Dorsální miniinvazivní přístupy z hlediska svalového traumatu a operační zátěže. Linzer P., Filip M., Šámal F., Kremr J., Jurek P. Neurochirurgické oddělení KNTB Zlín Primář: MUDr.Michal Filip, PhD. Výroční kongres neurochirurgické společnosti 2012 17-19 října 2012 Špindlerův Mlýn

Úvod Panjabi 1989, Steffen 1994: Mm. multifidi jsou významným prostředkem pro zajištění segmentální stability a kontroly pohybu v neutrální zóně. Kawaguchi 1994: Paravertebrální svaly po operaci – výskyt těžkých histologických změn, denervací. Wilke 1995: Mm. multifidi se podílejí 2/3 na zvýšení tuhosti generované svalovou kontrakcí Suwa 2000: Výraznější atrofie u klasické PLIF ve srovnání s méně invazivními přístupy Gejo 1999: Potvrzena souvislost mezi dlouhodobou svalovou retrakcí a zhoršenou svalovou výkonností. Sihvonen 1993, Rantanen 1993: Souvislost mezi atrofickými změnami, jizvením a denervace paravertebrálních svalů s rozvojem FBSS

Východiska biochemických studií svalového poškození a stresových faktorů Kumbhare et al. 2008 : korelace mezi CK a povrchem svalu (r=0,60, p<0,01) Kumbhare et al. 2007: svalová léze při operaci LS páteře (LS model) vykazuje konzistentně detekovatelnou CK odpověď Lenke et al. 1994: …….elevace CK po spinálních výkonech, korelace hodnot CK s trváním operace a rozsahem operačního přístupu Kawaguchi et al.1997: ..koncentrace CK MM je u zadní spondylochirurgických výkonů ve srovnání s předními signifikantně vyšší Arts et al. 2007:………. signifikantní vztah mezi poměrem CKpředop./CKpoop. a rozsahem spondylochirurgické intervence CK Sakamoto et al. 1994:…hladina IL 6 koreluje se stupněm chirurgického traumatu Huang et al. 2005: …...CRP a IL 6 signifikantně nižší u MED versus otevřený výkon IL 6 CRP

Techniky provádění diskektomií OD – otevřená „makrodiskektomie“ mikrodiskektomie - tubulární retraktory mikrodiskektomie -Casparovo instr. nejdelší incize a nejrozsáhlejší skeletizace Minimální incize, dilatace přístupu, mikroskop Redukovaný přístup, skeletizace, mikroskop,

Charakteristika souboru (OD x MD x MED) (otevřená diskektomie) MD (mikrochirurgická diskektomie) Caspar MED (mikrochirurgická diskektomie) METRx Počet (N) 40 Věk (CI 95%) 54 (51, 57) 47 (43, 50) 41 (37, 44) Segment (%) L3/4……10 L4/5…52,5 L5/S1..37,5 5 60 35 42,5 57,5 Délka operace 52 (45, 59) 68 (61, 75) 61 (56, 67) ∑120 Statistické zpracování: U spojitých proměnných je spočítán aritmetický průměr s 95ti% intervalem spolehlivosti a p-hodnotou ANOVA metody srovnávající typy operačních zákroků. Pro statisticky významné rozdíly (na hladině významnosti 0,05) mezi typy operačních zákroků jsou uvedeny výsledky post-hoc Tukey testování: A, B, C označují jednotlivé skupiny, mezi kterými je statisticky významný rozdíl

Myonekróza indukovaná operačním přístupem (OD, MD, MED) Závěr: Mikrochirugické metody jsou provázeny nižším svalovým poškozením. Nejnižší hodnoty byly zaznamenány u tubulárního systému, u myoglobinu jde o významný rozdíl. U spojitých proměnných je spočítán aritmetický průměr s 95ti% intervalem spolehlivosti a p-hodnotou ANOVA metody srovnávající typy operačních zákroků. Pro statisticky významné rozdíly (na hladině významnosti 0,05) mezi typy operačních zákroků jsou uvedeny výsledky post-hoc Tukey testování: A, B, C označují jednotlivé skupiny, mezi kterými je statisticky významný rozdíl

Vliv ostatních faktorů (1): věk   Myoglobin Před operací 1 den po operaci 3 dny po operaci 7 dní po operaci Věk při operaci Korelace 0.099 0.185 0.275 0.118 p-hodnota 0.280 0.043 0.002 0.199   Kreatinkináza Před operací 1 den po operaci 3 dny po operaci 7 dní po operaci Věk při operaci Korelace -0.162 0.146 0.073 -0.027 p-hodnota 0.076 0.113 0.426 0.766   Interleukin 6 Před operací 1 den po operaci 3 dny po operaci 7 dní po operaci Věk při operaci Korelace 0.208 0.421 0.297 0.221 p-hodnota 0.022 0.000 0.001 0.015   C-reaktivní protein Před operací 1 den po operaci 3 dny po operaci 7 dní po operaci Věk při operaci Korelace 0.265 0.469 0.428 0.495 p-hodnota 0.003 0.000 Závěr: Věk pacienta nemá souvislost s mírou svalového poškození (event. pouze slabou). Středně významná je závislost mezi mírou operační zátěže a věkem.

Vliv ostatních faktorů (2): čas operace   Myoglobin Před operací 1 den po operaci 3 dny po operaci 7 dní po operaci Délka operace Korelace 0.141 0.074 0.152 0.131 p-hodnota 0.123 0.425 0.098   Kreatinkináza Před operací 1 den po operaci 3 dny po operaci 7 dní po operaci Délka operace Korelace 0.136 -0.074 0.017 0.168 p-hodnota 0.139 0.424 0.853 0.067   Interleukin 6 Před operací 1 den po operaci 3 dny po operaci 7 dní po operaci Délka operace Korelace -0.053 -0.035 -0.015 -0.138 p-hodnota 0.565 0.705 0.872 0.132   C-reaktivní protein Před operací 1 den po operaci 3 dny po operaci 7 dní po operaci Délka operace Korelace -0.128 -0.113 -0.045 -0.119 p-hodnota 0.163 0.221 0.626 0.195 Závěr: Doba trvání operace nekoreluje s mírou svalové léze nebo operační zátěže pacienta.

Charakteristika souboru (PLIF versus miniPLIF) Počet 20 Věk (±SD) 55 (±9,8) 48,1 (±7,1) Segmenty L3/4.…1x L4/5…11x L5/S1…4x 2-segmenty…4x (L3-5, L4-S1) L3/4….2x L4/5…12x L5/S1…2x Délka operace 145 min (±24,7) 161,29 min (22,7)

Techniky provádění PLIF/miniPLIF Tubulární retraktor uni/bill. perkutánní fixace Středočárová incize, skeletizace a retrakce paravertebrálních svalů

Myonekróza indukovaná operačním přístupem (PLIF/miniPLIF) CK Myo (p˃0,05)

* * * * Stresová odpověď na operační zátěž (PLIF/miniPLIF) IL 6 CRP

Závěr (1) Sledovaná laboratorní kritéria favorizují mikrochirurgické metody. MED technika vyvolává nejnižší myonekrózu. Markery svalového poškození však nedosahují statisticky významného rozdílu. Celková stresová operační zátěž koresponduje významně s rozsahem přístupu. Subanalýza vlivu věkového faktoru ukazuje na profit u starších pacientů. V případě miniinvazivních PLIF je analýza v případě CK méně jasná, hladiny myoglobinu svědčí pro protektivní efekt metody. Stresová odezva je u miniPLIF statisticky nižší.

Závěr (2) I nevelké monosegmentální poškození paravertebrálního svalstva se sebou nese možné ovlivnění segmentální stability v operovaném i dalších segmentech bederní páteře. U větších dorsálních spondylochirurgických výkonů přistupuje k přímému svalového poškození tlakem retraktorů také poškození inervace mm.multifidi operačním přístupem. Atrofické degenerativní změny zde mají komplexnější charakter a větší rozsah.

Děkuji za pozornost Výroční kongres neurochirurgické společnosti 2012 17-19 října 2012 Špindlerův Mlýn