Terapie ED přístrojem Renova s lineární aplikací rázové vlny (LSWT) -  první zkušenosti. *Motíl I., **Drábek M., ***Šrámková T. *urologickambulance.cz ** Uroclinic Brno, nem.Jihlava *** Sex.oddělení FN Brno

(NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993) Erektilní dysfunkce Definice: Neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostačující k realizaci uspokojivého sexuálního styku (NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993) 2

Etiologie ED 80% organická 20% psychogenní 60% vaskulární

Historie Muži již od dob dávno minulých toužili mít kvalitnější erekci…

Terapie ED, EAU guidelines 1. linie léčby: perorální medikace podtlakové přístroje 2. linie léčby: intrakavernózní či intrauretrální farmakoterapie 3. linie léčby: implantace PP revaskularizační operace – pánevní poranění Pacienta vedeme k racionálnímu očekávání

Léčba I.linie - moderní perorální léčba ED inhibitory PDE5: sildenafil (Viagra) 1999 tadalafil (Cialis) 2003 vardenafil (Levitra) 2003 generika sildenafilu (12) 2011 avanafil 2012

Léčba ED, 2. linie Perorální léčba ED je neúčinná: indikován intrakavernózní test a intrakavernózní léčba –edukace nemocného a odeslání do sexuologicko-andrologické ordinace

Využití rázové vlny v medicíně Urology 500 Shockwave Pressure Level (bar) Orthopedics 250 ESWL ~ 450 Bar Stone Fragmentation ED ESWT ~ 200 bar Anti Inflammatory LSWT ~80 bar Angiogenesis Clinical Field 80’s 90’s 2000+

Princip účinku SWT LSWT může posílit vylučování vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) a jeho receptoru Flt-1 a může indukovat neovaskularizaci Tato energie nízké intenzity indukuje neenzymatickou produkci fysiologického množství NO2 a aktivuje kaskádu intracelulárních cest které vedou k uvolnění faktorů podporujících angiogenezu. * Prof. Yoram Vardi MD (2010)

Nízkoenergetická rázová vlna indukuje angiogenezi Shear stress Intracellular & extracellular responses Stimulates endothelial Nitric Oxide Synthase (Enos) Release of Vascular Endothealial Growth Factors (VEGF) Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA) production Neovascularization

Clinical Background Shockwaves induce angiogenesis Extracorporeal Cardiac Shockwave Therapy Markedly Ameliorate Ischemia - Induced Myocardial Dysfunction in Pigs in Vivo Nishida T, Shimokawa H et al. Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Medicine, Kyushu University, Fukuoka, Japan Conclusions: These results suggest that extracorporeal cardiac SW therapy is an effective and noninvasive Therapeutic strategy for ischemic heart disease. Circulation. 2004;110:30553061

Zmnožení koronárních kolaterál Před léčbou 4 týdny po léčbě Koronarografie → Histologie → 12

Další experimentální klinické studie Effects of Low-Energy Shockwave Therapy on the Erectile Function and Tissue of a Diabetic Rat Model Xuefeng Qiu, MD,Guiting Lin, MD, PhD,Zhongcheng Xin, MD, PhD, Ludovic Ferretti, MD, Haiyang Zhang, MD, Tom F. Lue, MD, and Ching-Shwun Lin, PhD Conclusions: LESWT’s therapeutic efficacy for DM-associated ED is possibly mediated by increased recruitment of MSCs that promote the regeneration of DM-damaged erectile tissues. J Sex Med 2013;10:738–746

Indukce angiogenezy u pacientů se syndromem diabetické nohy Treatment of diabetic foot ulcers: A comparative study of extracorporeal shockwave therapy and hyperbaric oxygen therapy Ching-Jen Wang, Department of Orthopedic Surgery, Chang Gung Memorial Hospital at Kaohsiung, Taiwan Diabetes Research and Clinical Practice 92 (2011) 187-193

Literární údaje Ito K., Fukumoto Y., Shimokawa H: Extracorporeal shock wave therapy as a new and non-invasive angiogenic strategy, Tohoku J Exp 2009, 219: 1 – 9 Vardi Y., Appel B, Jacob G. et al.:Can low intensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6 month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction, Eur Urol 2010, 58(2): 243-248

Literární údaje Vardi Y., Appel B., Kilchevsky A. et al.: Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. J Urol 2012, 187(5): 1769-1775 Rosen RC, Allen KR, Ni X. et al.: Minimal clinically important differences in the erectile function domain of the Inernational Index of Erectile Function scale. European Urology 2011, 60(5): 1010-1016

První studie s využitím SWT v léčbě ED – prof.Vardi 2010 Does low intensity extracorporeal shockwave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. Vardi Y., Appel B., Kilchevsky A., Gruenwald I. Conclusions: This is the first randomized, double-blind, sham controlled study to our knowledge that shows that low intensity extracorporeal shockwave therapy has a positive short-term clinical and physiological effect on the erectile function of men who respond to oral phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy. The feasibility and tolerability of this treatment, coupled with its potential rehabilitative characteristics, make it an attractive new therapeutic option for men with erectile dysfunction. © J. Urol. 2010

2012 - Renova – LINEAR SWT System Control Panel LSWT Transducer Shockwave Generator use the square white part Which is on a black stick and put it in the Slide before this one – instead of the round piece The most advanced device in the market for the treatment of vascular ED 18

LSWT – Technology RENOVA je jediný přístroj s LINEÁRNÍM působením Plné orgánové pokrytí na rozdíl od fokálního, kdy můžou zůstat některé oblasti neléčené Sonda vhodná pro léčbu 50 pacientů. Oblast působení v délce 70 mm , hloubka 40 mm Kratší doba trvání léčby vzhledem k celorgánovému pokrytí show drawing of treated area. instead of my green lines, create stripes or waves that run Along the width of the body part. This should go up to the Head. On the bottom part (where there are Now 2 green ovals standing, turn Also into stripes in the same standing shape as the Ovals. Also, take out the round machine 19

Rozsah působení rázové vlny Tradiční aplikace 13 mm Lineární aplikace On the bottom of each diagram (under the numbers) please write Axial distance (cm). Under the top light blue box and on the right side of the light blue box, write 0,1,2,3,4,5,6,7, (spread out from each other). Under and on the side of the light blue box on bottom, write 0,1,2,3,4 (spread out from each other. Treatment Area 70 mm 20

Produktové video

Klinické zkušenosti s LSWT: R E N O V A Linear Focused Shockwaves for Erectile Dysfunction with RENOVA – a second generation technology Y. Reisman, MD., A. Hind, MD. , A. Varaneckas, MD., I. Motil, MD. Tato studie probíhá.Dosavadní výsledky ukazují mimořádný úspěch druhé generace technologie pro léčbu ED s LINEÁRNÍ technologií rázových vln nízké intenzity. Počáteční výsledky z více center a u více než 50 pacientů jasně prokázali terapeutický úspěch u téměř 80% pacientů a to jak reagujících a nereagujících na farmakoterapii.Léčba je výborně tolerována,neobjevili se žádné vedlejší účinky. Bude potřebné dalších údajú, aby bylo možné vyhodnotit dobu trvání efektu této léčby a její dlouhodobé bezpečnosti.

Přehled-hodnocení Od února do května 2013  52 pacientů ze 4 států  1 měsíční follow-up Celková úspěšnost Zlepšení v bodech IIEF-5 Sledovací skóre IIEF-5 Vstupní skóre Repondentina PDE5-I Věk 78.8% 6.8±4.3 21.4±5.2 14.7±4.9 84% Responders 57.2±10.1 (33-84)

Výběr pacientů pro léčbu LSWT Pacienti trpící vaskulární ED Pacienti s alespoň parciální odpovědí na PDE5 inhibitory Pacienti odmítající užívat perorální medikaci anebo trpící NÚ této léčby Pacienti u kterých je léčba PDE5 inhibitory kontraindikována show drawing of treated area. instead of my green lines, create stripes or waves that run Along the width of the body part. This should go up to the Head. On the bottom part (where there are Now 2 green ovals standing, turn Also into stripes in the same standing shape as the Ovals. Also, take out the round machine 24

RENOVA – léčebný protokol frekvence: 300 rázů/min, energie 0.09 mJ/mm² /1 ráz Aplikační oblasti : 4 ( 2x crura + 2x corpora cavernosa) Počet rázů v jednom sezení: 5000 celkem ( 2x 900 na corpora a 2 x 1600 na crura ) Počet sezení: 4 – vždy jedno týdně show drawing of treated area. instead of my green lines, create stripes or waves that run Along the width of the body part. This should go up to the Head. On the bottom part (where there are Now 2 green ovals standing, turn Also into stripes in the same standing shape as the Ovals. Also, take out the round machine 25

Hodnocení – faktor úspěšnosti Success Factor IIEF5 Baseline Score improvement of 7 points or more 6-10 improvement of 5 points or more 11-16 improvement of 2 points or more 17-25

Naše vlastní studie : otevřená, -prospektivní pilotní studie. Od poloviny února 2013 – celkem 14 pac.ukončilo léčbu a je k dnešnímu měsíc po jejím skončení průměrný věk = 55,5 let ( 35-71) průměrná doba trváni ED = 4,9 roku ( 6 měs.-13 let) INCL.kriteria :vaskulární ED s alespoň parciální.odpovědí na PDE-I, středně těžká a lehká ED, podepsaný IS, ED alespoň 6 měsíců, sociosexuální adaptace Excl.kriteria : onkol.onem., RT panve, neurogenní a psychogenní etiol.ED, transverzální míšní léze, radikální PE, endokrinopatie, psychiatrická morbidita, deformity penisu, chronické hematologické onemocnění, nemocní užívající antiandrogeny Metodika: anamnéza , laboratorní vyš.( KO, chol, HDL, LDL, TG, glyk.TST), TK, BMI, obvod pasu dotazník IIEF-5, EHS, GAO, SEP 2, SEP 3

Hodnocení efektu léčby IIEF-5: nejvíce 25 bodů, 21 < ED EHS: rigidita erekce: 1-4 GAQ (Global Assessment Question): Zlepšila léčba aplikovaná v posledních 4 týdnech vaši erekci? SEP 2 (Sexual Encounter profile Question 2): Byl jste schopný zavést penis do partnerčiny pochvy? SEP 3 (Sexual Encounter profile Question 3): Byla doba trvání erekce dostatečná k realizaci uspokojivého sexuálního styku?

Komorbidity pacientů ICHS: 2 DM: 2 Hypertenze: 8 DLP: 7 Obezita:8 Kuřáci: 3

Naše vlastní výsledky I. Významné zlepšení erekce dle IIEF5 u 10 ze 14 pacientů, tj. 71,4% dosažené skore je statisticky významné Zlepšení erekce nastává již po 3 sérii LSWT, nejpozději do 1 měsíce od ukončení léčby Léčba byla výborně tolerovaná, žádné NÚ, jen minimální „ lechtání“ v místě aplikace

Výsledky

Výsledky

Výsledky

Grafické hodnocení efektu léčby

Naše vlastní výsledky II. GAQ: 12 ze 14, 85,7% SEP 2: 11 ze 14, 78,5% SEP3: 10 ze 14, 71,4% EHS: zlepšení o 1 a více st.: 11 pac. ze 14, 78,5%

Závěry a budoucnost Can We Cure Erectile Dysfunction?- ptal se v European Urology (2010) Konstantinos Hatzimouratidis a vyslovil předpoklad ohledně SWT : „ …this will definitely be a breakthrough in urology“ … zdá se, že se nemýlil… jsou třeba další klinické studie na větším počtu nemocných a dlouhodobé sledování U našeho souboru 14 nemocných byla léčba účinná, aplikace byla nebolestivá, léčba byla bezpečná Délka trvání efektu léčby – prozatím potvrzené v klinických studiích 2 roky Další uvažované indikace – radikální PE???, léčba diabetické nohy-neandrologická indikace

Děkujeme Vám za pozornost !