Prevence a léčba komplikací spojených s ozářením karcinomu prostaty prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Klinika radiační onkologie LF MU Masarykův onkologický ústav

Léčba lokalizovaného Ca prostaty Radikální prostatektomie Zevní radioterapie (v délce 7-8 týdnů) (+/- hormonální terapie) - konformní (3D CRT) - IMRT, IGRT - stereotaktická radioterapie, rotační, protonová Brachyradioterapie - permanentní (palladium, jod) – jednorázová apl. - intersticiální (kombinace se zevní radioterapií) v délce 5-6 týdnů; 2x aplikace v celk. anestézii

Léčba diseminovaného Ca prostaty Paliativní zevní radioterapie (+/- hormonální terapie; ambulantně) - metastázy do skeletu (1 - 10 dávek) Hormonální terapie Radiofarmakum i.v. (samarium aj.) - bolesti při mnohočetných mts. do skeletu Chemoterapie

Vedlejší reakce radioterapie akutní chronické (late effect) velmi pozdní (very late effect)

Akutní reakce (1) během vlastní radioterapie a 1 měsíc po ukončení ozařování ustupují do 3 měsíců reverzibilní, ustupující

Akutní reakce (2) lokální - kožní - GIT - urogenitální - kardiopulmonální - jiné (smyslové aj.)

celkové - postradiační syndrom (choroba z ozáření) - hematologické Akutní reakce (3) celkové - postradiační syndrom (choroba z ozáření) - hematologické

Chronické reakce (1) vznikají 3 – 18 měsíců po ukončení radioterapie jsou ireverzibilní, trvalé limitující faktor pro aplikaci záření jiný histologický a patologický původ než u akutních reakcí

Chronické reakce (2) kožní a cévní gastrointestinální urogenitální smyslové kardiopulmonální muskuloskeletální

Ošetřování (1) akutní reakce - vzdušnění - promazávání - vitaminy - tekutiny - dietní opatření

Ošetřování (2) chronické reakce (prevence) - promazávání a zákaz slunění ozářené pokožky (min. rok po ozáření) - zákaz saunování a tepelných koupelí (min. 6-12 měs. po ozáření) - vitaminy (E), selen - vasodilatancia (Agapurin ret.) - tekutiny a dietní opatření

Velmi pozdní změny duplicitní nádory (leukémie, sarkomy, nádory konečníku, nádory št. žlázy aj.) chronické vředy kůže osteoporóza až osteoradionekróza poruchy vývoje vznik 10 – 20 let po léčbě genetické změny

Prevence akutních i chronických vedlejších účinků radioterapie přístrojová kvalita radioterapie moderní plánovací a ozařovací přístroje diagnostický komplement erudovaný personál (lékaři, fyzici, asistenti) koncentrace do center

Hodnocení akutních změn po ozáření podle RTOG Tkáň, orgán Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Dolní GIT včetně pánve Nárůst četnosti či změna kvality činnosti střeva nevyžadující medikaci / rektální dyskomfort Průjem vyžadující parasympatolytika / slizniční sekrece nevyžadující užití vložky / rektální či břišní bolest vyžadující analgetika Průjem vyžadující parenterální podporu / těžký hlenovitý průjem či krvavá sekrece Akutní či subakutní obstrukce, fistula či perforace; krvácení z GIT vyžadující transfuzi; Močopohlavní systém Dvojnásobná frekvence mikce či nykturie / dysurie, nucení na moč nevyžadující terapii Močení méně často než 1x za hodinu; dysurie, urgetní nucení, spasmus močového měchýře vyžadující lokální anestetika Močení častější než 1x za hodinu / dysurie, bolest v pánvi či spasmus močového měchýře vyžadující narkotika Hematurie vyžadující transfuse / akutní obstrukce močového měchýře, ulcerace či nekróza

Hodnocení chronických změn po ozáření podle RTOG/EORTC Tkáň, orgán Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Tenké a tlusté střevo Lehký průjem; mírné křeče stolice 5x denně; lehký rektální výtok či krvácení Střední průjem či kolika; stolice > 5x denně; nadměrná tvorba hlenu či intermitentní krvácení Obstrukce či krvácení vyžadující chirurgický zákrok Nekróza / perforace fistula Močový měchýř Lehká atrofie epitelu; drobné telangiektazie (mikroskopická hematurie) Středně časté močení; generalizované telangiektazie; intermitentní makroskopická hematurie Velmi časté močení a dysurie; těžké generalizované telangiektazie (častá hematurie snížená kapacita měchýře (<150 ml) Nekróza / kontrahovaný měchýř (kapacita <100 ml), těžká hemoragická cystitida

Riziko akutních vedlejších reakcí Zevní radioterapie: 3D CRT vs. IMRT IMRT (134 pac., 2002-2007, 78 Gy, 68 měs.) GIT st. 2 a více: 16 % GU st. 2 a více: 33% 3D CRT (229 pac., 1997-2003, 70 Gy, 23 měs.) GIT st. 2 a více: 31 % GU st. 2 a více: 31% (Odrážka K., Klinika onkologie a radioterapie, Hr. Králové, 2008)

Riziko chronických vedlejších reakcí (1) Zevní radioterapie: 3D CRT vs. IMRT IMRT (134 pac., 2002-2007, 78 Gy, 68 měs.) GIT st. 2 a více: 9 % GU st. 2 a více: 12% 3D CRT (229 pac., 1997-2003, 70 Gy, 23 měs.) GIT st. 2 a více: 16 % GU st. 2 a více: 28 % (Odrážka K., Klinika onkologie a radioterapie, Hr. Králové, 2008)

Riziko chronických vedlejších reakcí (2) Zevní radioterapie: 3D CRT vs. IMRT IMRT (134 pac., 2002-2007, 78 Gy, 68 měs.) celkově: 9 % 3D CRT (229 pac., 1997-2003, 70 Gy, 23 měs.) celkově: 12 % (Odrážka K., Klinika onkologie a radioterapie, Hr. Králové, 2008)

Přehled akutních vedlejších reakcí u pacientů v MOÚ ozařovaných pro CaP

Přehled chronických vedlejších reakcí u pacientů v MOÚ ozařovaných pro CaP

Historický vývoj radioterapie prostaty Ortovoltážní radioterapie Kobaltoterapie Lineární urychlovače Konformní radioterapie (3D-CRT) IMRT, IGRT Brachyradioterapie Stereotaktická radioterapie (SRT), rotační Cyklotron (neutrony, protony)

Lineární urychlovač

Vícelamelový kolimátor a fixace DKK

Kontrola polohy ozařované prostaty zlatými intraprostatickými markery

IGRT (image guided radiotherapy)

Permanentní brachyterapie

Protonová radioterapie

Určení ozařovaných objemů cílové objemy prostata, semenné váčky, event. malá pánev kritické orgány močový měchýř, rektum, stěna orgánů tlusté střevo, tenké střevo (bulbus penis, aa. pudendae)

Cílový objem a kritické orgány MR přesnější, objem je o 20 - 30 % menší, lépe diferencuje apex prostaty, semenné váčky, stěnu rekta, moč. m. MR + CT spojení obrazu umožní zvýšit dávku v oblasti tu infiltrace (boost)

Plánování cílových objemů – bezp. lem

3D rekonstrukce IMRT techniky – 5 polí

Metaanalýza udržení erekce po léčbě Pravděpodobnost udržení erekce (Robinson, 2002) po perm. brachyradioterapii 76 % po BRT + ERT 60 % po zevní radioterapii (ERT) 55 % po RAPE (nervy šetřící) 34 % po standardní RAPE 25 % po kryoterapii 13 %

Závěr Radioterapie je má srovnatelné léčebné výsledky jako radikální prostatektomie. Je metodou volby také u lokálních recidiv po radikální prostatektomii a metastáz do skeletu. Chronické – ireverzibilní vedlejší účinky záření se objevují až 1–5 let po ukončení léčby zářením.