Patologie porodu a možná řešení posádkou RZP MUDr.Tomáš Vaňatka ZZS kraje Vysočina

III. Odborná konference KZ ZZS ČR Patologie porodu Časový faktor možného poškození „Akutní“ – řádově sekundy „Chronické“ – řádově minuty Etiologie vzniku Je možné předpokládat vznik patologie Není možné předpokládat vznik patologie 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

III. Odborná konference KZ ZZS ČR Časový faktor „Akutní“ Děloha Hypertonické stahy Ruptura dělohy Hypotonie po porodu - PPH Pupečník Prolaps – akutní hypoxie Strangulace – akutní hypoxie Uzel – akutní hypoxie Placenta Abrupce – akutní hypoxie „Chronicky“ Dítě Poruchy naléhání Konec pánevní Vícečetné těhotenství Matka Eklampsie Rozsáhlá poranění po porodu - PPH 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

III. Odborná konference KZ ZZS ČR Etiologie vzniku Je možné předpokládat vznik Anamnéza matky - PPH Tělesná konstituce matky Průběh gravidity známé „patologie“ Není možné předpokládat vznik Rodička nenavštěvovala poradnu Cizinky – jazyková bariéra Neznalost fyziologie porodu… Dystokie ramének PPH 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

III. Odborná konference KZ ZZS ČR Obecná terapeutická a organizační opatření u náhlé příhody za porodu a po porodu Zajištění minimálně jednoho žilního vstupu Inhalace O2 5/l min polomaskou(vhodné…) transport s plodem in utero na levém boku matky –nepostupující porod,konec pánevní …(syndrom dolní duté žíly) udržovat krevní tlak matky (plod in utero-prokrvení placenty) 100torr syst. (např.krvácení během porodu a porod není možné dokončit) uklidňovat matku a opakovaně hodnotit základní vitální funkce (ozvy plodu nemůžeme sledovat) nezapomenout na dokumentaci … 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

Možná řešení patologií… Děloha – hypertonické stahy způsobují akutní hypoxii plodu – chybí resting time Řešení – pokud jsou k dispozici tokolytika – ihned použít – např,Gynipral bolus 20ug iv v 100ml FR nebo nouzově inh.antiastmatika obsahující Fenoterol(Berotec) Ruptura dělohy – hemorrhag.šok,dítě zachránit nelze,snad rychlým transportem matku- analgetika,inf.terapie,KPR 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

Mechanismus vzniku PPH Porucha retrakce myometria Hypotonie Atonie Porodní poranění Rychlý průchod havičky Placentární patologie Zadržení části lůžka Předčasné odloučení placenty Koagulopatie anamnéza 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

Prevence vzniku PPH v PNP: 1. Znát příčiny vzniku PPH. 2. Kontrolovat porod placenty? 3. Po porodu placenty kontrola retrakce děložního svalstva – lehká masáž v oblasti fundu. 4. Kontrola celistvosti placenty po porodu. 5. Anamnéza matky – těhotenská průkazka. 6. Aktivní vedení III.porodní doby ? riziko PPH může snížit až o 40% … aplikace 5j Oxytocinu iv po porodu ramének plodu… 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

III. Odborná konference KZ ZZS ČR Terapie PPH v PNP: 1. Včas zajistit iv linku, nejlépe u každého porodu v PNP 2.Zevní masáž děložního fundu 3.Aplikace uterotonik 4.Inhalace O2 5.Zvážit zajištění druhého iv vstupu 6.Podpora retrakce myometria – studená plena na fundus 7. Opakovaná kontrola základních životních funkcí – včas přivolat pomoc(další posádka – péče o dítě + uterotonika) 8. Transport bez dlouhého otálení 9. Při atonii bez reakce na masáž a bez reakce na podání uterotonik – komprese aorty s kontrolou pulzu na DKK. 10. Vhodné je zavedení permanentního močového katetru (někdy hypotonii nebo atonii způsobuje naplněný močový měchýř), ale pozor na další zpoždění transportu do porodnice. 11. Při vážném poporodním poranění zkusit improvizovanou tamponádu v oblasti hráze (např. smotat prostěradlo a nohy rodičky přitáhnout k sobě) 12. Při rozvoji hemorrhagického šoku adekvátní terapie k zajištění základních životních funkcí. 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

III. Odborná konference KZ ZZS ČR Dystokie ramínek Pozor na špatné vedení porodu,nerespektování zevní rotace hlavičky,předčasný tah za hlavičku a neproběhne správné vstupování ramének a jejich rotace Nebo velký plod! Ale to většinou porod nepostupuje a riziko v terénu je malé,snad jen při domácím porodu s asistentkou… Terapie – Mc.Roberts poloha - Tlak za symfýzou ,zevní rotace hlavičky,je možné i mírné sklopení ,ale pozor na možné poškození plexů 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

Poloha koncem pánevním vyvarovat se tahu za prolabované nožičky - transport do porodnice Terapie- na místě rodíme jen pokud zadeček dítěte vystupuje před zevní rodidla (může jen prolabovat vak blan…) Nespěchat,nespěchat,nespěchat!!! Správné dýchání a tlačení rodičky!!! Lehce tlačit na zadeček proti tlačení rodičky(zformování těla dítěte) Po porodu zadečku je dost času! Ale musí rodička tlačit! Vhodná aplikace 5j Oxytocinu po porodu zadečku! ( iv.linka…) Pomoc při porodu ramének – plena,nožičky a sklopení plodu – dolů nebo nahoru,lehce vlevo nebo doprava… Pomoc při porodu hlavičky – plena,nožičky a překlopení plodu nahoru směrem za symfýzu… 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

III. Odborná konference KZ ZZS ČR Patologie pupečníku - Uzel na pupečníku (nemůžeme diagnostikovat ani ovlivnit) – pokud máme štěstí,uzel se nedotáhne nebo se dotáhne až v poslední fázi porodu a je šance na KPR novorozence Výhřez pupečníku – porodní asistentka - náhlý odtok plodové vody- vyplavení pupečníku - kontrakcí je utisknut mezi hlavičku a pánev -zastaví se průtok krve pupečníkem Terapie- Trendelenburgova poloha - vysunutí hlavičky nad kostěnou pánev - stálé držení během celého transportu - aplikace tokolytika nebo bez tokolytika navzdory kontrakcím - informovat porodnici/UP! Strangulace plodu pupečníkem – zjistíme až po porodu hlavičky Terapie - rychlé uvolnění kličky – po porodu hlavičky může váznout porod,prsty se sklouzne po záhlaví ke krku a prstem jako háčkem se zachytí pupečník a přetáhne se přes záhlaví - dokončení porodu (resuscitační péče nebo mrtvý plod) 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

Placentární patologie Předčasné odloučení lůžka- bolest dělohy (hypertonus)-různě silné krvácení - tlak na dělohu - nešetrná pomoc Terapie - krevní ztráta x celkový stav matky (základní zajištění hemorrhag.šok) + - Trendelenburgova poloha - tokolýza je kontraidikovaná - PNP - upozornit porodnici/UP - UP - urgentní SC 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

III. Odborná konference KZ ZZS ČR Poporodní poranění Ruptury - velký rozsah - nepřehledný terén - silné krvácení-cave hemorrhag.šok je zbytečné se snažit zjistit rozsah poranění Terapie - jako u jiného krvácení + - improvizovaná tamponáda - tlumíme bolest - PNP - bezpečný převoz dítěte 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

III. Odborná konference KZ ZZS ČR Dvojčata Průkazka Jednovaječná x dvojvaječná Placenta jedna nebo dvě… Poloha dvojčat a porod.. H + H,(H + Z) V terénu je to nepravděpodobné,většinou je třeba posilovat kontrakce… Snad jen když odteče plodová voda a naléhající hlavička téměř prořezává… Nespěchat a po porodu prvního plodu podvázat pupečník a odstřihnout plod,pupečník nechat viset před rodidly a čekat ,jestli bude porod pokračovat- tzn.jestli se objeví dostatečné kontrakce – možný transport in utero na levém boku nebo dokončení porodu druhého dvojčete… 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

Preeklampsie a Eklampsie …. hypertenze (Tk nad 140/90) a proteinurie(poradna),od 20t.g.-porod hlavně u prvorodiček se může objevit nečekaně i v průběhu porodu Eklampsie – tonicko-klonické křeče s hypertenzí,většinou spontánně neodeznívající a matka se neprobírá z bezvědomí. Terapie: preeklampsie – snížení krevního tlaku -dle vybavení sanity (ACE inh.jsou KI!) např.betablokátory (Betaloc 5mg iv,) prevence křečí – Magnesium (MgSO4 20% 2-3 amp.v 100mlFR/hod),Diazepam (Apaurin 5-10mg im./iv.),transport do porodnice /UP. eklampsie –snížení Tk,tlumení křečí – kombinace magnesium(MgSO4 20% 3amp./30min) a diazepam (Apaurin 10-20mg iv.) – křeče ustoupí,ale vědomí se většinou nevrací … zajištění dýchacích cest a transport do porodnice/UP-přivolat porodníka status eclampticus (jako eclampsie,ale křeče neustupují ) +Thiopental (5mg/kg) zajištění dýchacích cest(relaxace),řízená ventilace a transport rodičky přímo na operační sál/UP 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR

Děkuji Vám za pozornost 24.3.2011 III. Odborná konference KZ ZZS ČR