POPÁLENINY PRO POSÁDKY RZP Oldřich Škorňák ZZS Zlínského kraje – oblast Vsetín VI. sněm KZ ZZS ČR – Hrubá Voda 24.-25.3.2011

HISTORIE … popáleniny patří mezi nejstarší úrazy neandrtálec používal k terapii určitých rostlin starořečtí lékaři připravovali obvazy z plátna potřeného vepřovým sádlem a borovou pryskyřicí lékaři římského impéria – první zmínka o chirurgickém řešení popáleninových kontraktur ze středověku je nejvýznamnější poznatek o přednostech ledové vody v péči o popálené I. a II. světová válka vedly ke studiu a objasnění podstaty tzv. popáleninového šoku r. 1953 – založení prvního popáleninového centra v Československu (a v celé Evropě)

Charakteristika popáleninového traumatu poškození kůže a hlouběji uložených tkání a struktur vyvolané termickými vlivy (hraniční teplota je přibližně 56°C) vedle místního poškození dochází i k celkové odezvě organismu a orgánových systémů (popáleninový šok a popáleninová nemoc) Častost výskytu: děti do 4 let - nejrizikovější věková skupina, převládají popáleniny opařením 15 – 45 let - druhá nejčastější skupina, převládají úrazy průmyslové a dopravní 45 – 65 let - výskyt popálenin mírně klesá nad 65 let - počet opět stoupá (více u žen), poruchy hybnosti, závratě a pády

Charakteristika popáleninového traumatu PŘÍČINY: horké tekutiny – voda, potraviny, slitiny, asfalt,… horká pára a plyny horká pevná tělesa – žehlička, ohniště, požár elektrický proud a elektrický výboj - blesk hořlavé chemikálie – napalm, fosfor,… mechanické tření – lano, pohybující se pás,… slunce, RTG, atomové záření

Charakteristika popáleninového traumatu ČLENĚNÍ POPÁLENINOVÝCH OBĚTÍ: 75% - oběti vlastní činnosti (nejčastěji děti a staří lidé) 15% - nevinný divák či účastník požáru 5% - oběť své nemoci (epilepsie, CMP, psych. nemoc) 4% - úmyslné týrání (homicida, terorismus) 1% - záchranáři, zejména hasiči

Prognóza oběti popálenin Závažnost popáleninového traumatu ovlivňují faktory, které určují nejen způsob poskytování PP, ale poskytují také klíč k prvotnímu třídění a určení transportu ! Jsou to: Mechanismus úrazu Rozsah postižení (v %) Hloubka postižení Věk pacienta (kritický pod 2 roky a nad 65 let) Lokalizace postižení Anamnéza

Klasifikace popálenin Podle stupně závažnosti: I. stupeň = ERYTÉM (zarudnutí) IIa. stupeň = PUCHÝŘE IIb. stupeň = PŘÍŠKVAR III. stupeň = NEKROZA Podle hloubky: Popáleniny POVRCHNÍ – odpovídají I. až IIa. stupni Popáleniny HLUBOKÉ – odpovídají IIb. až III. stupni

Klasifikace popálenin Podle rozsahu: „PRAVIDLO DEVÍTI“ podle Wallaceho, menší popáleniny hodnotíme obrysem celé dlaně s prsty postiženého, což přibližně odpovídá 1% jeho tělesného povrchu. Dospělý Dítě Novorozenec HLAVA 9 % 15 - 19 % 21 % TRUP 36 % 32 % HKK 2 x 9 % 2 x 9,5 % DKK 2 x 18 % 2 x 15 - 17 % 2 x 14 % GENITÁLIE 1 %

„PRAVIDLO DEVÍTI“ podle Wallaceho

Časné komplikace Intoxikace oxidem uhelnatým Inhalační trauma (termické s postižením HCD a chemicko-toxické s postižením DCD) Cirkulární hluboké postižení krku nebo končetin Časný popáleninový šok Časná ranná infekce

Časný popáleninový šok Příčiny: - bolest, prudké zvýšení hladiny katecholaminů (až 10x), přesuny tělesných tekutin do popálených oblastí, hypoxie a zaplavení organismu toxiny. Charakteristika: - rozsáhlé generalizované edémy - hypovolemie - hypoxie - těžká metabolická acidóza - hypermetabolismus

Riziko vzniku Děti do 2 let nad 5 % Děti 2-10 let více než 10% Děti 10-15 let více než 15% Dospělí více než 20%

Postup záchranářů RZP posádek

TECHNICKÁ PRVNÍ POMOC 1. SEBEOCHRANA ZÁCHRANÁŘŮ: Vlastní bezpečí, pokyny hasičů, klid, rozvaha V případě úniku z hořícího objektu: - pohybujeme se v místech, kde je kouř nejřidší - děláme po sobě jakékoliv značky (ztráta orientace) - při úniku z plamenů použít mokrou pokrývku a pohyb „po čtyřech“ - v případě sestupu či úniku po schodech nutno lézt „pozpátku a po čtyřech“ - nebuďme sami 

TECHNICKÁ PRVNÍ POMOC 2. TECHNICKÁ POMOC ZASAŽENÝM vyprostit z dosahu zdroje tepla, kouře a plynů hořící oděv - obětem zabráníme v útěku, povalit na zem a hasit vodou, pokrývkou (ne tkaniny z umělých vláken), oběť neválet po zemi, ohořelý oděv opatrně odstranit ulpívající horké hmoty (PVC, asfalt, napalm) - ihned chladit vodou při opaření - nasáklý oděv co nejrychleji chladit a sundat odstraníme všechny snímatelné předměty a ozdoby z těla (prsteny, náušnice, hodinky, pierecing, náramky…) přiškvařené části oděvu neodstraňovat, ale obstříhat nůžkami

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC HLAVNÍ CÍLE - PRIORITY: Zamezit (přerušit) působení tepla Zmírnění bolesti – analgosedace Tekutinová resuscitace Ošetření zasažených ploch Aseptický přístup – zabránit infekci Prevence popáleninového šoku Zabránit hypotermii Cílený transport

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC Rychlá orientace na místě Zhodnocení stavu Vyloučení dalších poranění (krvácení, sdružená poranění, polytrauma – výbuch, požáry budov,…) Vyloučení inhalačního traumatu (popáleniny hrudníku, krku, obličeje, spálené vlasy, černé nosní dírky, uzavřené prostory) - chrapot? dráždivý kašel? dušnost? expektorace tmavého sputa? expirační stridor (DDC) vs. inspirační stridor (HCD) ? Avízo KZOS + přivolání posil? (LZS, další posádky, konzultace s lékařem, koordinace, popál. centrum)

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 1. POSTUP Z VITÁLNÍ INDIKACE – PERICULUM IN MORA Zástava závažného krvácení (výbuch,…) - tlakový obvaz, nouzově turniket Airway + Breathing - 100% O2 maskou - inhalačně kortikoidy (Ecobec, Becloforte) - Ambu + podpůrná ventilace - příprava ev. časná ETI či jiné zajištění DC - kontraindikace SCHJ (zvýšení hladiny kalia!)

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 2. OŠETŘENÍ POPÁLENÝCH PLOCH používáme vždy sterilní rukavice (příp. ústní roušku) s popálenými plochami manipulovat co nejméně-infekce! intenzívní ošetřování popálených ploch nepatří do PNP! V rámci PP chladíme POUZE ZASAŽENÉ PLOCHY studenou vodou (8-12°C) - pouze obličej, krk, ruce, genitál a nohy do vymizení palčivé bolesti – CAVE: HYPOTERMIE (bradykardie či VF až asystolie, hlavně u dětí. Vazokonstrikce – zhoršení ischémie v tkáních) !!! heslo: „COOL THE BURNS, WARM THE PATIENT“ !!! Použití samochladících gelových roušek doporučeno pouze na obličej, krk, ev. akrální části končetin

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC Ostatní zasažené plochy sterilně kryjeme – popáleninové textilní roušky, můžeme zvlhčit sterilním fyziologickým roztokem, neobvazujeme (otoky!) Rozsáhlé popáleniny ošetříme zabalením postiženého do sterilního prostěradla Na nosítka – alufolie + sterilní prostěradlo Při poleptání — opakované opláchnutí proudem vody Při poleptání očí — opakovaný výplach Ophtalem, aplikace oční masti do spojivky (např. Ophtalmo- Septonex, Ophtalmo-Azulen), studený a lehce kompresívní obklad přes víčka

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 3. KVALITNÍ ŽILNÍ VSTUPY Dle rozsahu 1-2 široké žilní vstupy MIMO POPÁLENOU PLOCHU na končetinách, příp. v. jugularis ext. Pokud musíme zajistit vstupy v zasažených plochách – k fixaci volíme čtverec a sterilní obinadlo Alternativa – i. os. vstup (B.I.G. a EZ-IO) Centrální vstupy jsou kontraindikovány, zachovat pro specializovanou nemocniční péči

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 4. ANALGOSEDACE Ketamin (1% Narcamon, Calypsol 500 mg) - Vyvolává hlubokou somatickou analgezii, mírný hypnotický účinek, netlumí dýchání - Jediné z anestetik, které nemá celkově negativní dopad hemodynamiku (…stimulací sympatiku ↑TK,↑TF,↑SV) - Kontraindikace : CMP, nitrolební hypertenze, epilepsie, glaukom, hypertenze, srdeční insuficience, eklampsie, psychiatrická onemocnění, alkoholici CAVE: nechrání DC před možností ASPIRACE!!!

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC Dávkování: 0,5 mg/kg iv - analgetická dávka 1-2 mg/kg iv - anestetická dávka 2-5 mg/kg im - analgetická dávka 5-12 mg/kg im - anestetická dávka Cave: koncentrace různých přípravků (Calypsol 500 mg=10 ml lagena, 1% Narcamon=10 ml ampule) Další možnosti: Fentanyl, Sufenta, Morphin, Nalbuphin Midazolam (Dormicum), Diazepam (Apaurin) (alternativní podání-per rectum, nosní a bukální sliznice)

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 5. TEKUTINY – INFÚZNÍ TERAPIE (NaCl 0,9%, Ringer a Hartmann solutio) Čím větší je popálenina, tím rychleji je potřeba doplňovat tekutiny! Dospělí: 4 ml/kg/t.hm. x % popálené plochy Děti: 2 ml/kg/t.hm. x % popálené plochy + denní fyziologická potřeba podle věku a tělesné hmotnosti dítěte Je to dávka na 24 h, polovinu podáme v prvních 8 hodin, z tohoto množství odpovídající část během ošetření a transportu. Nejvýznamnějším parametrem je hodinová diuréza (dospělí min. 0,5 ml/kg/t.hm., děti min. 1,5 ml/kg/t.hm.)

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 6. DOPLŇUJÍCÍ MEDIKACE A VÝKONY Kortikosteroidy - indikace jen u popálen. traumatu DC (metylprednizolon v dávce 125 mg u dětí a 500 mg u dospělých iv) Syntophyllin - bronchospasmus (popálení HCD) Permanentní močový katétr (delší transport-DIURÉZA!) Nasogastrická sonda (delší transport) Uvolňující „cik-cak“ nářezy před transportem - při cirkulární koagulační nekróze na krku s kompresí jugulárních vén (od úhlu mandibuly k medioklavikulární čáře) ŘÁDNÝ MONITORING, DOKUMENTACE

ZDRAVOTNICKÁ PRVNÍ POMOC 7. TRANSPORT Konzultace a transport do příslušného Popáleninového centra VŽDY všechny závažné popáleniny (do 2 let – 5 a více %, 3-10 let – 10 a více %, 10-15 let – 15 a více %, dospělí – 20 a více % Lokalita – obličej, ruce, nohy, genitál, perineum, hýždě Inhalační trauma Elektrotrauma Radiační popáleniny Kombinace s jiným úrazem či traumatem Jinak nejbližší chirurgie – stabilizace a příprava dalšího transportu Transport pacienta by měl být ukončen do 6 hod od úrazu Využití LZS

SPECIFIKA ZÁCHRANÁŘŮ RZP RZP vs. RLP (indikace, rozhodování, kompetence) Profesionální přístup a chování, spolupráce s KZOS Kvalitní informace – mechanismus vzniku, anamnéza, ALERGIE! Medikace – konzultace s lékařem (nahrávaná relace) Ošetření – kompetence (?) Aseptický přístup Bezpečný a cílený transport + včasné avízo Řádný monitoring + záznam k archivaci, dokumentace Hračky  Spolupráce, novinky, postupy – doporučení, vzdělávání

Adresář pracovišť specializovaných na léčbu popálenin • Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Klinika popáleninové medicíny • Fakultní nemocnice, Brno Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie • Fakultní nemocnice s poliklinikou, Ostrava Poruba Popáleninové centrum

KASUISTIKA … VÝZVA: pro RZP, dítě asi 2 roky, opařené vodou na břiše,…asi velikosti dlaně, volal otec…jen dotaz „kam jet?“ VÝJEZD: obtížný terén – horský hotel, sníh, mráz, ranní oblačnost, dojezd do 20 minut na místo zásahu NA MÍSTĚ: batole-holčička 20 měsíců, při příchodů v náručí matky, silně neklidná, rykokřik, pláč, strhané puchýře po těle. OA+FA+AA – zdravá, bez pravidelné medikace, alergie matka neguje, váha cca 18 kg MECHANISMUS ÚRAZU: popáleniny opařením, převrhla na sebe konev čerstvě připraveného čaje, matka sundala potřísněný oděv, chladila studenou sprchou, zabalila do deky

KASUISTIKA … POSTUP RZP: dítě oš. v náručí matky (otec, babička), trpělivost, cit pokus o zklidnění (midazolam nasálně, diazepam per rec) mírné zklidnění, stále křik, silný neklid, po konzultaci s lékařem RLP - aplikace Calypsol + Midazolam im - výrazné zklidnění, dítě pospává, lze ošetřit popálené plochy - vnitřní strany HKK 2x2% IIa. st., bříško 5% IIa. st. a holeň PDK 3% I. st. ošetření – sterilní rukavice, HKK - použití gelových samochladících roušek, bříško a PDK sterilní plošné krytí zvlhčené 0,9% roztokem NaCl

KASUISTIKA … iv vstup nelze – pro lokalitu popálenin, otylost vitální funkce – TK 80/45, P 152-140/min, Df 30- 25/min, SaO2 96-98%, GCS pedi 4+3+4 (4+2+4) TRANSPORT: sterilní prostěradlo + alufolie, deka, monitoring, LZS nelze, transport do spádové nemocnice – chirurg. odd. – avízo přes KOS, žádost o anesteziologa Na chir. odd. ošetření + obtížné zajištění iv vstupu na paži HK, tekutiny, sekundární transport do popáleninového centra RLP posádkou, dítě do 4 hodin v centru Stres + psych. vyčerpání vs. poděkování 

„COOL THE BURNS, WARM THE PATIENT“ děkuji za pozornost