Novinky a kontroverze karcinomu prostaty 2009 Dalibor Pacík

Prevence Časná diagnóza PDE5 inhibitory po RAPE Hormonální léčba

Prevence vitamin E a selen vitaminy finasterid

35500 mužů randomizováno k užívání selenu, vitaminu E 400 IU, jejich kombinaci nebo placebu Studie byla předčasně ukončena o 5 let, protože nebyl žádný signifikantní efekt, JAMA | 2008 14600 mužů lékařů bylo randomizováno k užívání vitaminu E 400 IU, vitaminu C 500 mg a placeba po dobu 10 let. Bez efektu

Co se tvrdí, že ukázal Prostate Cancer Preventio Trial Finasterid snižuje riziko vzniku karcinomu prostaty o 25% Zvýšení výskytu onemocnění vyššího grade je artefakt Měli bychom jeho medikaci nabídnout mužům starším 55 let z důvodu prevence Je to ale všechno pravda?

V klinické praxi je snížení výskytu karcinomu prostaty pouze 10% a nikoliv 25% Během 7 let podstoupilo biopsii z příčinného důvodu o 15% méně mužů na finasteridu. Proto není možno posuzovat absolutní počet Dg karcinomů, ale % pozitivních biopsií. Finasteride Placebo %Difference # biopsied 1639 1934 - 15% # cancers 435 571 - 25% % + bx 26.5% 29.5% - 10%

Finasterid nemá primární efekt na prevenci KP – pouze vede k omezení počtu biopsií!! Tento efekt přetrvává 7 let Počet Dg KP vysokého grade je asi dvojnásobný

Cumulative Incidence of Prostate Cancer Diagnosed in a Biopsy Performed for Cause or after an Interim Procedure Figure 1. Cumulative Incidence of Prostate Cancer Diagnosed in a Biopsy Performed for Cause or after an Interim Procedure. The number at risk is the number of surviving men still being followed who were free of prostate cancer, and the number of events includes all cases of prostate cancer detected on a biopsy performed for cause or after an interim procedure such as transurethral resection of the prostate. 38 64 9

Karcinom prostaty vysokého grade: fakt nebo artefakt? Není to způsobeno zmenšením prostaty? Ne - zmenšení prostaty nezpůsobuje snazší detekci KP vyššího grade! - u mužů, kteří podstoupili RAPE bylo % zvýšení GS 6 při biopsii na 7 a vyšší v preparátu stejné u mužů na placebu i finasteridu Lucia MS, et al Finasteride and high-grade prostate cancer in the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst. 2007;99:1375-83.

Karcinom prostaty vysokého grade: fakt nebo artefakt? Artefakt: Ne - zmenšení prostaty nezpůsobuje snazší detekci KP vyššího grade! Může finasterid zlepšit schopnost PSA detekovat KP vyššího grade? Možná Ale skutečností zůstává, že u mužů na finasteridu je s vyšší pravděpodobností diagnostikován KP vyššího grade Lucia MS, et al Finasteride and high-grade prostate cancer in the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst. 2007;99:1375-83.

J Clin Oncol and J Urol April 2009

„Prevence“ použití finasteridu je nebezpečná, protože nezabraňuje vzniku onemocnění, ale dává muži falešný pocit jistoty, že ano a tím může vést k opoždění diagnózy do doby, kdy muž má již agresivní onemocnění, které již nemusí být vyléčitelné

Časná diagnóza Jak? Zachraňuje životy? Kdy ji ukončit?

15% mužů s PSA<4 ng/ml mělo karcinom prostaty. 15% mužů s KP mělo vyšší Gleason skore (>6 )

Tři přístupy zvyšující specificitu PSA Nastavit základní hodnotu ve věku 40, kdy muž nemá BPH. Jestli je PSA > 0,6 ng/ml má 4násobně vyšší riziko vzniku KP během života a potřebuje pečlivější sledování.

Baltimore Longitudinal Study of Aging Carter, et al < 0.6 > 0.6 PSA age 40-49

Tři přístupy zvyšující specificitu PSA Velocita PSA – roční změna v ng/ml/rok PSA mezi 1-4 ng/ml – každý konzistentní roční nárůst PSA, dokonce i 0,2 – 0,4 ng/ml, je podezřelý a spojený s vyšší mortalitou na karcinom prostaty PSA > 4 ng/ml: biopsie indikována jestli nárůst je > 0,75 ng/ml/rok

zemřeli na KP žijící s KP bez KP Carter, HB JNCI 2006; 98: 1521-7

< 0.35 ng/ml/yr > 0.35 ng/ml/yr Procento mužů s PSAV< nebo> 0,35 ng/ml/rok, kteří zemřeli na KP 25 let později < 0.35 ng/ml/yr > 0.35 ng/ml/yr Carter, HB JNCI 2006; 98: 1521-7

Tři přístupy zvyšující specificitu PSA Volné PSA

Pravděpodobnost přítomnosti karcinomu prostaty PSA 4-10 ng/ml

Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer A Randomized Trial Comparing Radical Prostatectomy with Watchful Waiting in Early Prostate Cancer Lars Holmberg, et al N Engl J Med 347::781 2002 Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer Anna Bill-Axelson, et al N Engl J Med 352: 1977, 2005

Radikální prostatektomie snižuje úmrtnost na KP a zlepšuje celkové přežití Scandinavian Prostate Group (Švédsko, Finsko, Island) randomizovaná studie watchful waiting (WW) vs. radikální prostatektomie (RP) 695 T2 (75%) a T1 ø věk 65; medián f/u 6 let Doba sledování 10 let po randomizaci NEJM 352: 1977 , 2005

V průběhu 10 let, u pacientů po chirurgické léčbě bylo zaznamenáno signifikantní snížení progrese do mts stadia (40%) a úmrtnost na všechny příčiny (16%) Ale, pouze u mužů pod 65 let v době randomizace byl pozorován signifikantní benefit ve přežití specifickém pro nádor (CSS) 10 let: WW: 19% úmrtnost na KP Operace: 8.5% úmrtnost na KP

ERSPC PSA screening každé 4 roky s užitím cutpoint 3.0 ng/ml snižuje mortalitu na KP o 20%. Pokud byla analýza opakovaná včetně mužů, kteří skutečně podstoupili screening PSA snížení bylo 27%!

PLCO DRV 4 roky, PSA; screening 6 let, s užitím cut point 4,0 ng/ml . Malý počet úmrtí na KP v obou větvích, bez efektu na mortalitu KP při sledování 7 let.

ERSPC 82% podstoupilo PSA screening; 86% podstoupilo biopsii 162,000 mužů, 7 zemí 71% ↑ incidence; 41% ↓ stadia 20-27% ↓ mortality podobné poklesu mortality ↓ 30% při mamografii 33% ↓ mortality na KP v USA po zavedení PSA

PLCO méně screeningu vs více screeningu – screening 85% větev scr. 52% kontrol 44% „před screening“ ≥ 1 měření PSA před vstupem do studie→ mnoho mužů se život ohrožujícím onem. vyloučeno PSA cutpoint ≥ 4 ng/ml neaktuální, PSAV neužívána, screening ukončen po 6 letech Pouze 30% mužů se ↑ PSA podstoupilo biopsii ↑ incidence pouze 17% bez ↓ stadia

PLCO Mortalita po 7 letech postrádá smysl – screening není indikován u mužů s životní exspektací ≤ 10 let muž, který zemře do 7 let od Dg má již v době Dg nevyléčitelné onemocnění a nemůže mít benefit ze screeningu za 7 let nedošlo ↓ mortality ani ve studii ERSPC

ERSPC

J Urol April 2009

Materiál a metodika BLSA soubor 849 mužů: Primární cíle: muži, u kterých se vyvinul agresivní KP (úmrtí na KP, PSA>=20, GS>=8) muži, u kterých se vyvinul agresivní KP (úmrtí na KP, PSA>=20, GS>=8) muži, u kterých se vyvinul agresivní KP (úmrtí na KP, PSA>=20, GS>=8) Materiál a metodika BLSA soubor 849 mužů: – Karcinom prostaty 122 – Bez KP 727 Primární cíle: muži, kteří zemřeli na KP muži, u kterých se vyvinul agresivní KP (úmrtí na KP, PSA>=20, GS>=8)

BLSA Men Age ≥ 75 years Risk of Diagnosis of High Risk Disease Risk Of Prostate Cancer Death * * *Žádný ze 154 mužů s PSA <3 ng/ml ve věku 75 let nezemřel na KP a pouze u jednoho se vyvinulo onemocnění s vysokým rizikem na které nezemřel (jeho PSA ve věku 75 let bylo 2,9 ng/ml)

BLSA Men Age ≥ 75 years Risk of Diagnosis of High Risk Disease Risk Of Prostate Cancer Death Závěr: Je velmi nepravděpodobné, že muž ve věku 75-80 let s PSA<3ng/ml zemře na KP nebo se u něj vyvine agresivní onemocnění během zbytku jeho života. Testování PSA může být u těchto mužů bezpečně ukončeno.

Návrat sexuálních funkcí po radikální prostatektomii Od roku 2003 – každodenní aplikace sildenafilu vede k lepší restituci sexuální funkce Avšak: Je to nákladné Spojené s nežádoucími účinky. Je to nezbytné?

Nedostatky studie Malý počet – 76 mužů Placebo pacienti nikdy neužívali sildenafil Studie neodpovídá na důležitou otázku, zda-li každodenní terapie je lepší než léčba na požádání Odpověď je nyní k dispozici

Studie 628 mužů, kteří v 87 mezinárodních centrech podstoupili RAPE s oboustranným šetřením n-c svazků

IIEF > 21

Závěry IIEF>21 bylo signifikantně vyšší u mužů, kteří brali Vardenafil na požádání ve srovnání s placebem nebo každodenním užíváním. U placebo pacientů, kterým byl 10 měsíců po operaci aplikován vardenafil na požádání, nebyl signifikantní rozdíl v IIEF>21 nebo sexuálním uspokojení. Ukazuje se, že časná aplikace PDE5 inhibitorů není nezbytná ke zlepšení sexuálních funkcí rok po operaci.

Hormonální léčba Studie ukázaly, že hormonální léčba u pokročilého karcinomu prostaty je efektivní, otázkou zůstává její načasování. Metaanalýzy ukázaly, že časné nasazení hormon. léčby zlepšuje přežití specifické pro KP (artefakt), ale nezlepšuje celkové přežití.

ale k žádnému zlepšení celkového přežívání. U metastatického nebo progredujícího KP okamžité oproti opožděnému nasazení ADT vede k mírnému snížení (17%) mortality na KP a mírnému nárůstu (15%) mortality nespecifické pro KP ale k žádnému zlepšení celkového přežívání.

Cancer-specific Survival

Overall Survival

Jestliže časná hormonální léčba vede k 17% snížení mortality na KP, stojí její nasazení za to, když nedojde k žádnému zlepšení celkové mortality? Zlepšení přežívání specifického pro KP je artefakt – protože hormonální terapie zvyšuje úmrtí na jiné příčiny a muži nežijí tak dlouho, aby zemřeli na karcinom!!!

Protokol opožděného zahájení hormonální terapie Kostní scan – každých 6-12 měsíců Každých 6 měsíců – anamnéza bolesti v kostech, fyzikální vyšetření (lokální recidiva), PSA a kreatinin (zachycení tiché ureterální obstrukce) Zahájit hormonální léčbu - + kostní scan, ureterální nebo uretrální obstrukce, rychlý PSADT

Závěry V rámci prevence KP nezískáme nic (vitamin E, C, multivitaminy, selen, některé mohou být dokonce škodlivé). Finasterid nedělá prevenci KP! Brání pouze tomu, aby to muž zjistil včas, pokud není příliš pozdě na vyléčení

Závěry Zlepšit specificitu PSA<4ng/ml: – zahájit testování od 40 let – sledovat PSAV>0,35 ng/ml/rok – volné PSA Dnes víme s jistotou, že screening KP zachraňuje lidské životy. U mužů >75 let s PSA<3ng/ml patrně sledování PSA nepřináší benefit (66% mužů této věkové skupiny).

Závěry Každodenní léčba PDE5 inhibitory po operaci nepřináší benefit pro restituci sexuálních funkcí Časné nasazení hormonální léčby nezlepšuje celkové přežívání

Urology Week Europe 14 – 15 September 2009

Proč Týden urologie? Zaměřit pozornost laické veřejnosti a ostatních medicínských disciplín na problematiku urologie

Týden urologie 2009 􀂄Onemocnění prostaty 􀂄Erektilní dysfunkce 􀂄Organizován 14. a 15. září 2009 ve všech evropských zemích 􀂄Profesní urologické, sesterské a pacientské organizace

Co nabízí EAU? 􀂄 2 postery 􀂄 2 informační brožury 􀂄 2 ‘Myths and Facts about’ brožury 􀂄 Webová stránka: www.urologyweek.org 􀂄 Informace pro pacienty (filmy, články, atd.) 􀂄 Odkazy na webové stránky národních organizací a program Týdne urologie

Logo

Europa UOMO CZ Registrovaná jako občanské sdružení od července 2008 Předseda: prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. Místopředseda: prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. Revizor: Josef Riesner Členové výboru: MUDr. Vítězslav Vít MUDr. Ivan Kolombo Jiří Šesták

www.europauomo.cz

Děkuji za Vaši pozornost