Interaktivní kazuistický seminář č. 1 Námět: V. Danzig, II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Anamnéza 78 letý muž, důchodce, bývalý strojní Ing. RA: spíše vyšší věk v rodině, úmrtí i na KV onemocnění, ale nikdo předčasně (ab)usus: 15 let nekouří, předtím 10-15 denně, bez nadměrného příjmu alkoholu OA: opak. herniotomie, benigní hypertrofie prostaty, 6 let diabetes mellitus „na dietě“ Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Anamnéza otázky V jakém riziku kardiovaskulárního onemocnění je tento 78letý exkuřák? Co považujeme za předčasnou manifestaci kardiovaskulárního onemocnění? Jak je to s vlivem kouření na kardiovaskulární aparát a zhoubné nádory zejména dýchacího ústrojí, jaký je rozdíl? Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Anamnéza odpovědi V jakém riziku kardiovaskulárního onemocnění je tento 78letý exkuřák? Obecně vysoké, věk, pohlaví, exkuřák. Co považujeme za předčasnou manifestaci kardiovaskulárního onemocnění? Většinou 55 muži, 65 ženy Jak je to s vlivem kouření na kardiovaskulární aparát a zhoubné nádory zejména dýchacího ústrojí, jaký je rozdíl? Každá cigareta může způsobit vaskulární katastrofu (endotel), u nádorů jasná vazba na množství vykouřených (200 000) Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Nynější onemocnění 3 roky postupná progrese námahové dušnosti a bolestí za středním a dolním sternem postupné horšení 2 týdny, i klidové bolesti jedenkrát při chůzi během záchvatu ztratil vědomí, probudil se na zemi do nemocnice přijat pro celou noc trvající retrosternální bolest, dušnost, proseděl celou noc, měl k tomu (poprvé) i bušení srdce, bušilo nepravidelně a velmi rychle Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Nynější onemocnění - otázky jak se klinicky definuje dušnost? co bývá jejím podkladem při onemocnění srdce? co může být její příčinou kromě kardiopatie? jak se jmenuje bolest způsobená ischémií myokardu, čím je pravděpodobně podmíněna? jak se nazývá náhlá krátkodobá ztráta vědomí? jaká je nejčastější příčina ischémie myokardu v naší populaci?; jaká je však i její diferenciální diagnostika? jak česky nazýváme palpitace a čeho jsou většinou projevem?; pro co svědčí, pokud nemocný udává, že palpitace jsou nepravidelné? Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Nynější onemocnění - otázky jak se klinicky definuje dušnost? co bývá jejím podkladem při onemocnění srdce? co může být její příčinou kromě kardiopatie? Subjektivní pocit, neobejktivizovatelný; onemocnění plic a průdušek, anémie… jak se jmenuje bolest způsobená ischémií myokardu, čím je pravděpodobně podmíněna? Angina pectoris = stenokardie; drážděním periferních nervových zakončení pro bolest C7-Th 4, pravděpodobně nahromaděním laktátu, adenosinu, serotoninu jak se nazývá náhlá krátkodobá ztráta vědomí? Synkopa. jaká je nejčastější příčina ischémie myokardu v naší populaci?; jaká je však i její diferenciální diagnostika? Ischemická choroba srdeční podmíněná aterosklerosou věnčitých tepen; hypertrofie komory při art. hypertenzi, hypertrofické KMP, aortální stenose jak česky nazýváme palpitace a čeho jsou většinou projevem?; pro co svědčí, pokud nemocný udává, že palpitace jsou nepravidelné? Bušení srdce; typicky pro fibrilaci síní. Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Vyšetření Jaká vyšetření byste navrhli k vyloučení či potvrzení uvedených diagnóz? ICHS hypertrofie LK a hypertrofické KMP AS – jaký by byl poslechový nález Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Základní pomocná vyšetření EKG: - známky akutního IM s elevacemi ST úseku? - rytmus ? Kardiální markery – nesvědčily pro myokardiální nekrózu RTG S+P: plicní venostáza (edém) - čím je způsobena? Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Příjmové EKG 25 mm/s Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Příjmové EKG Nejsou čerstvé isch změny Nepravidelná frekvence 10 s, 13 komplexů Nejsou čerstvé isch změny Nepravidelná frekvence chybí P vlna Interaktivní kazuistický seminář č. 1

EKG – otázky Frekvence Osa srdeční Rytmus Jaký je závěr, jde o normální nebo patologické EKG? Interaktivní kazuistický seminář č. 1

EKG – otázky Frekvence – cca 130/min, nepravidelná Osa srdeční – semihorizontální (0°, nulová výchylka v aVF, pozitivní aVL a I) Rytmus – fibrilace síní Jaký je závěr, jde o normální nebo patologické EKG? Patologické Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Fibrilace síní – definice Fibrilace síní (FiS, FS) je nepravidelná dezorganizovaná aktivita síní, kdy se na křivce EKG namísto vln P objevují rychlé oscilace označované jako vlny "f". Komorová odpověď je obvykle nepravidelná. Interaktivní kazuistický seminář č. 1 14

Základní pomocná vyšetření - otázky kolika svodové EKG používáme a jak se jednotlivé svody jmenují (rozdělují); co je kontinuální EKG monitorace a kolik svodů k ní obvykle vyžadujeme? vyjmenujte některé kardiální markery s jejich charakteristikami a významem jaké jsou příznaky fibrilace síní a jakým rizikům je její nositel vystaven? Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Základní pomocná vyšetření - otázky kolika svodové EKG používáme a jak se jednotlivé svody jmenují (rozdělují); co je kontinuální EKG monitorace a kolik svodů k ní obvykle vyžadujeme? 12, 6 končetinových (= standardních, Einthovenovy svody), 6 hrudních; EKG dle Holtera, většinou na 24 hodin, 5 elektrod, 2-3 kanály, slouží zejména k posouzení arytmií vyjmenujte některé kardiální markery s jejich charakteristikami a významem Diagnostika akutních koronárních syndromů (myokardiální nekrosy): CK a její myokardiální frakce, myoglobin, troponiny; srdeční selhání: natriuretické peptidy jaké jsou příznaky fibrilace síní a jakým rizikům je její nositel vystaven? Symptomy v podobě palpitací, zhoršená výkonnost až srdeční selhání, systémové embolizace Interaktivní kazuistický seminář č. 1

ECHO – morfologie uprostřed příčný řez aortou s kalcifikacemi TS chlopeň aortální chlopeň PS kalcifikace Interaktivní kazuistický seminář č. 1 LS Krátká osa, LK u baze

ECHO – morfologie uprostřed příčný řez aortou s kalcifikacemi Na předchozím obrázku nejsou vidět dobře tři cípy aortální chlopně (má připomínat logo Mercedesu) Jsou patrny kalcifikace Normální nález Interaktivní kazuistický seminář č. 1 http://www.criticalecho.com/content/tutorial-3-setting-and-acquiring-images

ECHO – kontinuální Doppler (A) – měření rychlosti toku krve v ose Max. rychlost proudění Rychlost proudění (m/s) střední rychlost proudění Max. a střední gradient turbulentní proudění Ao chlopní Interaktivní kazuistický seminář č. 1 SYSTOLA

ECHO – kontinuální Doppler ilustrativní obrázek – normální obrázek (B) Rychlost proudění (cm/s) Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Hodnocení ECHO Doppler Obr. A má vyšší rychlosti proudění (4,5 m/s vs. 1,44 m/s u B, který je nález normální) Turbulentní proudění u stenózy zvyšuje rychlost, ta se měří – z ní se potom vypočítávají gradienty Normální gradient u B je 8 mm Hg, zatímco u patologického nálezu A dosahuje vícenásobku Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Další pomocná vyšetření echokardiografické vyšetření, ECHO: - kalcifikovaná aortální chlopeň s omezenou pohyblivostí cípů, „dopplerovsky těsná stenóza“ s gradienty 65/34 mm Hg, plocha ústí 0,4 cm2/m2 - dilatace ascendentní aorty EF (ejekční frakce) LK 0,45 – 0,49 (= 45-49%) selektivní koronarografie: normální nález na věnčitých tepnách Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Katetrizační křivka – aortální stenóza Interaktivní kazuistický seminář č. 1 JAKÝ NÁLEZ JE TYPICKÝ PRO AS ?

blízký tlak komora-aorta v systole (rozdíl do 8 mm Hg) LK stejný tlak komora-síň v diastole LS Interaktivní kazuistický seminář č. 1 SYSTOLA DIASTOLA

Katetrizační křivka – aortální stenóza GRADIENT MEZI AO A LK Interaktivní kazuistický seminář č. 1

LK obvykle výrazně hypertrofuje Aortální stenóza v důsledku stenózy výrazně stoupá tlak v LK (LV) a převyšuje tlak v aortě (Ao) vzniká výrazný tlakový gradient (normálně se oba na vrcholu systoly takřka rovnají, gradient je malý) LK obvykle výrazně hypertrofuje Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Další pomocná vyšetření - otázky Vysvětlete pojem gradient (specificky pro aortální chlopeň resp. aortální stenózu) Jak se dá gradient změřit, jaké je vzájemné postavení obou metod, musíme je provádět vždy obě, co nám ztěžuje invazívní stanovení gradientu? Proč dáváme přednost výpočtu plochy ústí před pouhým změřením gradientu, jak vysvětlit případy (v praxi časté), kdy je přítomna výrazná redukce plochy ústí a gradient je přitom zvýšen jen mírně? Co „ejekční frakce levé komory (EF LK, LVEF)“, definujte slovně, uveďte jednotky v jakých se měří a normální hodnoty? Jaká je normální plocha ústí aortální chlopně? Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Další pomocná vyšetření - otázky Vysvětlete pojem gradient (specificky pro aortální chlopeň resp. aortální stenózu) Tlakový rozdíl mezi LK a asc.aortou Jak se dá gradient změřit, jaké je vzájemné postavení obou metod, musíme je provádět vždy obě, co nám ztěžuje invazívní stanovení gradientu? (echokardiograficky výpočtem, invazívně při katetrizaci, většinou se spoléháme na ECHO, katetrizace obtížné pro častou nemožnost retrográdního průniku přes zůžené ústí) Proč dáváme přednost výpočtu plochy ústí před pouhým změřením gradientu, jak vysvětlit případy (v praxi časté), kdy je přítomna výrazná redukce plochy ústí a gradient je přitom zvýšen jen mírně? Komora s výrazně sníženou funkcí není schopna vytvořit vysoký gradient v dutině LK Co „ejekční frakce levé komory (EF LK, LVEF)“, definujte slovně, uveďte jednotky v jakých se měří a normální hodnoty? Podíl krve, která se vypudí jedním stahem z levé komory z množství, které je přítomno na konci diastoly v komoře – to je 100% a měří se tedy v procentech nebo absolutních číslech, norma 55-80% = 0,55-0,80, názory na dolní hranici se liší Jaká je normální plocha ústí aortální chlopně? Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Aortální ústí Norm. plocha ao ústí 3-4 cm2 Lehká nad 1,2 cm2 ( > 0,8 cm2/m2) Střední 0,75 – 1,2 cm2 (0,5 – 0,8 cm2/m2) Těžká pod 0,75 cm2 (< 0,5 cm2/m2) Gradient: ovlivněno funkcí LK, faktická závislost na průtoku Kritická = symptomatická Z prezentace II. interny

Léčba Léčba akutního stavu: kompenzace – léčba srdečního selhání včetně kontroly frekvence komorové odpovědi při fibrilaci síní Léčba definitivní: náhrada aortální chlopně bioprotézou*, plastika ascendentní aorty *) nevyžaduje na rozdíl od mechanických náhrad warfarinizaci, obv. délka užití je kratší Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Léčba - otázky Jak mohla fibrilace síní souviset s přítomností základní srdeční choroby (aortální stenózy)? Proč jsme v první fázi volili v léčbě fibrilace síní, která nemocného zjevně hemodynamicky kompromitovala, zpomalení frekvence odpovědi komor? Je plastika ascendentní aorty standardní součásti operace aortální chlopně? Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Léčba - otázky Jak mohla fibrilace síní souviset s přítomností základní srdeční choroby (aortální stenózy)? Retrográdní propagací zvýšeného tlaku v LK do LS. Proč jsme v první fázi volili v léčbě fibrilace síní, která nemocného zjevně hemodynamicky kompromitovala, zpomalení frekvence odpovědi komor? Protože fibrilace komprominuje zejména je-li odpoveď (frekvence) komory vysoká Je plastika ascendentní aorty standardní součásti operace aortální chlopně? Není, ale náš nemocný měl aortu dilatovánu a ošetření aorty již chirurgický výkon zásadně neprodlužuje. Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Závěr I Aortální stenóza: častá a stále častější (se vzrůstajícím průměrným věkem populace) získaná chlopenní vada Iniciálně model tlakového přetížení levé komory, zvýšení afterloadu, zvýšený tlak se propaguje i zpětně (dilatace síně, zvýšená náplň malého oběhu) Typickým kompenzačním mechanizmem je hypertrofie levé komory, postupně selhává a dochází k dilataci komory a zhoršení její systolické funkce Interaktivní kazuistický seminář č. 1

Závěr II Příznaky a jejich patofyziologické vysvětlení (otázky): dušnost zpětná propagace zvýšeného nitrokomorového tlaku stenokardie snížený průtok koronárními cévami, zejména při tachykardii synkopa při námaze nemožnost zvýšit minutový výdej při redukci plochy ústí nízká tlaková amplituda pomalý nárůst systolického tlaku v aortě Léčba: náhrada aortální chlopně kardiochirurgem (umělá chlopeň či bioprotéza); TAVI u vybraných nemocných pro chirurga rizikových (Transcatheter Aortic Valve Implantation) Interaktivní kazuistický seminář č. 1