně ukončená léčba-z toho plně abstinují 4 pacienti, 1 pacient- nejistý) 1 pacient-ukončil Metadon-abstinuje 2 pacienti během protivirové terapie přešli ze Subutexu na Metadon 1 pacient- pokračuje Subutex 3 pacienti- pokračují Metadon

Vlastní výsledky- hledisko kombinované psychiatricko-hepatologické ( stav k 3.5. 07) 4 pacienti :setrvalá virologická odpověď+abstinence drogy ( 2x MD, 1x studium, 1x plnohodnotná práce)- 100 % efekt kombinované psychiatricko-hepatologické terapie ( 3 ženy, 1 muž)

Vlastní výsledky- hledisko kombinované psychiatricko-hepatologické ( stav k 3.5. 07) 1 pacient- nedostavil se k hepatologické ko po půl roce terapie- přešel ze Subutexu na Metadon 1 pacient hepatologický relaps po půl roce- přetrvává Metadon 1 pacient-ukončil Subutex + hepatologickou terapii- osud nejistý-léčbu nedokončil

Vlastní výsledky- hledisko kombinované psychiatricko-hepatologické ( stav k 3.5. 07) 3 pacienti- negativita PCR HCV v době skončení terapie( 1 pacient abstinuje,1 pacient Metadon, 1 pacient Subutex-Metadon) 2 pacienti- časná virologická odpověď (1 pacient Metadon, 1 pacient Subutex)

Vlastní výsledky Nežádoucí účinky protivirové terapie (stav k 3.5.07) Flu-like syndrom 9/12 Přechodná leukopenie 7/12 Psychické poruchy 4/12 (SSRI) Alopecie 1/12

Vlastní výsledky Souhrn Zatím malé množství pacientů na statistické zpracování v krátkém časovém období- sledování od 9/2005 Určité trendy 1) Pacienti se setrvalou virologickou odpovědí- úplná abstinence drogy 2) Převaha žen v této skupině( 3 ze 4)

Vlastní výsledky Souhrn 3) 100% časná virologická odpověď- po 3 měsících terapie 4) Vysoká motivace v průběhu protivirové terapie

Vlastní výsledky Souhrn Kombinované selhání ( nedostatečná complianece- ukončení protivirové terapie + Subutex) pouze 1 pacient (celkově 12 pacientů) Selhání protivirové terapie- relaps ( pouze 1 pacient , celkově 12 pacientů)

Závěr Drogově závislí s hepatogastroenterologickou problematikou = specifická skupina pacientů Nutnost vysoce specializované péče s úzkým propojením psychiatrického a gastroenterologického centra-mezioborová spolupráce. Nutnost individuálního přístupu ( v diagnostickém i léčebném postupu )

Závěr Nutnost mezioborové diskuse na toto téma Hledání racionalizace společného postupu má velký význam Nutnost mezioborové diskuse na toto téma

Děkujeme za pozornost